醫(yī)院醫(yī)保管理政策考核試題(附答案)一、單項選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員若將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，醫(yī)療保障行政部門可處（）罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下2.我國基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成不包括（）。A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個人賬戶基金C.大病保險基金D.商業(yè)保險基金3.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”指（）。A.臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中價格略高的藥品C.由定點醫(yī)療機構(gòu)自主采購的藥品D.僅限急診、搶救使用的藥品4.關(guān)于DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式，以下表述錯誤的是（）。A.以病例為單位進行分組B.每組病例對應(yīng)固定醫(yī)保支付標準C.醫(yī)院超支部分由醫(yī)保基金全額承擔D.鼓勵醫(yī)院合理控制診療成本5.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年6.參保患者住院治療時，若因病情需要使用自費藥品或材料，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)（）。A.直接使用，無需告知B.口頭告知患者或家屬C.經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書后使用D.報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批后使用7.醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括（）。A.醫(yī)保就診身份識別B.醫(yī)保費用結(jié)算C.醫(yī)保參保信息查詢D.商業(yè)保險理賠8.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)需滿足至少有（）名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師。A.1B.2C.3D.59.醫(yī)?；稹笆罩蓷l線”管理是指（）。A.基金收入和支出由同一賬戶管理B.基金收入存入財政專戶，支出由財政專戶撥付C.基金收入由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理，支出由醫(yī)院管理D.基金收入和支出分別由不同商業(yè)銀行管理10.以下不屬于醫(yī)保智能審核重點監(jiān)控的行為是（）。A.同一患者短期內(nèi)重復(fù)住院B.藥品用量超過說明書最大劑量C.門診處方符合“急三慢七”原則D.檢查項目與臨床診斷不相關(guān)11.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用的醫(yī)保支付比例按（）執(zhí)行。A.參保地政策B.就醫(yī)地政策C.全國統(tǒng)一標準D.就醫(yī)地與參保地協(xié)商標準12.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期原則上不超過（）。A.1年B.2年C.3年D.5年13.定點醫(yī)療機構(gòu)被暫停醫(yī)保協(xié)議的，暫停期間（）。A.可繼續(xù)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)B.不得為參保人員提供任何醫(yī)療服務(wù)C.不得新增醫(yī)保結(jié)算，但可繼續(xù)結(jié)算暫停前已發(fā)生的費用D.需全額退還暫停前收取的醫(yī)保費用14.關(guān)于醫(yī)保編碼貫標工作（15項信息業(yè)務(wù)編碼），以下說法正確的是（）。A.僅需對藥品和診療項目編碼B.編碼由醫(yī)療機構(gòu)自行制定C.全國統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)醫(yī)保信息互通D.編碼每年需重新申報15.參?；颊咴陂T診慢特病治療中，醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑藴剩ǎ?。A.與住院起付標準合并計算B.單獨計算C.由醫(yī)療機構(gòu)自行確定D.全國統(tǒng)一為1000元16.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象拒絕配合的，可處（）罰款。A.1萬元以上5萬元以下B.5萬元以上10萬元以下C.10萬元以上20萬元以下D.20萬元以上50萬元以下17.醫(yī)保結(jié)算清單中“主要診斷”的選擇應(yīng)遵循（）。A.患者最嚴重的疾病B.本次住院治療的主要疾病C.花費最高的疾病D.醫(yī)生主觀判斷的疾病18.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為后，若主動報告并糾正，可（）。A.從輕或減輕處罰B.免除處罰C.加重處罰D.暫停醫(yī)保協(xié)議1年19.以下屬于醫(yī)?；鸾怪Ц斗秶氖牵ǎ?。A.交通事故中由第三方承擔的醫(yī)療費用B.符合基本醫(yī)保目錄的住院費用C.按規(guī)定接種的疫苗費用D.急診搶救的醫(yī)療費用20.醫(yī)保醫(yī)師積分管理中，累計扣分達到（）分的，將被暫停醫(yī)保服務(wù)資格。A.6B.12C.18D.24二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少有2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.以下屬于醫(yī)保基金使用“八不準”禁止行為的有（）。A.分解住院、掛床住院B.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查C.按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.串換藥品、耗材、診療項目2.定點醫(yī)療機構(gòu)需履行的醫(yī)保義務(wù)包括（）。A.建立醫(yī)保內(nèi)部管理制度B.對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)C.按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送數(shù)據(jù)D.優(yōu)先使用自費藥品降低醫(yī)保支出3.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”特點包括（）。A.由參保人員先自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報銷B.臨床選擇使用，療效較好C.全部費用由醫(yī)保基金支付D.價格相對甲類藥品較高4.以下屬于醫(yī)保違規(guī)行為的有（）。A.為未參保人員提供醫(yī)保結(jié)算B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目套取醫(yī)?；餋.按實際診療情況上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)D.重復(fù)收取護理費用5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定的監(jiān)管對象包括（）。A.定點醫(yī)療機構(gòu)B.定點零售藥店C.參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)6.關(guān)于DIP（病種分值付費）支付方式，正確的表述有（）。A.以病種為基礎(chǔ)，賦予每個病種分值B.醫(yī)保基金按分值總和與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算C.鼓勵醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥患者D.醫(yī)療機構(gòu)超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔7.參保人員就醫(yī)時應(yīng)履行的義務(wù)包括（）。A.如實提供醫(yī)保憑證B.不得利用醫(yī)保憑證套取藥品轉(zhuǎn)賣C.配合醫(yī)療機構(gòu)進行身份核實D.要求醫(yī)生開具與病情無關(guān)的藥品8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的功能包括（）。A.實時監(jiān)測異常診療行為B.自動攔截違規(guī)費用結(jié)算C.生成醫(yī)保基金使用分析報告D.替代人工審核9.定點醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽時，需提交的材料包括（）。A.上一年度醫(yī)保服務(wù)情況總結(jié)B.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本C.醫(yī)保醫(yī)師名單及執(zhí)業(yè)信息D.近3年財務(wù)審計報告10.以下屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式的有（）。A.日常巡查B.專項檢查C.大數(shù)據(jù)篩查D.社會監(jiān)督三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.醫(yī)?；鹂捎糜谄胶庳斦A(yù)算或其他用途。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)可自行調(diào)整醫(yī)保藥品目錄中的藥品報銷比例。（）3.參保人員異地就醫(yī)備案后，住院費用可直接結(jié)算。（）4.醫(yī)保醫(yī)師只需具備執(zhí)業(yè)資格，無需參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。（）5.醫(yī)療機構(gòu)為參?；颊咛峁┏鲠t(yī)保支付范圍的服務(wù)時，需提前告知并經(jīng)患者同意。（）6.DRG支付方式下，醫(yī)院收治同一DRG組患者的醫(yī)保支付標準相同。（）7.醫(yī)保電子憑證可替代實體醫(yī)?？ㄊ褂?，具備同等效力。（）8.定點醫(yī)療機構(gòu)因違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議后，可立即重新申請定點。（）9.醫(yī)保結(jié)算清單中的診斷和手術(shù)操作編碼需使用國家統(tǒng)一的ICD10和ICD9CM3編碼。（）10.參保人員故意騙取醫(yī)?；?，構(gòu)成犯罪的，需依法追究刑事責任。（）四、簡答題（共4題，每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)?；稹笆罩蓷l線”管理的具體要求。2.定點醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點需滿足的基本條件有哪些？（至少列出5項）3.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在基金監(jiān)管中的作用是什么？（至少列出3點）4.參保人員就醫(yī)時，醫(yī)療機構(gòu)需履行的醫(yī)保告知義務(wù)包括哪些內(nèi)容？（至少列出4項）五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：某二級醫(yī)院呼吸科醫(yī)生張某，在診療過程中為10名慢性支氣管炎患者（病情穩(wěn)定）開具“肺部高分辨CT”檢查（費用300元/次），但患者病歷中無“需進行高分辨CT”的臨床指征記錄。經(jīng)醫(yī)保部門審核，該檢查與患者病情無關(guān)，屬于過度檢查。問題：（1）該行為違反了哪些醫(yī)保管理規(guī)定？（2）醫(yī)保部門可對該醫(yī)院及醫(yī)生張某采取哪些處理措施？案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為完成年度醫(yī)保結(jié)算額度，將一名因高血壓（病情穩(wěn)定）住院3天的患者，在未達到出院標準的情況下辦理出院，2日后再次以“高血壓”診斷收入院。兩次住院總費用為2800元，其中醫(yī)保基金支付2000元。問題：（1）該行為屬于哪種醫(yī)保違規(guī)類型？（2）依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，應(yīng)如何處理？參考答案一、單項選擇題1.B2.D3.A4.C5.A6.C7.D8.B9.B10.C11.A12.A13.C14.C15.A16.A17.B18.A19.A20.B二、多項選擇題1.ABD2.ABC3.ABD4.ABD5.ABCD6.ABC7.ABC8.ABC9.ABC10.ABCD三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.√四、簡答題1.醫(yī)?；稹笆罩蓷l線”管理的具體要求包括：（1）基金收入全額繳入財政專戶，任何單位和個人不得截留、擠占或挪用；（2）基金支出由財政專戶按規(guī)定撥至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支出戶，實行?？顚Ｓ?；（3）基金收入和支出分別核算，嚴禁混賬管理；（4）財政部門、醫(yī)保部門、經(jīng)辦機構(gòu)需定期對賬，確?；鸢踩?.定點醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點的基本條件（至少5項）：（1）正式運營至少3個月；（2）符合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；（3）取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或中醫(yī)診所備案證；（4）至少有2名注冊在本機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；（5）具有與醫(yī)保管理相適應(yīng)的信息系統(tǒng)；（6）建立醫(yī)保內(nèi)部管理制度和醫(yī)保專（兼）職管理人員。3.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的作用（至少3點）：（1）實時監(jiān)控診療行為，識別過度檢查、重復(fù)收費等違規(guī)操作；（2）自動比對醫(yī)保目錄，攔截非目錄費用違規(guī)結(jié)算；（3）生成違規(guī)數(shù)據(jù)報告，為人工核查提供線索；（4）統(tǒng)計分析基金使用情況，輔助制定醫(yī)保支付政策。4.醫(yī)療機構(gòu)需履行的醫(yī)保告知義務(wù)（至少4項）：（1）告知參?；颊哚t(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項目的報銷政策；（2）告知自費項目的名稱、價格及由患者承擔的費用；（3）告知住院起付標準、報銷比例等結(jié)算規(guī)則；（4）告知醫(yī)保電子憑證的使用方式及身份核驗要求；（5）告知醫(yī)保違規(guī)行為的后果（如拒付、處罰等）。五、案例分析題案例1答案：（1）違反的規(guī)定：①違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條“定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)”；②違反《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第三十二條“定點醫(yī)療機構(gòu)不得過度檢查、過度治療”。（2）處理措施：①對醫(yī)院：拒付違規(guī)檢查費用（300元×10=3000元），并處以2倍以上5倍以下罰款；②對醫(yī)生張某：扣除醫(yī)保醫(yī)師積分（如12分），暫停其醫(yī)保服務(wù)資格；情節(jié)嚴重的，納入醫(yī)保信用黑名單。案例2答案：（1）違規(guī)類型：分解住院（將一次連續(xù)住院拆分為兩次