自貢特殊病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)自貢市特殊病的管理，規(guī)范特殊病的診療、醫(yī)保報(bào)銷等相關(guān)工作，提高醫(yī)療保障水平，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家和四川省有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于自貢市行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員所患特殊病的管理。（三）基本原則1.以人為本原則以保障參保人員的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，優(yōu)化特殊病管理服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員能夠及時(shí)、便捷地享受特殊病醫(yī)療待遇。2.規(guī)范管理原則嚴(yán)格按照國(guó)家和地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策以及醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)特殊病的認(rèn)定、診療、用藥、醫(yī)保報(bào)銷等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范管理，確保各項(xiàng)工作有章可循、規(guī)范有序。3.動(dòng)態(tài)調(diào)整原則根據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及本市實(shí)際情況，適時(shí)對(duì)特殊病管理辦法進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療保障需求。二、特殊病認(rèn)定（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.本市根據(jù)國(guó)家和四川省確定的特殊病病種范圍及診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定具體的特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。2.特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確各類特殊病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、影像學(xué)特征等診斷依據(jù)，確保認(rèn)定工作的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。（二）認(rèn)定程序1.參保人員患有特殊病，需向本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）提出特殊病認(rèn)定申請(qǐng)，并提交以下材料：特殊病認(rèn)定申請(qǐng)表；二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)材料后，進(jìn)行初審。初審合格的，將申請(qǐng)材料轉(zhuǎn)送至本市特殊病專家評(píng)審小組。3.特殊病專家評(píng)審小組由本市醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)保專家等組成。評(píng)審小組根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，必要時(shí)可組織現(xiàn)場(chǎng)核查或?qū)＜視?huì)診。4.經(jīng)評(píng)審小組審核通過的參保人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示，公示期為[X]個(gè)工作日。公示無異議的，予以認(rèn)定，并發(fā)放特殊病就醫(yī)證。（三）認(rèn)定期限1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)材料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成初審。2.特殊病專家評(píng)審小組應(yīng)在收到初審合格材料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在公示結(jié)束后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定及發(fā)證工作。（四）復(fù)查與變更1.參保人員對(duì)特殊病認(rèn)定結(jié)果有異議的，可在收到認(rèn)定結(jié)果后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)查申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到復(fù)查申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果告知參保人員。2.參保人員特殊病病情發(fā)生變化，需要變更特殊病病種的，應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照認(rèn)定程序進(jìn)行審核，審核通過的予以變更。三、特殊病診療（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.本市確定一批具備相應(yīng)診療能力和條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為特殊病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；配備與特殊病診療相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保政策等規(guī)定；建立健全特殊病診療管理制度和服務(wù)流程。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議為參保特殊病患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的診療服務(wù)。（二）診療規(guī)范1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)診療規(guī)范，為參保特殊病患者制定個(gè)性化的診療方案。診療方案應(yīng)包括診斷、治療措施、用藥方案、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整。2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握特殊病的診療指征，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫(yī)療。對(duì)于超出診療范圍或不符合診療規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。（三）就醫(yī)管理1.參保特殊病患者應(yīng)持特殊病就醫(yī)證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出示特殊病就醫(yī)證和社會(huì)保障卡，以便定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確記錄就醫(yī)信息。2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立特殊病患者就醫(yī)檔案，詳細(xì)記錄患者的診療過程、用藥情況、費(fèi)用明細(xì)等信息。就醫(yī)檔案應(yīng)妥善保存，以備醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。3.參保特殊病患者因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按照本市醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到市外就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予支付。四、特殊病用藥管理（一）藥品目錄管理1.本市根據(jù)國(guó)家和四川省醫(yī)保藥品目錄，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定特殊病用藥目錄。特殊病用藥目錄應(yīng)涵蓋特殊病治療所需的主要藥品，并根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整適時(shí)進(jìn)行更新。2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照特殊病用藥目錄為參?；颊咛峁┧幤贩?wù)。對(duì)于目錄內(nèi)藥品，應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的品種；對(duì)于目錄外藥品，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定的程序和條件，經(jīng)參?；颊呋蚱浼覍偻夂笫褂茫⒂苫颊咦愿顿M(fèi)用。（二）藥品采購與供應(yīng)1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過藥品集中采購平臺(tái)采購特殊病治療所需藥品，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定性。2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立特殊病藥品庫存管理制度，合理儲(chǔ)備藥品，避免藥品短缺或積壓。對(duì)于短缺藥品，應(yīng)及時(shí)與藥品供應(yīng)商溝通協(xié)調(diào)，確保患者用藥需求。（三）用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立特殊病用藥監(jiān)測(cè)制度，對(duì)參保患者的用藥情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括藥品使用品種、數(shù)量、費(fèi)用、療效、不良反應(yīng)等。2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)特殊病患者的用藥情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整用藥方案，提高治療效果，降低醫(yī)療費(fèi)用。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)用藥監(jiān)測(cè)和評(píng)估結(jié)果，對(duì)特殊病用藥目錄進(jìn)行調(diào)整和完善，以確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤蛥⒈；颊叩挠盟幇踩?。五、醫(yī)保報(bào)銷管理（一）報(bào)銷范圍1.參保特殊病患者在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合特殊病診療規(guī)范和醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。2.醫(yī)保報(bào)銷范圍包括藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等。具體報(bào)銷范圍按照國(guó)家和四川省醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。（二）報(bào)銷比例與限額1.本市根據(jù)不同特殊病病種，確定相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例和年度報(bào)銷限額。報(bào)銷比例和限額應(yīng)根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r和醫(yī)療保障需求適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。2.參保特殊病患者在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，按照?qǐng)?bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按照本市醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。年度報(bào)銷限額為參?；颊咴谝粋€(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)可報(bào)銷的最高費(fèi)用額度。（三）報(bào)銷流程1.參保特殊病患者在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)每月將參保特殊病患者的就醫(yī)結(jié)算信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上傳信息進(jìn)行審核，審核通過后，按照規(guī)定與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.參保特殊病患者因特殊原因未能在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，可在就醫(yī)后[X]個(gè)月內(nèi)，持相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到報(bào)銷申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核結(jié)算工作。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全特殊病管理內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)特殊病認(rèn)定、診療、用藥、醫(yī)保報(bào)銷等環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的特殊病管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。對(duì)于違反醫(yī)保政策規(guī)定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。（二）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全特殊病管理內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)自覺接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供特殊病患者的就醫(yī)信息和相關(guān)資料。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的整改意見，應(yīng)及時(shí)整改落實(shí)。3.醫(yī)保行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)特殊病管理工作的監(jiān)督檢查，對(duì)違反醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)進(jìn)行處理。（三）參保人員監(jiān)督1.參保特殊病患者有權(quán)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)和醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行監(jiān)督。如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保行政部門投訴舉報(bào)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保行政部門應(yīng)及時(shí)受理參保人員的投訴舉報(bào)，并進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對(duì)于經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果反饋給參保人員。七、法律責(zé)任（一）參保人員責(zé)任1.參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段騙取特殊病醫(yī)療待遇的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑⑻庲_取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.參保人員違反特殊病就醫(yī)管理規(guī)定，未按規(guī)定在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)或未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到市外就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予支付相關(guān)費(fèi)用。（二）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和特殊病管理規(guī)定，有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議扣除相應(yīng)的服務(wù)質(zhì)量保證金，并責(zé)令限期整改：未嚴(yán)格執(zhí)行特殊病診療規(guī)范，存在過度醫(yī)療行為的；未按照特殊病用藥目錄為患者提供藥品服務(wù)，或超目錄范圍用藥的；未及時(shí)上傳特殊病患者就醫(yī)結(jié)算信息，或提供虛假信息的；其他違反醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的行為。2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和特殊病管理規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布。同時(shí)，醫(yī)保行政部門應(yīng)依法依規(guī)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。（三）其他責(zé)任1.醫(yī)