藥理學(xué)模塊六內(nèi)分泌系統(tǒng)藥理第一單元腎上腺皮質(zhì)激素目錄contents腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥腎上腺皮質(zhì)激素01知識目標(biāo)01掌握糖皮質(zhì)激素類藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)；熟悉其分類、體內(nèi)過程、用法和禁忌證；了解鹽皮質(zhì)激素和促皮質(zhì)激素類藥的作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用。能力目標(biāo)02能根據(jù)患者的病情、藥物的作用和不良反應(yīng)確定制劑、劑量、用藥方法及療程。素質(zhì)目標(biāo)03具有良好的人際關(guān)系，理解、尊重他人，能與人團(tuán)結(jié)協(xié)作。學(xué)習(xí)的目標(biāo)腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素（AdrenocorticalHormones）是腎上腺皮質(zhì)分泌的激素總稱，屬甾體化合物，包括鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素，臨床常用的是糖皮質(zhì)激素。鹽皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)最外層的球狀帶分泌，包括醛固酮、去氧皮質(zhì)酮和皮質(zhì)酮，主要作用是調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)的束狀帶合成和分泌，包括氫化可的松和可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素調(diào)節(jié)。性激素是由腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶分泌的一類激素，主要包括雄激素和雌激素，對維持人體的正常生理功能具有重要作用。鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素腎上腺皮質(zhì)激素介紹張某，男，30歲，因強(qiáng)直性脊柱炎復(fù)發(fā)住院治療，醫(yī)生給予大劑量糖皮質(zhì)激素，突擊治療，一個(gè)月后出院。糖皮質(zhì)激素對強(qiáng)直性脊柱炎的治療作用；需要注意的問題；如何確定制劑、劑量、用法及療程。糖皮質(zhì)激素治療強(qiáng)直張某強(qiáng)直性脊柱炎案例分析糖皮質(zhì)激素02腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為類固醇，即由17個(gè)碳原子組成的3個(gè)六元環(huán)和1個(gè)5元環(huán)，4個(gè)環(huán)分別稱為A、B、C、D環(huán)的甾核。腎上腺皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)甾核是構(gòu)成皮質(zhì)激素的基本框架，由四個(gè)環(huán)狀的碳?xì)浠衔锝M成，每個(gè)環(huán)都扮演著特定的角色，共同賦予了皮質(zhì)激素獨(dú)特的化學(xué)和生物活性。甾核組成知識卡片臨床應(yīng)用的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物多數(shù)是半合成品，基本結(jié)構(gòu)為甾核，甾核是構(gòu)成皮質(zhì)激素的基本框架，包含四個(gè)環(huán)狀的碳?xì)浠衔?。皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)基團(tuán)包括C3的酮基、C20的羰基及C4-5的雙鍵，是保持生理功能必須的基團(tuán)，糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素在C17和C11上的差異影響抗炎和水鹽代謝作用。構(gòu)效關(guān)系糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH；C11上有=O或-OH，而鹽皮質(zhì)激素的C17上無-OH；C11上無=O或有O與C18相連，這些差異導(dǎo)致抗炎作用和水鹽代謝作用的強(qiáng)度不同?；鶊F(tuán)與抗炎作用在C1-2引入雙鍵和在C6位置引入-CH3基團(tuán)可以減弱水鹽代謝作用，同時(shí)增強(qiáng)抗炎作用，類似地，在C9引入-F、在C16引入-CH3或-OH可以進(jìn)一步增強(qiáng)抗炎作用。增強(qiáng)抗炎作用化學(xué)結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系0102激素吸收與結(jié)合口服、注射均吸收快而完全，可的松或氫化可的松服后l～2h血藥濃度達(dá)峰值，作用持續(xù)8～12h，氫化可的松進(jìn)入血液后，約90％與血漿蛋白結(jié)合。皮質(zhì)激素的作用人工合成品與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合較少(約70％)，因而作用較強(qiáng)，肝、腎疾病時(shí)皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成減少，此時(shí)可使游離型藥物增多，作用增強(qiáng)。肝功能與皮質(zhì)激素嚴(yán)重肝功能不全的患者在選用皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮氫化可的松或潑尼松龍，因?yàn)樗鼈儾恍枰?jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化即可發(fā)揮活性，從而減少了肝臟負(fù)擔(dān)。藥酶誘導(dǎo)劑的影響藥酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、利福平和苯妥英鈉）能加速糖皮質(zhì)激素的代謝過程，因此當(dāng)兩者合用時(shí)，為了維持有效的糖皮質(zhì)激素水平，需適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素的用量。糖皮質(zhì)激素分類按照作用時(shí)間的長短，糖皮質(zhì)激素類藥可分為短效、中效及長效三類，它們在水鹽代謝、糖代謝和抗炎作用等方面各有特點(diǎn)，表27-1總結(jié)了常用藥物的作用特點(diǎn)。030405體內(nèi)過程0102糖代謝糖皮質(zhì)激素能夠提升肝糖原和肌糖原的含量，促進(jìn)糖原異生過程，減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用，從而導(dǎo)致血糖水平升高。蛋白質(zhì)代謝糖皮質(zhì)激素具有促進(jìn)淋巴、胸腺、肌肉、骨骼和皮膚等組織的蛋白質(zhì)分解，并抑制其合成的作用，進(jìn)而對機(jī)體的蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生重要影響。脂肪代謝短期應(yīng)用對脂肪代謝無明顯影響，長期大量使用會升高血漿膽固醇，激活四肢皮下的脂酶，促進(jìn)皮下脂肪分解；形成如滿月臉，水牛背等向心性肥胖。炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)是機(jī)體的一種防御功能，炎癥后期的反應(yīng)更是組織修復(fù)的重要過程，糖皮質(zhì)激素在抗炎的同時(shí)，也降低了機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散與傷口愈合遲緩。水鹽代謝糖皮質(zhì)激素具有保鈉排鉀的作用，大量使用時(shí)還可引起低血鈣，長期應(yīng)用可能會導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。030405生理作用抗炎作用抗休克作用允許作用對血液與造血系統(tǒng)作用抗內(nèi)毒素作用抗免疫作用對各種原因(物理性、化學(xué)性、生物性、免疫性等)所致的炎癥都有強(qiáng)大的非特異性抑制作用；減輕紅、腫、熱、痛等癥狀，抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生。小劑量主要抑制細(xì)胞免疫，大劑量則能抑制由細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過程，使抗體生成減少，干擾體液免疫；還可抑制過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕過敏性癥狀?？商岣邫C(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減輕細(xì)胞損傷，減少內(nèi)熱原的釋放，緩解毒血癥癥狀，發(fā)揮保護(hù)機(jī)體作用；但不能中和、破壞內(nèi)毒素，對外毒素?zé)o效。對各種休克均有效，是其抗炎、抗免疫和抗毒作用的綜合結(jié)果；超大劑量糖皮質(zhì)激素可用于治療中毒性，心源性和過敏性休克；顯示其在休克治療中的重要作用。對某些組織細(xì)胞雖無直接作用，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件；如糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)兒茶酚胺的收縮血管作用和高血糖素的升高血糖作用等。能提高纖維蛋白原濃度并縮短凝血時(shí)間；使中性粒細(xì)胞的數(shù)目增多，但卻抑制中性粒細(xì)胞的游走、吞噬及消化等功能；還能使血中淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少。藥理作用嚴(yán)重急性感染主要用于中毒性感染或同時(shí)伴有休克者；在應(yīng)用足量有效的抗菌藥物控制感染的同時(shí)，用糖皮質(zhì)激素作輔助治療。過敏性疾病臨床治療主要應(yīng)用腎上腺素受體激動(dòng)藥和抗組胺藥物；對嚴(yán)重病例或其他藥物無效時(shí)，可合用激素。消炎止痛當(dāng)肌肉韌帶或關(guān)節(jié)勞損時(shí)，可將醋酸氫化可的松或醋酸潑尼松龍混懸液加入普魯卡因注射液做肌內(nèi)注射。替代療法主要用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（艾迪生?。⒛X垂體功能減退癥及腎上腺次全切除術(shù)后等疾病。自身免疫性疾病如嚴(yán)重風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎等應(yīng)用皮質(zhì)激素后可緩解癥狀；一般應(yīng)采用綜合療法，不宜單用，以免引起不良反應(yīng)。器官移植排異反應(yīng)與環(huán)孢素等免疫抑制劑合用，療效更好，并可減少兩藥的劑量；支氣管哮喘患者吸入應(yīng)用效果較好。010203040506臨床應(yīng)用123長期大劑量使用導(dǎo)致的脂質(zhì)代謝和水鹽紊亂，停藥可恢復(fù)，需逐步減量，并注意飲食調(diào)整。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)由于糖皮質(zhì)激素抑制機(jī)體免疫功能，長期應(yīng)用可誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散，需配合抗菌藥物使用。誘發(fā)或加重感染糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔，降低胃腸粘膜的抵抗力。消化系統(tǒng)并發(fā)癥不良反應(yīng)與防治長期應(yīng)用導(dǎo)致的鈉、水潴留和血脂升高，可能增加高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，需注意心血管系統(tǒng)監(jiān)測。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥多見于兒童、絕經(jīng)期婦女和老人，嚴(yán)重者可產(chǎn)生自發(fā)性骨折，妊娠頭三個(gè)月使用偶可引起胎兒畸形。骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全，需逐步減量停藥，并可能需補(bǔ)充ACTH和糖皮質(zhì)激素以應(yīng)對應(yīng)激狀況。停藥反應(yīng)病人對激素產(chǎn)生了依賴性或者病情尚未完全控制，突然停藥或者過快減藥而致原病惡化的現(xiàn)象。反跳現(xiàn)象不良反應(yīng)與防治腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，抗菌藥物不能控制的感染，活動(dòng)性消化性潰瘍或角膜潰瘍，嚴(yán)重高血壓，糖尿病。新近胃腸吻合術(shù)，骨折或創(chuàng)傷恢復(fù)期，孕婦，嚴(yán)重的精神病和癲癇等。這些患者在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)需格外謹(jǐn)慎。特定疾病與狀態(tài)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥禁忌證大劑量沖擊療法適用于急性、重度疾病的搶救，常用氫化可的松靜脈給藥，首劑200～300mg，一日量可超過1g，以后逐漸減量，療程不超過3～5天。小劑量替代療法適用于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體功能減退癥及腎上腺次全切除術(shù)后。用一般維持量，可的松一日12.5～25mg或氫化可的松一日l0～20mg。隔日療法對某些慢性病可將2日的總量在隔日早晨一次給予，此時(shí)恰逢皮質(zhì)激素正常分泌高峰，對腎上腺皮質(zhì)反饋性抑制最小，因而停藥反應(yīng)減少。宜用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑。一般劑量長期療法多用于結(jié)締組織病、腎病綜合征等慢性易復(fù)發(fā)疾病。常用潑尼松口服，開始一日lOmg～30mg，一日三次，獲得臨床療效后，逐漸減量，直至最小維持量。用法及療程鹽皮質(zhì)激素03醛固酮與去氧皮質(zhì)酮醛固酮和去氧皮質(zhì)酮對維持機(jī)體水鹽代謝至關(guān)重要，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對Na+、Cl-重吸收和K+、H+分泌，具有留鈉排鉀作用，可治療原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥。促皮質(zhì)素促皮質(zhì)素促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)合成糖皮質(zhì)激素，口服無效需注射給藥，用于測定腎上腺皮質(zhì)功能及久用糖皮質(zhì)激素停藥過程中的間歇注射，預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全，但易致過敏反應(yīng)。米托坦米托坦作為皮質(zhì)激素抑制藥，選擇性地使腎上腺皮質(zhì)束狀帶和網(wǎng)狀帶細(xì)胞萎縮與壞死，用于不能切除的腎上腺皮質(zhì)癌或術(shù)后輔助治療，但不影響球狀帶和醛固酮分泌，不良反應(yīng)包括厭食等。美替拉酮美替拉酮抑制膽固醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)激素，降低皮質(zhì)激素水平，用于治療腎上腺皮質(zhì)腫瘤所致功能亢進(jìn)，也用于檢測腺垂體釋放ACTH能力，不良反應(yīng)少見，包括眩暈和消化道反應(yīng)。01020304鹽皮質(zhì)激素促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥04123促皮質(zhì)素能夠促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)合成并分泌糖皮質(zhì)激素，口服會被消化酶破壞，只能注射給藥。促皮質(zhì)素的作用主要用于測定腎上腺皮質(zhì)功能，也用于久用糖皮質(zhì)激素停藥過程中間歇注射ACTH，防止停藥后發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全。促皮質(zhì)素的用途促皮質(zhì)素易引起過敏反應(yīng)，因此在使用時(shí)應(yīng)予以注意，確?；颊甙踩苊獠涣挤磻?yīng)的發(fā)生。促皮質(zhì)素的注意事項(xiàng)促皮質(zhì)素介紹

米托坦的藥理作用米托坦是一種皮質(zhì)激素抑制藥，選擇性地使腎上腺皮質(zhì)束狀帶和網(wǎng)狀帶細(xì)胞萎縮與壞死，不影響球狀帶。米托坦的用途米托坦可使血中氫化可的松及其代謝產(chǎn)物迅速減少，不影響醛固酮分泌，用于不能切除的腎上腺皮質(zhì)癌或術(shù)后輔助治療。米托坦的不良反應(yīng)米托坦可有厭食、惡心、腹瀉、嗜睡、乏力、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等不良反應(yīng)，使用前需充分了解患者情況，確保安全有效。米托坦介紹美替拉酮的藥理作用0