護理文書書寫考試試卷及參考答案單項選擇題（每題2分，共10題）1.體溫單40-42℃之間填寫的內(nèi)容不包括（）A.入院時間B.手術(shù)時間C.血壓值D.出院時間2.護理記錄單楣欄不包括（）A.姓名B.性別C.護理級別D.頁碼3.長期醫(yī)囑的有效時間是（）A.12小時以上B.24小時以上C.48小時以上D.72小時以上4.臨時備用醫(yī)囑的縮寫是（）A.prnB.sosC.stD.tid5.書寫交班報告時，首先應(yīng)寫（）A.新入院患者B.轉(zhuǎn)出患者C.手術(shù)患者D.出院患者6.護理文書不包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病程記錄D.護理記錄單7.一般患者入院，體溫測量的頻次是（）A.q4hB.q6hC.q8hD.q12h8.手術(shù)患者術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在（）內(nèi)完成。A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時9.醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者應(yīng)簽全名在（）A.醫(yī)囑單B.護理記錄單C.體溫單D.病歷首頁10.下列哪項不屬于護理文書書寫基本要求（）A.客觀B.真實C.隨意D.準(zhǔn)確多項選擇題（每題2分，共10題）1.護理文書書寫的意義包括（）A.提供患者信息B.提供教學(xué)資料C.提供科研資料D.是法律的重要憑證2.體溫單繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓3.護理記錄單記錄內(nèi)容有（）A.患者病情變化B.護理措施C.執(zhí)行醫(yī)囑情況D.患者的心理狀態(tài)4.醫(yī)囑分為（）A.長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.口頭醫(yī)囑5.護理文書書寫應(yīng)遵循的原則有（）A.及時B.完整C.規(guī)范D.清晰6.交班報告書寫內(nèi)容包括（）A.出院患者B.新入院患者C.病?；颊逥.手術(shù)患者7.住院病歷包括（）A.護理文書B.醫(yī)療病歷C.檢查檢驗報告D.體溫單8.以下哪些屬于護理文書質(zhì)量缺陷（）A.漏記B.錯記C.涂改D.字跡潦草9.手術(shù)護理記錄單應(yīng)記錄（）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)起止時間C.術(shù)中用藥D.器械敷料清點情況10.電子護理文書的優(yōu)點有（）A.提高書寫效率B.方便存儲查閱C.減少錯誤D.格式規(guī)范判斷題（每題2分，共10題）1.護理文書書寫可以用鉛筆書寫。（）2.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效。（）3.體溫單上脈搏和心率用同一種符號表示。（）4.護理記錄單應(yīng)按時間順序記錄。（）5.長期備用醫(yī)囑有效期在24小時以內(nèi)。（）6.交班報告應(yīng)在交班前完成。（）7.患者拒絕治療護理，應(yīng)在護理記錄單中注明。（）8.電子護理文書不需要打印存檔。（）9.手術(shù)護理記錄單只需手術(shù)室護士簽字。（）10.護理文書書寫錯誤時可直接刮擦修改。（）簡答題（每題5分，共4題）1.簡述護理文書書寫的基本要求。答：應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?？陀^即描述事實；真實為確保內(nèi)容真實可靠；準(zhǔn)確是數(shù)據(jù)準(zhǔn)確用詞恰當(dāng)；及時強調(diào)按時記錄；完整指內(nèi)容無遺漏；規(guī)范要求格式字體等符合規(guī)定。2.護理記錄單重點記錄哪些內(nèi)容？答：重點記錄患者病情變化，如癥狀、體征改變；護理措施實施情況，包括給藥、操作等；執(zhí)行醫(yī)囑情況，如是否按時執(zhí)行；患者對治療護理的反應(yīng)等內(nèi)容。3.醫(yī)囑處理的注意事項有哪些？答：處理醫(yī)囑要認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤。醫(yī)囑需醫(yī)生簽名有效，護士嚴(yán)格按要求執(zhí)行。臨時醫(yī)囑及時執(zhí)行，長期醫(yī)囑準(zhǔn)確錄入并按時執(zhí)行。對有疑問醫(yī)囑，需與醫(yī)生核實后再執(zhí)行，同時做好記錄。4.簡述交班報告書寫順序。答：先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）；再寫進入病區(qū)的患者（新入院、轉(zhuǎn)入）；最后寫本班重點患者（手術(shù)、分娩、病危等）。討論題（每題5分，共4題）1.如何提高護理文書書寫質(zhì)量？答：加強護理人員培訓(xùn)，提高對護理文書重要性的認(rèn)識和書寫能力。建立有效的質(zhì)量監(jiān)控機制，定期檢查和反饋。規(guī)范書寫模板和流程，方便護理人員遵循。鼓勵護理人員認(rèn)真對待，遇到問題及時溝通請教，持續(xù)改進書寫質(zhì)量。2.電子護理文書時代，如何確保信息安全？答：設(shè)置不同權(quán)限訪問，僅授權(quán)人員可操作。采用加密技術(shù)，保護數(shù)據(jù)傳輸與存儲安全。定期備份數(shù)據(jù)，防止丟失。加強護理人員信息安全意識教育，避免泄露密碼等，制定違規(guī)處罰措施，維護信息安全。3.分析護理文書存在缺陷的原因及改進措施。答：原因有護理人員重視不足、業(yè)務(wù)能力欠缺、工作繁忙等。改進措施：加強教育提高重視度，組織培訓(xùn)提升書寫水平，合理安排工作減輕負(fù)擔(dān)，建立審核反饋機制，及時發(fā)現(xiàn)糾正問題。4.護理文書在醫(yī)療糾紛中的作用有哪些？答：護理文書是患者診療過程的客觀記錄，可作為判斷醫(yī)護人員是否履行職責(zé)的依據(jù)。在糾紛中能還原護理工作實際情況，證明護理行為的合理性、及時性，為分清責(zé)任提供有力證據(jù)，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。答案單項選擇題1.C2.D3.B4.B5.D6.C7.B8.D9.A10