社會(huì)醫(yī)?；鸸芾磙k法一、總則（一）目的為加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)?；鸸芾?，保障醫(yī)?；鸢踩?、有效運(yùn)行，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)社會(huì)醫(yī)?；鸬幕I集、使用、管理和監(jiān)督等活動(dòng)。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范基金管理行為。2.?？顚Ｓ迷瓌t：醫(yī)?；鹬荒苡糜谝?guī)定的醫(yī)療保障支出，不得挪作他用。3.收支平衡原則：合理籌集和使用基金，確保基金收支平衡，可持續(xù)發(fā)展。4.公開(kāi)透明原則：基金管理信息公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。二、基金籌集（一）參保范圍本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民等，均應(yīng)按照規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.職工醫(yī)保：用人單位按照職工工資總額的一定比例繳納，職工個(gè)人按照本人工資的一定比例繳納。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：根據(jù)不同年齡段和繳費(fèi)檔次確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（三）繳費(fèi)方式1.用人單位：通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上申報(bào)等方式按月繳納。2.城鄉(xiāng)居民：可通過(guò)銀行代扣、社區(qū)代收等方式按年繳納。（四）基金收入管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)足額征收基金，確?；鹗杖爰皶r(shí)、準(zhǔn)確入賬。2.基金收入應(yīng)按照規(guī)定的科目和賬戶進(jìn)行核算，不得截留、坐支、挪用。三、基金使用（一）支付范圍1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：包括門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診費(fèi)用等。2.醫(yī)療救助：對(duì)符合條件的困難群眾給予醫(yī)療救助。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用：按照規(guī)定的報(bào)銷比例和限額進(jìn)行支付。2.醫(yī)保目錄范圍外費(fèi)用：由參保人員個(gè)人承擔(dān)或通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。（三）支付方式1.直接結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.零星報(bào)銷：參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或因特殊原因未能直接結(jié)算的費(fèi)用，可按規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷。（四）基金使用管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定審核醫(yī)療費(fèi)用，確?；鸷侠硎褂?。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。四、基金管理（一）賬戶管理1.醫(yī)保基金應(yīng)設(shè)立財(cái)政專戶、收入戶和支出戶，實(shí)行收支兩條線管理。2.財(cái)政專戶應(yīng)足額存儲(chǔ)基金，確?；鸢踩?。收入戶應(yīng)及時(shí)將基金繳入財(cái)政專戶，支出戶應(yīng)按照規(guī)定支付基金。（二）財(cái)務(wù)管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，編制財(cái)務(wù)報(bào)表。2.基金財(cái)務(wù)應(yīng)定期進(jìn)行審計(jì)，確保財(cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（三）基金監(jiān)督1.建立健全基金監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，接受社會(huì)公眾對(duì)基金違法違規(guī)行為的舉報(bào)。五、基金監(jiān)督（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督。2.定期開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)和自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題。（二）外部監(jiān)督1.財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門應(yīng)按照各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督檢查。2.社會(huì)中介機(jī)構(gòu)可受委托對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)和評(píng)估。（三）信息公開(kāi)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公開(kāi)基金收支、使用等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。2.公開(kāi)內(nèi)容應(yīng)包括基金收支明細(xì)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算情況等。六、法律責(zé)任（一）對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處罰1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列行為之一的，由相關(guān)部門責(zé)令改正，追回騙取的基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：截留、擠占、挪用醫(yī)保基金的；未按規(guī)定審核醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致基金不合理支出的；其他違反基金管理規(guī)定的行為。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在基金管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列行為之一的，由相關(guān)部門責(zé)令改正，追回騙取的基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；鸬模环纸庾≡?、掛床住院等違規(guī)行為的；偽造、篡改醫(yī)療文書等騙取基金的；其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在醫(yī)療服務(wù)中弄虛作假、騙取基金的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）對(duì)參保人員的處罰參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)?；鸬?，由相關(guān)部門責(zé)令退回騙取的基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)