管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團(tuán)第一頁，共94頁。（一）管理式醫(yī)療的概念管理式醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供和所需費(fèi)用的供給結(jié)合在一起的保險(xiǎn)系統(tǒng)。目的在于控制醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)的利用度，提高服務(wù)質(zhì)量;服務(wù)對象為加入該組織的成員，通過與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成協(xié)議，向其成員提供醫(yī)療服務(wù)，改善服務(wù)質(zhì)量及效率，強(qiáng)調(diào)保健，以優(yōu)惠機(jī)制鼓勵(lì)成員使用協(xié)議提供者所提供的醫(yī)療服務(wù)。第二頁，共94頁。管理保健管理保健組織ManagedCareOrganization將醫(yī)療服務(wù)的提供和收費(fèi)相結(jié)合；醫(yī)療服務(wù)的提供者收取保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)linksprovisionandpaymentforservice;premiumchargedandfinancialrisksharedwithproviders按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)Fee-for-service(FFS)服務(wù)提供者根據(jù)所提供的每一項(xiàng)服務(wù)向患者收取費(fèi)用Amethodofpaymentunderwhichtheprovidersispaidforeachprocedureorservicethatisprovidedtothepatient3第三頁，共94頁。治療方案指南處方用藥清單收費(fèi)清單PriorAuthorization效果評估增加起付線增加共付率縮小保險(xiǎn)范圍PPOs增加患者信息保險(xiǎn)公司臨床決策服務(wù)提供者患者醫(yī)療博弈三角4第四頁，共94頁。管理保健發(fā)展的影響因素(1)對于控制由按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)導(dǎo)致的費(fèi)用上升，存在政府失靈Governmentfailurestostemrisingexpendituresthroughpiecemealapproaches認(rèn)識到服務(wù)提供者缺乏考慮成本的激勵(lì)Recognizedproviderincentivestoutilizeserviceswithoutcostconsiderations醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不斷上升Risinghealthinsurancepremiums5第五頁，共94頁。管理保健發(fā)展的影響因素(2)醫(yī)療保健的成本問題影響國際競爭Healthcarecostsaffectingglobalcompetitiveness其他成本驅(qū)動(dòng)因素：艾滋病的流行，貧困，醫(yī)療服務(wù)的濫用Othercostdrivers:AIDSepidemic,poverty,substanceabuse缺乏測量成本與質(zhì)量之間關(guān)系的手段Absenceofcosttoqualityrelationship6第六頁，共94頁。管理保健的基本原理將醫(yī)療服務(wù)的提供和支付相結(jié)合

Linkshealthservicesprovisiontopayment基于人群而不是個(gè)人的償付機(jī)制

Population,notindividualbasedreimbursement預(yù)付費(fèi)，服務(wù)提供者和保險(xiǎn)方共同分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)Pre-payment,financialrisksharingbetweenprovider,insurer扭轉(zhuǎn)醫(yī)生在處方?jīng)Q策方面的激勵(lì)Reversesproviderincentivesforutilization7第七頁，共94頁。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)市場美國的商業(yè)健康保險(xiǎn)在二戰(zhàn)后期發(fā)展迅速1940：1200萬人1956：7660萬人1970：15880萬人1980：18700萬人2007年有20200萬人，67.5%的美國人擁有商業(yè)保險(xiǎn)，其中17740萬人，59.5%是由雇主提供的；另有8300萬人被政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋2007年有4700萬人沒有被保險(xiǎn)覆蓋8第八頁，共94頁。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)市場70年代，醫(yī)療保險(xiǎn)主要是通過保險(xiǎn)公司和BlueCross和BlueShield（“Blues”）美國的“藍(lán)十字與藍(lán)盾”并不是一家單獨(dú)的公司，而是很多公司聯(lián)合組成的一個(gè)非營利健康報(bào)信協(xié)會組織?！八{(lán)十字”起源于1929年的達(dá)拉斯，由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起，承保范圍主要為住院醫(yī)療服務(wù)；“藍(lán)盾”發(fā)源于1939年的加利福尼亞，由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門診服務(wù)。兩者于1982年合并。1994年后，為了適應(yīng)資本市場融資的需要，Blues開始轉(zhuǎn)為營利性2003年Blues在33個(gè)州控制一半的個(gè)人保險(xiǎn)市場，在29個(gè)州控制1/3以上的團(tuán)體險(xiǎn)市場9第九頁，共94頁。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)市場70年代后，保險(xiǎn)主體更加多元化，出現(xiàn)了大型公司自保（self-insurance）；HMOs，PPOs，POS等思考：大型公司自己舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)的原因？對保險(xiǎn)市場有什么影響？（creamskimming）10第十頁，共94頁。美國醫(yī)療保險(xiǎn)市場的特征大量人口無保險(xiǎn)4810萬人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)（MEPS,2004）1.4億工作人口中，2650萬人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)（2003）技術(shù)變化與醫(yī)療費(fèi)用高漲對醫(yī)療總費(fèi)用上升不敏感，溫水煮蛤蟆參保者總希望用最好的，競爭使得醫(yī)療技術(shù)朝更貴的方向進(jìn)步11第十一頁，共94頁。管理保健的發(fā)展（概述）1973年的HMOAct是一個(gè)標(biāo)志1980年代，HMOs得到了長足發(fā)展，機(jī)構(gòu)數(shù)大大增加1990-2000年間，雖然機(jī)構(gòu)數(shù)有所減少，但參保人數(shù)增長了一倍多（33million81million）2000年以后，HMOs的參保人數(shù)有所減少，但PPOs的參保人數(shù)增加2006年61%的在職參保者為PPOs覆蓋，20%為HMOs覆蓋12第十二頁，共94頁。1973年的HMO法案提供貸款和捐贈以設(shè)計(jì)和實(shí)施保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供組織結(jié)合的方案Loansandgrantsforplanning,implementingcombinedinsurance,healthcaredeliveryorganizations委托提供廣泛的服務(wù)，包括急診和防保Mandatedcomprehensiveservicesforacute,preventivecare要求擁有大于25個(gè)員工的雇主提供參加HMO的選擇，如果有HMO可以選擇Employersof≥25mandatedtoofferHMOoption,ifavailable13第十三頁，共94頁。HMO模式自己雇傭職員：醫(yī)生是HMO的雇員，在HMO的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)Staff:MDemployeesprovideprimarycareinHMO-ownedfacilities.獨(dú)立開業(yè)：醫(yī)生以預(yù)付費(fèi)方式、按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)和合約的基礎(chǔ)上為HMO的成員提供服務(wù)IndependentPracticeAssn.:MDsserveHMOmembersonpre-paid,fee-for-service,contractedbasis.混合模式：開業(yè)醫(yī)生形成集體的網(wǎng)絡(luò)，直接和HMOs簽訂合約Hybrids:grouppracticenetwork,directcontractedbyHMOs14第十四頁，共94頁。管理保健的支付方式PaymentMethods鼓勵(lì)提供考慮成本的、有效益和有效果的服務(wù)Encouragecost-conscious,effective,efficientcare按人頭付費(fèi)：按每人每月收費(fèi)，事前收費(fèi)，不管最終是否提供服務(wù)Capitation:per-member-per-monthfee,paidinadvancewhetherornotservicesdelivered扣留:扣留常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)百分比，如果醫(yī)生實(shí)際的服務(wù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，再支付扣留部分Withholds:retainspercentageofcustomaryfee,refundedifMDsmeettarget15第十五頁，共94頁。健康維護(hù)組織（HMOs）的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)Advantages降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和強(qiáng)度reducethequantityandintensityofcare低成本服務(wù)替代高成本服務(wù)substitutelowercostcareforhighercostcare具有規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)haveeconomiesofscaleandscope使用成本控制手段usecost-controlmeasures提供成本有效的預(yù)防性服務(wù)usecost-effectivepreventivecare降低管理成本reduceadministrativecost降低價(jià)格歧視r(shí)educepricediscrimination16第十六頁，共94頁。健康維護(hù)組織（HMOs）的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)Disadvantages選擇權(quán)受到限制，需要轉(zhuǎn)醫(yī)證明limitedchoices,needareferralforspecialist服務(wù)提供不足under-providecare17第十七頁，共94頁。0PmMM0CFFS和HMOs的比較按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)——完全價(jià)格歧視完全價(jià)格歧視：每一單位的價(jià)格是消費(fèi)者愿意支付的最高價(jià)格AB競爭市場D=MRMCP0成本利潤18第十八頁，共94頁。0PmMM1FFFS和HMOs的比較HMOs——壟斷競爭市場P1ABDemandE壟斷競爭市場MRMCP0成本利潤19第十九頁，共94頁。0PmMMHMOFMFFSCFFS和HMOs的比較按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)——完全價(jià)格歧視HMOs——壟斷競爭P1AB競爭市場D=MRE壟斷競爭市場MRMCP0

20第二十頁，共94頁。規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)規(guī)模經(jīng)濟(jì)Economiesofscale通過提高產(chǎn)品和服務(wù)的數(shù)量降低平均成本Decreaseinaveragecostbyincreasingthequantityofgoodandserviceprovided范圍經(jīng)濟(jì)Economiesofscope通過提高產(chǎn)品和服務(wù)的種類降低平均成本Decreaseinaveragecostbyincreasingthenumberofdifferentgoodsandservicesprovided21第二十一頁，共94頁。消費(fèi)者剩余0PmM規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)的影響規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)導(dǎo)致邊際成本下降A(chǔ)B需求曲線MHMOFEHMOs的MRPHMOP2PcMcG競爭市場/FFS的供給曲線MC=SHMO的供給曲線MC’HMOs的利潤MFFSHPFFS22第二十二頁，共94頁。HMOs和FFS的比較拒絕Dumping拒絕為健康狀況差的人提供服務(wù)，因?yàn)檫@些人的醫(yī)療費(fèi)用將超過其保險(xiǎn)費(fèi)Refusetotreatless-healthypatientswhomightuseservicesinexcessoftheirpremiums撇脂Creaming吸引健康狀況好的人加入，因?yàn)樗麄兊尼t(yī)療費(fèi)用小于他們的保險(xiǎn)費(fèi)Seektoattractmore-healthypatientswhowilluseservicescostinglessthantheirpremiums吝嗇Skimping在給定期間和給定條件下總是提供低于最佳質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)Providelessthantheoptimalquantityofservicesforanygivenconditioninagiventimeperiod23第二十三頁，共94頁。對HMO和FFS的選擇V＝參加FFS獲得的價(jià)值E＝參加FFS增加的成本0價(jià)值成本（$）疾病的嚴(yán)重程度SFFSE2（FFS）V（FFS）HMOE（FFS）S’由于FFS的共付率上升，從FFS轉(zhuǎn)向HMO24第二十四頁，共94頁。醫(yī)療服務(wù)的成本CostofCare研究發(fā)現(xiàn)：住院病人費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重大于門診病人InpatientservicesaccountforahigherpercentageoftotalexpendituresthandooutpatientservicesHMO計(jì)劃很少使用費(fèi)用昂貴的服務(wù)，或者具有很多低成本的替代方法HMOplansusedfewerservicesthatareexpensiveand/orhavelesscostlyalternativesHMO可以比FFS提供更廣的覆蓋率HMOsprovidedmorecomprehensivecoveragethandidFFSplan

這些事實(shí)說明HMOs比FFS提供成本更低的服務(wù)ThesefactsimplythatHMOsprovidecareatlowercostthandoFFSplan25第二十五頁，共94頁。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量Qualityofcare質(zhì)量指的是Qualityrefersto結(jié)構(gòu)Structure醫(yī)療服務(wù)投入品及其組織的質(zhì)量和合理性Thequalityandappropriatenessoftheavailableinputsandtheirorganization過程Process服務(wù)遞送過程的質(zhì)量Thequalityofthedeliveryofcare結(jié)果Outcome測量醫(yī)療服務(wù)的最終質(zhì)量Measuresultimatequalityofcare對于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，很難說HMO的優(yōu)于FFS的ItishardtoconcludethatmanagedcareisbetterorworsethanFFSintermsofqualityofcare26第二十六頁，共94頁。管理保健的類型（beyondHMO）健康維護(hù)組織HealthMaintenanceOrganization(HMOs):醫(yī)療保險(xiǎn)的一種組織形式，保險(xiǎn)者和醫(yī)療服務(wù)提供者的功能結(jié)合在一起。首選提供者組織

PreferredProviderOrganizations(PPOs):激勵(lì)患者選擇接受一個(gè)有限的名單中的醫(yī)生和醫(yī)院提供的服務(wù)。沒有守門人。

Patientsaregivenfinancialincentivetoreceivecarefromalimitedpanelofphysiciansandhospitals.NogatekeeperPointofService(POS):HMOs和PPOs

的混合

AhybridofHMOsandPPOs

27第二十七頁，共94頁。雇主保險(xiǎn)計(jì)劃Employer-basedHealthInsurance90％參加私人保險(xiǎn)者(1.75億)獲得雇主提供的保險(xiǎn)90%ofprivatelyinsured(175million)receiveemployercoverage95％具有雇主所提供保險(xiǎn)的雇員參加管理保健95%ofemployer-coveredworkersenrolledinmanagedcare上世紀(jì)90年代管理保健的發(fā)展是減緩醫(yī)療成本上升的主要原因Managedcareenrollmentthroughout1990s:amajorcontributortoslowingcostgrowth28第二十八頁，共94頁。參加管理保健的人數(shù)（1988-2000）29第二十九頁，共94頁。參加不同類型管理保健的雇員的人數(shù),1988-200230第三十頁，共94頁。管理保健的發(fā)展動(dòng)向EmergingDevelopments參加管理保健的消費(fèi)者要求更多權(quán)利Managedcareconsumerbacklash向議會和地方立法機(jī)構(gòu)提交的反映消費(fèi)者所關(guān)注問題的提案超過10001000+billsintroducedtoCongressandStatelegislaturesaddressingconsumerconcerns總統(tǒng)委員會討論制定管理保健行業(yè)指導(dǎo)的需要Presidentialcommissiontoreviewneedformanagedcareindustryguidelines美國提出“患者權(quán)利議案”ProposedU.S.“PatientBillofRights”31第三十一頁，共94頁。保險(xiǎn)費(fèi)回升PremiumCostsRise-Again上世紀(jì)90年代：醫(yī)療成本上升速度最慢1990s:slowestrateofhealthcarecostgrowthinyears1998年，健康保險(xiǎn)費(fèi)用開始回升In1998,healthinsurancepremiumsbeganincreasingagain:保險(xiǎn)業(yè)的周期Underwritingcycle處方藥品Prescriptiondrugs投資者的壓力Investorpressures消費(fèi)者要求選擇權(quán)Consumerdemandsforchoices32第三十二頁，共94頁。老年人健康保險(xiǎn)的管理保健Medicare&ManagedCare16％的受益人參加管理保?。?50萬人16%beneficiariesenrolled:6.5millionindividuals老年人健保的管理保健＋選擇存在問題，參加者要求更多權(quán)利MedicaremanagedcareinMC+Choicefailingandresultinginwithdrawals補(bǔ)償不足Inadequatereimbursement管理復(fù)雜Administrativecomplexity33第三十三頁，共94頁。窮人救助計(jì)劃的管理保健

Medicaid&ManagedCare50％以上的受益人參加管理保健；所有的50個(gè)州都參加50+%ofallMedicaidpatientsenrolledinmanagedcareprograms;all50statesparticipate.免除部分服務(wù)：在管理保健合同中，醫(yī)院有權(quán)不提供某種或多種特定服務(wù)Carve-out:OneormoreservicesthatanMCOisnotobligatedtoprovideunderitsmanagedcarecontract.

34第三十四頁，共94頁。管理保健的未來

TheFuture成本增長的回升趨勢歸咎于：參保者爭取更多權(quán)利、處方藥、報(bào)銷范圍擴(kuò)大速度快于保險(xiǎn)費(fèi)的增加Trendsinslowercostgrowthreversingdueto:backlash,prescriptiondrugs,benefitsrisingfasterthanpremiums雇員支付的保險(xiǎn)費(fèi)的上升導(dǎo)致很多人沒有保險(xiǎn)Higherpremiumsharespassedtoemployeescontributetouninsured市場條件可能導(dǎo)致進(jìn)一步的合并Marketconditionswillspawnfurtherconsolidations

35第三十五頁，共94頁。政府運(yùn)作的HMOs

——VASystem“社會化醫(yī)療”（socializedmedicine）是美國人最忌恨的詞匯，常常被看成是共產(chǎn)主義的毒瘤。但恰恰是政治博弈保住了VA這個(gè)美國最大的公立醫(yī)療體系。在市場氣息最濃厚的美國醫(yī)療行業(yè)，卻恰恰是最社會主義的VA系統(tǒng)一枝獨(dú)秀，為美國人提供最好的醫(yī)療。在中國，我們通過社會資本來促進(jìn)公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和再造；在美國，卻是這樣一個(gè)公立醫(yī)療系統(tǒng)在創(chuàng)造“水準(zhǔn)原點(diǎn)”，扮演美國醫(yī)療質(zhì)量提升的先鋒。36第三十六頁，共94頁。黯淡的過去20世紀(jì)90年代中期，老兵醫(yī)院的名聲到了歷史的低點(diǎn)，很多保守派常常用他們作為抨擊任何“社會化醫(yī)療”傾向的反面教材。例如，右翼激進(jìn)主義者、作家，JarretB.Wollstein在抨擊1994年的克林頓醫(yī)改方案時(shí)說：“想知道克林頓醫(yī)改方案實(shí)施以后，你和你的孩子所生活的美國會變成什么樣，只需要隨便去看一家退伍軍人管理局下屬的醫(yī)院就可以了。你看到的將是到處都骯臟、什么都短缺、治療近乎野蠻的醫(yī)院。”37第三十七頁，共94頁。輝煌的今日VA已經(jīng)成為安全性和質(zhì)量指標(biāo)的行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者。醫(yī)療保健改進(jìn)研究所主任DonaldM.Berwick博士，全國醫(yī)療質(zhì)量泰斗，稱贊VA的信息技術(shù)“棒極了（spectacular）”。內(nèi)科學(xué)研究所認(rèn)為：VA的一體化醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括其應(yīng)用績效考評以提升質(zhì)量的框架，是全國最好的。38第三十八頁，共94頁。VA——大轉(zhuǎn)型KennethW.Kizer，1994年起任VA醫(yī)療系統(tǒng)主管醫(yī)療的副局長，VA醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)際上的CEO。Kizer是一名醫(yī)生，接受過急診醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的訓(xùn)練。雖然是外來者，他迅速開始對VA醫(yī)療系統(tǒng)的官僚體制問題下手。在他的手下，VA醫(yī)療系統(tǒng)迅速減員分權(quán)，高層管理實(shí)施按績效付費(fèi)制，另外他爭取到了解雇不夠資質(zhì)的醫(yī)生的權(quán)利。他和他的團(tuán)隊(duì)也同時(shí)開始將VA醫(yī)療系統(tǒng)從以急癥、住院醫(yī)療為主的系統(tǒng)向以初級保健和門診醫(yī)療為主的系統(tǒng)，以應(yīng)對隨著老兵人群老齡化帶來的慢性病發(fā)病率上升。39第三十九頁，共94頁。VA——成功的秘密Vista今天，醫(yī)生把醫(yī)囑輸入筆記本電腦，電腦系統(tǒng)立即核對其中是否有與病人病歷不相合之處。如果醫(yī)生開的藥物組合不當(dāng)，或者醫(yī)生忽視了病人之前對某種藥物有過敏反應(yīng)等，電腦就會發(fā)出警告。然后，醫(yī)院的藥劑師按處方配藥，電腦系統(tǒng)生成條形碼，貼在瓶子上或者是靜脈注射的袋子上，記錄下藥物名稱、病人、用藥時(shí)間、劑量、操作人員。這套軟件程序叫VistA，它在防止醫(yī)療差錯(cuò)中同樣扮演著關(guān)鍵的角色。40第四十頁，共94頁。VA——為什么能做到？假設(shè)某個(gè)私立管理保健計(jì)劃遵循VA醫(yī)療系統(tǒng)的榜樣，投資電腦程序以識別糖尿病人，并記錄他們是否得到了恰當(dāng)?shù)暮罄m(xù)治療。這個(gè)成本是需要馬上投下去的，但是收益卻要過20年才能看得到。與在VA醫(yī)療系統(tǒng)里不同，到那時(shí)，病人很可能已經(jīng)轉(zhuǎn)到另一個(gè)健保計(jì)劃了。正如某健保公司的首席財(cái)務(wù)官對Casalino說的：“我們憑什么花自己的錢來替競爭對手省錢？”41第四十一頁，共94頁。

VA——為什么能做到？假設(shè)有一個(gè)HMO決定投資改進(jìn)其糖尿病治療質(zhì)量。那么除了投入的回報(bào)可能跑到競爭對手那里，還有另外一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。如果傳出去這家HMO治糖尿病最好，那么會怎么樣？越來越多花費(fèi)巨大的糖尿病人就會加入這個(gè)HMO，保險(xiǎn)費(fèi)用被迫上升，而它的競爭對手卻有大量花費(fèi)低的、相對健康的病人。Casalino說，這就是為什么從來沒有一家HMO會做廣告說自己擅長治療某種疾病。相反，他們的廣告里常常只有健康的家庭。在醫(yī)療行業(yè)的許多領(lǐng)域里，沒有哪一種對質(zhì)量的投資是不被懲罰的。比如電子病歷系統(tǒng)就能夠使疾病管理更有效率，并減少醫(yī)療差錯(cuò)，很可能會直接導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失。42第四十二頁，共94頁。VA——基本經(jīng)驗(yàn)一是有很好的醫(yī)生隊(duì)伍二是有很好的領(lǐng)導(dǎo)力三是真正的公立醫(yī)療系統(tǒng)，（在VA的公立醫(yī)療體制中，保障與服務(wù)真正結(jié)合，而且是封閉的體系，醫(yī)療體系與患者是終身的關(guān)系，VA系統(tǒng)會真正關(guān)注病人的健康長壽。）四是巨大的網(wǎng)絡(luò)帶來的規(guī)模經(jīng)濟(jì)和對實(shí)現(xiàn)封閉性的保證。43第四十三頁，共94頁。討論：為什么說VA是HMOs，他與商業(yè)性的HMOs有什么不同？政府運(yùn)作的HMOs還有哪些范例？（NHS）44第四十四頁，共94頁。主要內(nèi)容一、管理式醫(yī)療的起源二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程三、管理式醫(yī)療的概念四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作方式五、管理式醫(yī)療的費(fèi)用控制技術(shù)

第四十五頁，共94頁。一、管理式醫(yī)療的起源萌芽期主要作用：解決低收入人群醫(yī)療服務(wù)問題時(shí)間地點(diǎn)事件1910年WashingtonWesternclinic解決林區(qū)工人的醫(yī)療問題，每月每人保費(fèi)0.5美元1929年OklahomaDr.MichaelShadid在農(nóng)民中集資新建醫(yī)院（每股50美元），集資者享受醫(yī)療費(fèi)打折。曾因此吃官司，二十年后勝訴。1930年Texas等BlueCross、BlueShield解決當(dāng)?shù)亟處煹淖≡横t(yī)療問題，以后擴(kuò)展到其他行業(yè)。第四十六頁，共94頁。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（1/4）初期主要作用：更多的人享受穩(wěn)定的醫(yī)療保障時(shí)間地點(diǎn)事件1930年－1940年各地Kaiser:水利工程、造船廠員工的醫(yī)療保障GroupHealthAssociation住房貸款人群的醫(yī)療保障HIP紐約市民早期的HMO多以醫(yī)療提供者為舉辦主體。后期出現(xiàn)了獨(dú)立的HMO，與醫(yī)療提供者是合同關(guān)系。第四十七頁，共94頁。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（2/4）成長期標(biāo)志：聯(lián)邦HMO法案的頒布時(shí)間：1970年－1985年主要作用：醫(yī)療費(fèi)用控制主要現(xiàn)象：HMO

ACT的要點(diǎn)大量HMO產(chǎn)生出現(xiàn)了ManagedCare的其他組織（PPO、POS等）甚至政府的醫(yī)療保障項(xiàng)目Medicare和Mediaid也采用ManagedCare商業(yè)化傾向加劇，放開了如下限制，社區(qū)費(fèi)率不與個(gè)人或團(tuán)體的健康狀況掛鉤，不得以健康原因拒保。成立新的HMO或擴(kuò)大規(guī)模可申請項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)或貸款聯(lián)邦審批合格的HMO不受州法的限制雙重選擇條款：大于25人企業(yè)的雇主除為雇員提供補(bǔ)償型醫(yī)療保障外，還需提供兩種HMO保障中的一種（95年廢止）。第四十八頁，共94頁。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（3/4）成熟期時(shí)間：1985年－主要作用：醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化經(jīng)營模式主要現(xiàn)象：

實(shí)施MC的組織大量涌現(xiàn)，覆蓋人群大增，1996年－1.1億2002—近2億注重對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制（NationalCommitteeforQualityAssurance－NCQA,1991）多種MC組織的重構(gòu)，融合，分界不清注重對醫(yī)療費(fèi)用的控制不少經(jīng)營MC的公司成了上市公司實(shí)施三大革新：醫(yī)師和醫(yī)療合作組織與HMO談判特種醫(yī)療項(xiàng)目合作網(wǎng)絡(luò)形成：如精神科、骨科、牙科計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)扮演至關(guān)重要的角色第四十九頁，共94頁。管理式醫(yī)療已經(jīng)成為美國健康險(xiǎn)的主要經(jīng)營模式

三種經(jīng)營模式的醫(yī)療保險(xiǎn)市場份額變化

1993199619992002

傳統(tǒng)模式HMOPPO+POS注：傳統(tǒng)模式醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式

HMO——健康維護(hù)組織，管理式醫(yī)療的早期形式

PPO+POS——醫(yī)療服務(wù)提供者優(yōu)先選擇組織和定點(diǎn)提供者服務(wù)組織，管理式醫(yī)療的后期形式第五十頁，共94頁。管理式醫(yī)療曾經(jīng)有效控制了健康險(xiǎn)保費(fèi)的增長保費(fèi)增長率消費(fèi)者物價(jià)指數(shù)

美國健康險(xiǎn)保費(fèi)增長率與物價(jià)上漲率的比較第五十一頁，共94頁。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程(4/4）未來發(fā)展

公共和私營系統(tǒng)的積極互動(dòng)如HMO承辦政府的醫(yī)療保障項(xiàng)目，政府提供法律和政策支持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性

如何評估、監(jiān)控如何保證和提高保障項(xiàng)目取舍的技術(shù)評估哪些項(xiàng)目應(yīng)納入保障哪些項(xiàng)目應(yīng)退出保障第五十二頁，共94頁。小結(jié)功能的變遷：醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療費(fèi)用控制提供穩(wěn)定醫(yī)療保障低收入人群醫(yī)療服務(wù)舉辦人的變遷：舉辦實(shí)體的多樣化獨(dú)立的機(jī)構(gòu)醫(yī)院和醫(yī)師團(tuán)體少數(shù)診所和醫(yī)生管理式醫(yī)療從發(fā)生到發(fā)展經(jīng)歷了巨大的變遷：第五十三頁，共94頁。三、管理式醫(yī)療的概念（1/2）傳統(tǒng)健康險(xiǎn)經(jīng)營模式中保險(xiǎn)人處于先天的弱勢地位提供者保險(xiǎn)人被保人服務(wù)合同保費(fèi)第三方付費(fèi)；被保人與提供者是利益共同體，而保險(xiǎn)人不是；醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導(dǎo)者。醫(yī)療費(fèi)第五十四頁，共94頁。三、管理式醫(yī)療的概念（2/2）HMO≠M(fèi)anagedCare≠M(fèi)anagedCare技術(shù)ManagedCare是一種醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式是一種集醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式關(guān)鍵－－保險(xiǎn)人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理，通過保險(xiǎn)人與提供者的協(xié)調(diào)，改變醫(yī)療服務(wù)的使用方式。四個(gè)要素：提供者選擇（有明確的標(biāo)準(zhǔn)）；將其組織起來為被保險(xiǎn)人提供服務(wù)；按規(guī)定保證服務(wù)質(zhì)量；有效的費(fèi)用管理。第五十五頁，共94頁。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（1/5）（一）HMO：是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)提供的混合體團(tuán)體模式：醫(yī)師團(tuán)體HMO參保人服務(wù)費(fèi)用協(xié)議合同保費(fèi)參保人向HMO繳保費(fèi)；HMO與醫(yī)師團(tuán)體或醫(yī)院簽約，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并將一定比例保費(fèi)撥給醫(yī)師團(tuán)體；參保人從簽約醫(yī)師處得到服務(wù)。有三種形式：第五十六頁，共94頁。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（2/5）雇員模式：HMO醫(yī)師工資參保人保費(fèi)服務(wù)醫(yī)師是HMO的雇員，從HMO領(lǐng)取工資；參保人向HMO交保費(fèi)；參保人從HMO的醫(yī)師處得到服務(wù)；省卻了理賠環(huán)節(jié)。第五十七頁，共94頁。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（3/5）網(wǎng)絡(luò)模式：參保人HMO參保人參保人醫(yī)師團(tuán)體醫(yī)師團(tuán)體醫(yī)師團(tuán)體服務(wù)保費(fèi)合同費(fèi)用協(xié)議協(xié)議費(fèi)用協(xié)議費(fèi)用保費(fèi)合同合同保費(fèi)服務(wù)服務(wù)原理與團(tuán)體模式一樣；HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽定協(xié)議，向不同參保人群提供醫(yī)療保障。第五十八頁，共94頁。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（4/5）（二）PPOs70年代末80年代初出現(xiàn)；發(fā)展迅速,到94年已有1687個(gè)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在參保人數(shù)量已超過HMO；舉辦人：保險(xiǎn)公司，大企業(yè)的自保組織或醫(yī)療服務(wù)提供者團(tuán)體；目的：以較低的費(fèi)用得到好的醫(yī)療服務(wù)；與HMO的主要區(qū)別：財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)仍在保險(xiǎn)人一方；病人可以到網(wǎng)絡(luò)外的提供者處治療，但自付費(fèi)用大。運(yùn)作模式：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)挑選提供者簽約以優(yōu)惠價(jià)格和規(guī)定質(zhì)量提供服務(wù)第五十九頁，共94頁。（三）EPOs（ExclusiveProviderOrganizations）是PPOs的極端形式；參保人到網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)生處看病，費(fèi)用全部自擔(dān)。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（5/5）（一）EPOs（四）POS（PointofServicePlans）是HMO和PPO的雜交體；參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級醫(yī)生為自己服務(wù)，并由其負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診；到自己的醫(yī)生處看病不必付費(fèi)，也不用理賠；找別的醫(yī)生看病需先付費(fèi)，然后找保險(xiǎn)人理賠，但自付比例高。第六十頁，共94頁。小結(jié)除這四種模式外，還有不少其他模式；各種運(yùn)作模式間相互借鑒，分界愈來愈模糊；醫(yī)療服務(wù)提供者與保險(xiǎn)人逐漸融合；ManagedCare逐漸從一個(gè)醫(yī)療提供系統(tǒng)演變成一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。第六十一頁，共94頁。

五、管理式醫(yī)療的費(fèi)用控制手段（1/6）（一）醫(yī)療費(fèi)支付方式：采取合適的支付方式，對于控制醫(yī)療服務(wù)過度提供至關(guān)重要按人頭包干（Capitation）:

含義：保險(xiǎn)人按參保人數(shù)量，將一定比例保費(fèi)預(yù)先支付給提供者，看病時(shí)不再收費(fèi)適用情況：初級保健醫(yī)生優(yōu)點(diǎn)：充分發(fā)揮提供者控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性缺點(diǎn)：醫(yī)生為節(jié)省費(fèi)用而造成醫(yī)療服務(wù)提供不足缺點(diǎn)克服辦法：病人來年有重新挑選醫(yī)生的權(quán)利，醫(yī)生為穩(wěn)定病人數(shù)量，必須注意服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度。

第六十二頁，共94頁。

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段（2/6）按項(xiàng)目收費(fèi)（FeeforService）：

含義：每項(xiàng)服務(wù)都有明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（但對參保人有折扣優(yōu)惠），參保人看病后，憑帳單找保險(xiǎn)人索賠，或由提供者與保險(xiǎn)人結(jié)帳。適用情況：?？漆t(yī)生優(yōu)點(diǎn)：明碼實(shí)價(jià)，參保人心理感受好缺點(diǎn)：費(fèi)用控制作用小第六十三頁，共94頁。

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段（3/6）按日給付（Perdiem）:

含義：參保人看病后，按合同約定的固定金額，根據(jù)住院天數(shù)或門診次數(shù)得到保險(xiǎn)人的賠付。超出部分由參保人自付。針對情況：住院、門診優(yōu)點(diǎn)：對參保人過度使用醫(yī)療費(fèi)用的約束較大，管理簡單。缺點(diǎn)：保障低；對提供者的約束不明顯。第六十四頁，共94頁。

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段（4/6）按病種給付（DiagnosisRelatedGroup）:

含義：將疾病根據(jù)其治療難度和花費(fèi)大小，分為若干組群，每個(gè)組群制定相應(yīng)的賠付金額。參保人一旦被明確疾病診斷，保險(xiǎn)人就向提供者支付相應(yīng)的費(fèi)用，而不管治療實(shí)際花費(fèi)多少。針對情況：醫(yī)院、?？漆t(yī)生優(yōu)點(diǎn)：賠付與疾病掛鉤，保障力度較合理。對提供者約束較大。缺點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)制定難度大，醫(yī)師會有意加重疾病診斷。第六十五頁，共94頁。

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段（5/6）（二）對Providers的管理合同折扣價(jià)根據(jù)表現(xiàn)決定是否續(xù)約費(fèi)用激勵(lì)機(jī)制（二）醫(yī)療管理機(jī)制共同確定治療方案長期和綜合病例的同期管理幫助提高醫(yī)生水平第六十六頁，共94頁。

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段（6/6）（四）信息系統(tǒng)服務(wù)提供大量醫(yī)學(xué)進(jìn)展信息，遠(yuǎn)程診斷電子信息交換：財(cái)務(wù)往來醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測電子檔案系統(tǒng)（五）初級保健醫(yī)生管理（六）轉(zhuǎn)診制度第六十七頁，共94頁。（二）管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理式醫(yī)療對醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇沒有限制鼓勵(lì)或要求使用經(jīng)過挑選的醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)提供者收費(fèi)方式事后按服務(wù)收費(fèi)按實(shí)現(xiàn)協(xié)商的數(shù)額支付風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者保險(xiǎn)公司管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者共同分擔(dān)費(fèi)用控制手段無對醫(yī)療服務(wù)提供者建立經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制第六十八頁，共94頁。二、管理式醫(yī)療的組織形式管理式醫(yī)療組織往往由保險(xiǎn)公司、政府或者其他發(fā)起人通過合同形式網(wǎng)絡(luò)各種醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成。主要有：健康維護(hù)組織、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織、專有醫(yī)療服務(wù)提供者組織、服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃等形式。第六十九頁，共94頁。(一)健康維護(hù)組織（HMO）HM0是在收取固定保費(fèi)的基礎(chǔ)上，向自愿加入者提供綜合醫(yī)療服務(wù)的組織。HM0通過雇傭醫(yī)生和經(jīng)營醫(yī)院或者與醫(yī)生和醫(yī)院訂立醫(yī)療服務(wù)合同來直接向加入者提供醫(yī)療服務(wù)。第七十頁，共94頁。(一)健康維護(hù)組織HMO可供選擇的醫(yī)療服務(wù)提供者通常僅限于HM0網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院，如果被保險(xiǎn)人到網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，HM0不支付費(fèi)用。HM0使用門診主治醫(yī)生來審查、決定并管理有關(guān)需接受專門治療或住院治療的建議。第七十一頁，共94頁。(一)健康維護(hù)組織HMO根據(jù)雇傭及償付醫(yī)療服務(wù)提供者的方式，職員模式、團(tuán)體模式、網(wǎng)絡(luò)模式、個(gè)人實(shí)踐協(xié)會和直接合同模式第七十二頁，共94頁。(二)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織PPOPP0是管理式醫(yī)療的第二代形式，發(fā)起人可以是醫(yī)生、醫(yī)院或者第三方管理人，但最多的還是保險(xiǎn)公司。與HM0不同，PP0允許計(jì)劃參加者使用該組織外的醫(yī)療服務(wù)提供者，但要支付更高的保費(fèi)、分?jǐn)偢弑壤尼t(yī)療費(fèi)用、負(fù)擔(dān)更高的免賠額費(fèi)用，又稱為開放的HMO第七十三頁，共94頁。(二)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織PPOPPO只和數(shù)量有限的符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)提供者訂立醫(yī)療服務(wù)合同，標(biāo)準(zhǔn)包括資信、服務(wù)范圍、成本效率等PP0往往限制加入網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)者數(shù)目，醫(yī)療服務(wù)提供者必須同意接受PP0的醫(yī)藥服務(wù)使用情況審核，同時(shí)按照協(xié)商好的折扣標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)以獲得償付。醫(yī)療服務(wù)提供者得到的好處：求醫(yī)病人數(shù)量增加、更為迅速的獲得補(bǔ)償、減少未受賬款和壞賬第七十四頁，共94頁。(三)排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織EPOEP0類似于PP0，但是EP0對加入的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更為嚴(yán)格。而且EP0和HMO一樣，只允許計(jì)劃參加者使用其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者，否則承擔(dān)全部費(fèi)用。EP0的醫(yī)療服務(wù)提供者以打折后的價(jià)格按服務(wù)收費(fèi)，同意遵守醫(yī)藥服務(wù)使用審核程序，把病人推薦到本網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的?？漆t(yī)生或醫(yī)院接受專門治療或住院。第七十五頁，共94頁。(四)服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃POSPOS結(jié)合了HM0與PP0的優(yōu)點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際服務(wù)收費(fèi)。參加者可以選擇規(guī)定的管理式醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但后者需分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。第七十六頁，共94頁。管理式醫(yī)療的特點(diǎn)1.基于成本——效益原則選擇簽約醫(yī)院或醫(yī)生，組建自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)2.通過服務(wù)利用審核機(jī)制和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控程序，主動(dòng)參與臨床治療管理，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率3.保險(xiǎn)人不是間接對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償性的按服務(wù)付費(fèi)，而是采取預(yù)先付費(fèi)或者折扣后付費(fèi);

第七十七頁，共94頁。4.通過經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)參?？蛻艉侠磉x擇就診，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者控制成本5.通過健康教育、預(yù)防保健等措施，提高參保人的健康狀況，防范和降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而控制醫(yī)療費(fèi)用管理式醫(yī)療的特點(diǎn)第七十八頁，共94頁。美國凱撒健康計(jì)劃和醫(yī)療集團(tuán)

（KaiserPermanente）

起源１９３７年為水利工地，后來造船工廠和鋼鐵公司提供的職業(yè)醫(yī)療健康服務(wù)，通過按人頭預(yù)收費(fèi)提供全面醫(yī)療和健康服務(wù)和管理。強(qiáng)調(diào)健康和安全。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)/健康管理模式：強(qiáng)調(diào)預(yù)防和健康維護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。現(xiàn)在美國最大的健康維護(hù)組織(HMO)，為十七州的八百萬成員提供優(yōu)質(zhì)健康和疾病管理服務(wù)。第七十九頁，共94頁。１９７３年聯(lián)邦健康維護(hù)組織法為了控制政府ＭＥＤＩＣＡＲＥ的開支而設(shè)計(jì)的?！邦A(yù)付”改為“健康維護(hù)”。政府提供創(chuàng)建基金和貸款，為州限制松綁，２５個(gè)員工以上的雇主要允許員工選看病后報(bào)銷的保險(xiǎn)還是預(yù)付的保險(xiǎn)。健康維護(hù)組織（ＨＭＯ）大量出現(xiàn)第八十頁，共94頁。ＨＭＯ五種模式１９８８年以后，傳統(tǒng)先看病后報(bào)銷和管理式醫(yī)療服務(wù)（預(yù)付保險(xiǎn)計(jì)劃）已經(jīng)沒有太大區(qū)別。有ＨＭＯ，ＰＰＯ，ＥＰＯ等類型。員工模式：醫(yī)生是ＨＭＯ的雇員醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式：ＨＭＯ和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽合同（２種）網(wǎng)絡(luò)模式：ＨＭＯ和幾個(gè)團(tuán)隊(duì)簽合同醫(yī)學(xué)協(xié)會模式：ＨＭＯ和醫(yī)學(xué)協(xié)會簽合同直接合同模式：和醫(yī)生直接簽合同第八十一頁，共94頁。

為的是控制服務(wù)濫用和醫(yī)療開支控制手段包括：服務(wù)使用管理為醫(yī)生提供各種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制早期發(fā)現(xiàn)病人病人和病人家屬教育自我保健推廣大健康模式（ＷＥＬＬＮＥＳＳ）醫(yī)療失誤和報(bào)假帳健康保險(xiǎn)采用管理式醫(yī)療服務(wù)第八十二頁，共94頁。中危險(xiǎn)狀態(tài)低危險(xiǎn)狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。└呶ｋU(xiǎn)狀態(tài)（早期病理改變）健康管理怎么控制開支指導(dǎo)培養(yǎng)健康習(xí)慣評價(jià)危險(xiǎn)程度保持低危險(xiǎn)狀態(tài)指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣評價(jià)危險(xiǎn)程度減少危險(xiǎn)指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣早期發(fā)現(xiàn)病變早期干預(yù)評價(jià)危險(xiǎn)程度，減少危險(xiǎn)指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣根據(jù)地不同疾病要求協(xié)調(diào)疾病的治療控制開支手段第八十三頁，共94頁。中危險(xiǎn)狀態(tài)低危險(xiǎn)狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。└呶ｋU(xiǎn)狀態(tài)（早期病理改變）健康管理的基本策略健康管理需求指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣根據(jù)地不同疾病要求協(xié)調(diào)疾病的治療減少對健康的損害指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣早期發(fā)現(xiàn)病變早期干預(yù)評價(jià)危險(xiǎn)程度，減少危險(xiǎn)指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣評價(jià)危險(xiǎn)程度減少危險(xiǎn)指導(dǎo)培養(yǎng)健康習(xí)慣評價(jià)危險(xiǎn)程度保持低危險(xiǎn)狀態(tài)基本策略生活方式管理疾病管理殘疾管理災(zāi)難性病傷管理生活方式管理需求管理第八十四頁，共94頁。健康管理策略分類生活方式管理需求管理疾病管理災(zāi)難性病傷管理殘疾管理綜合人群健康管理第八十五頁，共94頁。種類工作場所作用醫(yī)生辦公室醫(yī)院診所提供健康服務(wù)配合治療臨床照料護(hù)士辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程患者家指導(dǎo)和建議在醫(yī)生辦公室、醫(yī)院和診所提供健康服務(wù)服務(wù)上門健康服務(wù)服務(wù)社會工作者辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程患者家指導(dǎo)和建議配合社會和個(gè)人需求上門服務(wù)安排醫(yī)療服務(wù)顧問（包括心理學(xué)家和精神病治療師）辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程雇主所在地咨詢行為治療健康教育人員辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程雇主所在地指導(dǎo)和建議配合行為改變建