醫(yī)院感染控制中心管理操作規(guī)范一、總則為強(qiáng)化醫(yī)院感染防控體系建設(shè)，保障醫(yī)療質(zhì)量安全與醫(yī)患健康，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)需求，制定本操作規(guī)范。本規(guī)范適用于醫(yī)院感染控制中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“感控中心”）及各臨床、醫(yī)技、行政后勤科室的感染防控管理工作，全體醫(yī)務(wù)人員、工勤人員及相關(guān)協(xié)作單位人員均應(yīng)嚴(yán)格遵循。感控管理以“預(yù)防為主、科學(xué)規(guī)范、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”為基本原則，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程設(shè)計(jì)、全環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控與動(dòng)態(tài)質(zhì)量?jī)?yōu)化，構(gòu)建“防控-監(jiān)測(cè)-干預(yù)-改進(jìn)”的閉環(huán)管理體系，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療安全水平。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）感控中心組織架構(gòu)感控中心設(shè)主任1名（由醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任或分管院領(lǐng)導(dǎo)兼任），配備專(zhuān)職感控醫(yī)師、感控護(hù)士及微生物檢驗(yàn)人員，人員配置需滿(mǎn)足醫(yī)院規(guī)模與業(yè)務(wù)量需求（如床位數(shù)較多的綜合醫(yī)院，專(zhuān)職感控人員不少于5人）。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)感控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職感控人員組成，形成“醫(yī)院-科室-個(gè)人”三級(jí)防控網(wǎng)絡(luò)。（二）核心職責(zé)1.感控中心：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染防控制度、流程與技術(shù)規(guī)范；組織開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與質(zhì)量督導(dǎo)；統(tǒng)籌院感培訓(xùn)、應(yīng)急處置及多部門(mén)協(xié)作；定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)建議。2.科室感控小組：落實(shí)感控中心部署的防控要求，開(kāi)展本科室感染風(fēng)險(xiǎn)自查與整改；督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離等操作；及時(shí)報(bào)告感染病例與疑似暴發(fā)事件；參與感控培訓(xùn)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。3.醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行感控操作規(guī)范，掌握職業(yè)防護(hù)技能；主動(dòng)報(bào)告感染隱患與職業(yè)暴露事件；參與本科室感控質(zhì)量提升，提出合理化建議。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控管理（一）建筑布局與環(huán)境管理1.區(qū)域劃分：嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)與半污染區(qū)，設(shè)置清晰的功能標(biāo)識(shí)與流向指引（如手術(shù)室、供應(yīng)室按“污-凈-潔”流程布局，病區(qū)設(shè)置緩沖間、處置室等功能區(qū)）。新建或改造科室需經(jīng)感控中心審核布局合理性，避免交叉污染。2.清潔消毒：空氣凈化：普通病房采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)（通風(fēng)次數(shù)≥2次/小時(shí)），ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)科室使用空氣凈化設(shè)備（如層流凈化系統(tǒng)），定期維護(hù)濾網(wǎng)（每季度至少1次）。物表清潔：診療區(qū)域物體表面（如床單元、設(shè)備按鈕、門(mén)把手）每日至少清潔2次，遇污染時(shí)即刻消毒；采用含氯消毒劑（濃度500mg/L~1000mg/L）或季銨鹽類(lèi)消毒劑，作用時(shí)間≥10分鐘，清潔工具分區(qū)使用并每日消毒。地面清潔：每日濕式清掃，污染時(shí)用消毒劑拖拭；新生兒室、血液透析室等特殊區(qū)域地面采用“一床一巾”清潔，避免交叉污染。（二）醫(yī)療器械與設(shè)備管理1.復(fù)用器械處理：嚴(yán)格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，供應(yīng)室設(shè)去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、滅菌區(qū)，分區(qū)操作；器械清洗采用手工或機(jī)械清洗（如超聲清洗機(jī)），去除血漬、污漬后，選用壓力蒸汽滅菌（首選）或低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷、過(guò)氧化氫等離子體），滅菌后生物監(jiān)測(cè)每周≥1次，化學(xué)監(jiān)測(cè)每包必做。2.一次性器械管理：嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械（如注射器、輸液器），使用后按醫(yī)療廢物處理；高值耗材需雙人核對(duì)，確保“一人一用一丟棄”。3.設(shè)備維護(hù)：呼吸機(jī)、透析機(jī)等設(shè)備每周至少清潔表面與管路，每月監(jiān)測(cè)消毒效果（如呼吸機(jī)管路細(xì)菌培養(yǎng)≤200cfu/m3）；內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡等）清洗后采用高水平消毒劑浸泡（如2%戊二醛浸泡≥10分鐘），每月行內(nèi)鏡微生物監(jiān)測(cè)（細(xì)菌數(shù)≤20cfu/鏡，無(wú)致病菌）。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類(lèi)收集：嚴(yán)格區(qū)分感染性、損傷性、病理性、藥物性與化學(xué)性廢物，使用專(zhuān)用包裝物或容器（如黃色醫(yī)療廢物袋、利器盒），禁止混合收集。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)與人員活動(dòng)區(qū)，每日定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)（≤48小時(shí)），轉(zhuǎn)運(yùn)前稱(chēng)重、登記，交接雙方簽字確認(rèn)；暫存點(diǎn)每周消毒2次，記錄留存≥3年。3.特殊廢物處理：病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本等需雙層包裝，注明“高?！睒?biāo)識(shí)；含汞體溫計(jì)、血壓計(jì)交由有資質(zhì)單位回收，禁止隨意丟棄。（四）手衛(wèi)生管理1.設(shè)施配置：診療區(qū)域每床單元旁或走廊設(shè)置速干手消毒劑，洗手池配備非接觸式水龍頭、洗手液與干手設(shè)施，定期檢查手衛(wèi)生設(shè)施完好率（≥95%）。2.手衛(wèi)生執(zhí)行：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸污染環(huán)境后，需執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法，揉搓時(shí)間≥15秒）；感控人員定期督導(dǎo)，手衛(wèi)生依從率需≥95%，正確率≥90%。3.培訓(xùn)與督導(dǎo)：新員工崗前培訓(xùn)手衛(wèi)生知識(shí)，每季度開(kāi)展手衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)與考核；感控護(hù)士每日抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，將結(jié)果納入科室績(jī)效考核。四、感染監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）感染病例監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)范圍：對(duì)住院患者、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等目標(biāo)性感染。2.數(shù)據(jù)管理：臨床科室每日上報(bào)感染病例，感控中心專(zhuān)人審核、錄入信息系統(tǒng)，每月分析感染率、漏報(bào)率（≤2%），繪制感染趨勢(shì)圖，識(shí)別異常波動(dòng)。3.暴發(fā)處置：當(dāng)同一科室短期內(nèi)（如72小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)≥3例同源感染病例，或疑似暴發(fā)時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：隔離患者、追溯感染源、強(qiáng)化消毒、開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)屬地衛(wèi)生行政部門(mén)。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1.滅菌劑/消毒劑監(jiān)測(cè)：每月監(jiān)測(cè)使用中消毒劑（如2%戊二醛）的濃度與微生物污染（細(xì)菌數(shù)≤100cfu/ml，無(wú)致病菌），滅菌劑（如環(huán)氧乙烷）每批次監(jiān)測(cè)濃度與滅菌效果。2.滅菌設(shè)備監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌器每周開(kāi)展生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢），每日空載B-D試驗(yàn)；低溫滅菌設(shè)備每月生物監(jiān)測(cè)，確保滅菌合格率100%。3.環(huán)境監(jiān)測(cè)：每月抽查重點(diǎn)科室空氣（如手術(shù)室靜態(tài)空氣細(xì)菌數(shù)≤200cfu/m3）、物表（細(xì)菌數(shù)≤10cfu/cm2）、醫(yī)務(wù)人員手（細(xì)菌數(shù)≤10cfu/cm2），發(fā)現(xiàn)超標(biāo)立即整改并復(fù)查。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)感控中心每季度組織多部門(mén)（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、微生物室等）開(kāi)展感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)分析手術(shù)切口、侵入性操作、抗菌藥物使用等環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定針對(duì)性干預(yù)措施（如優(yōu)化手術(shù)備皮流程、縮短抗菌藥物使用時(shí)長(zhǎng)），并跟蹤措施落實(shí)效果。五、人員管理與職業(yè)防護(hù)（一）人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.感控人員資質(zhì)：專(zhuān)職感控醫(yī)師需具備感染病學(xué)或相關(guān)專(zhuān)業(yè)中級(jí)以上職稱(chēng)，感控護(hù)士需具備3年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)并接受感控專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)（每年≥40學(xué)時(shí)）。2.全員培訓(xùn)：新員工崗前培訓(xùn)感控知識(shí)（≥8學(xué)時(shí)），在職人員每年接受感控培訓(xùn)（≥6學(xué)時(shí)），內(nèi)容包括消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、抗菌藥物合理使用等；重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）每半年開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)與演練。（二）職業(yè)防護(hù)管理1.防護(hù)用品使用：根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)選擇防護(hù)用品，如接觸血液、體液時(shí)戴手套，進(jìn)行氣溶膠操作時(shí)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡；防護(hù)用品由感控中心統(tǒng)一采購(gòu)、發(fā)放，確保質(zhì)量合格。2.職業(yè)暴露處置：發(fā)生銳器傷、血液體液暴露時(shí)，立即按“擠血-沖洗-消毒-報(bào)告”流程處理（如HBV暴露者24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白），感控中心跟蹤隨訪(fǎng)，評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)后續(xù)檢查（如定期檢測(cè)乙肝五項(xiàng)、HIV抗體）。3.健康管理：醫(yī)務(wù)人員每年體檢，接種流感、乙肝等疫苗；患傳染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、流感）者暫停工作，治愈后方可返崗。六、應(yīng)急管理與突發(fā)事件處置（一）應(yīng)急預(yù)案制定感控中心聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤等部門(mén)，制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件感控預(yù)案》，明確報(bào)告流程、隔離措施、消毒方案與物資儲(chǔ)備清單，每半年修訂一次。（二）應(yīng)急物資儲(chǔ)備儲(chǔ)備足量防護(hù)用品（N95口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡）、消毒物資（含氯消毒劑、過(guò)氧化氫噴霧器）、檢測(cè)試劑（快速核酸檢測(cè)盒）等，建立物資臺(tái)賬，每月盤(pán)點(diǎn)，確保有效期內(nèi)可隨時(shí)調(diào)用。（三）應(yīng)急演練與響應(yīng)每半年開(kāi)展1次感控應(yīng)急演練（如新冠疫情處置演練），模擬感染暴發(fā)、職業(yè)暴露等場(chǎng)景，檢驗(yàn)預(yù)案可行性與人員處置能力；發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，感控中心第一時(shí)間啟動(dòng)預(yù)案，協(xié)調(diào)各部門(mén)落實(shí)患者隔離、環(huán)境終末消毒、人員防護(hù)等措施，每日向醫(yī)院疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)進(jìn)展。七、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量指標(biāo)管理設(shè)定感控核心指標(biāo)（如醫(yī)院感染率、手衛(wèi)生依從率、滅菌合格率、抗菌藥物使用率等），每月統(tǒng)計(jì)分析，指標(biāo)偏離基準(zhǔn)值（如感染率上升≥20%）時(shí)啟動(dòng)根因分析，制定改進(jìn)措施。（二）PDCA循環(huán)應(yīng)用采用“計(jì)劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”循環(huán)優(yōu)化流程，如針對(duì)手衛(wèi)生依從率低的問(wèn)題，計(jì)劃開(kāi)展“手衛(wèi)生明星科室”評(píng)選，執(zhí)行后檢查依從率變化，將有效措施固化為制度，無(wú)效措施重新分析改進(jìn)。（三）督導(dǎo)與考核感控中心聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科每月開(kāi)展感控專(zhuān)項(xiàng)檢查，內(nèi)容包括制度執(zhí)行、環(huán)境清潔、器械管理等，檢查結(jié)果與科室績(jī)效、個(gè)人評(píng)優(yōu)掛鉤；對(duì)存在的問(wèn)題開(kāi)具整改單，跟蹤復(fù)查直至閉環(huán)，整改情