護士醫(yī)學院畢業(yè)論文一.摘要

在當前醫(yī)療體系中，護士的專業(yè)素養(yǎng)與臨床決策能力直接影響患者的治療效果與安全。本研究以某三級甲等綜合醫(yī)院心內科的實習護士為研究對象，通過混合研究方法，結合定量問卷與定性深度訪談，探討實習護士在復雜心血管疾病患者護理中的臨床決策過程及其影響因素。案例背景聚焦于實習護士在首次獨立管理急性心肌梗死患者時的實踐情境，通過分析其信息收集、風險評估、干預措施選擇及團隊協(xié)作等環(huán)節(jié)，揭示臨床經驗、理論知識與患者個體差異對決策質量的影響。研究采用標準化臨床場景模擬，對30名實習護士進行決策任務測試，并選取10名具有代表性的訪談對象，運用扎根理論方法提煉關鍵主題。主要發(fā)現表明，實習護士在疾病評估階段存在信息整合能力不足的問題，約62%的決策失誤源于對患者癥狀的非典型表現識別不足；在干預措施選擇上，43%的案例顯示其傾向于遵循標準化流程而非結合患者具體情況調整方案。此外，導師指導頻率與團隊溝通效率顯著正向影響決策準確率，其中每周至少3次導師反饋的組別錯誤率降低37%。結論指出，實習護士的臨床決策能力提升需通過多維度干預策略實現，包括強化癥狀識別培訓、優(yōu)化導師帶教模式及建立動態(tài)反饋機制，以縮短從理論學習到臨床實踐的轉化周期，確保護理質量的安全性與有效性。

二.關鍵詞

臨床決策；實習護士；心血管疾病；癥狀識別；導師帶教；護理質量

三.引言

現代醫(yī)療服務的復雜性對護理人員的專業(yè)能力提出了前所未有的挑戰(zhàn)。護士作為醫(yī)療團隊中的關鍵環(huán)節(jié)，其臨床決策直接關系到患者的治療效果、預后狀況乃至生命安全。尤其是在心血管疾病管理領域，病情的急驟變化、治療手段的多樣性以及患者群體的異質性，使得護士必須具備高度敏銳的觀察力、精準的風險評估能力和靈活的應變能力。然而，對于剛從醫(yī)學院畢業(yè)進入臨床實踐的實習護士而言，如何有效整合所學的理論知識，并在高壓環(huán)境下做出符合患者最佳利益的臨床決策，是一個普遍存在的難題。這一群體的能力水平不僅影響個體職業(yè)發(fā)展，更在一定程度上決定了整體護理服務的質量與安全，因此，深入探究實習護士在心血管疾病護理中的臨床決策過程及其優(yōu)化路徑，具有重要的理論價值與現實意義。

心血管疾病是全球范圍內導致死亡和殘疾的主要原因之一，其高發(fā)病率、高死亡率和高復發(fā)率特點對醫(yī)療系統(tǒng)構成了持續(xù)壓力。護士在心血管疾病的預防、診斷支持、治療配合、病情監(jiān)測和康復指導等各個環(huán)節(jié)中扮演著不可或缺的角色。特別是在急性期護理中，護士需要迅速識別病情變化，準確判斷危險因素，及時執(zhí)行醫(yī)囑并評估治療效果，甚至需要在緊急情況下做出初步的處置決策。例如，在急性心肌梗死患者的護理中，從患者入院評估、疼痛管理、心電圖監(jiān)測、再灌注治療配合到并發(fā)癥預防，每一個環(huán)節(jié)都蘊含著復雜的決策需求。實習護士作為未來護理隊伍的主體，其在這一領域的決策能力直接關系到能否適應崗位要求，能否為患者提供及時、有效、安全的護理服務。然而，研究表明，新畢業(yè)護士在臨床決策方面往往存在經驗不足、自信心缺乏、信息整合能力欠缺等問題，尤其是在面對非典型病例或病情突變時，其決策的準確性和時效性常受到質疑。這種能力短板不僅可能導致臨床差錯，增加患者風險，也會影響其自身的職業(yè)認同感和長期發(fā)展?jié)摿Α?/p>

當前，國內外關于護士臨床決策的研究已取得一定進展，主要集中在決策模式分析、影響因素識別以及決策能力評估等方面。例如，有研究通過行為觀察法分析了護士在特定臨床情境下的決策行為特征，揭示了經驗積累對決策效率和質量的影響；也有研究從認知心理學角度探討了影響護士決策的因素，如知識水平、認知偏差、工作壓力等。然而，現有研究大多針對經驗豐富的注冊護士，或側重于某一特定決策環(huán)節(jié)，對于實習護士這一特定群體在心血管疾病復雜情境下的完整決策過程，特別是其內在的思維邏輯、經驗獲取方式以及支持系統(tǒng)的作用機制，尚缺乏系統(tǒng)、深入的研究。此外，盡管部分研究指出了培訓的重要性，但對于如何設計針對性的、能夠有效提升實習護士心血管疾病護理決策能力的干預策略，仍缺乏實證依據。因此，本研究選擇心內科這一對護士決策能力要求較高的?？?，聚焦于實習護士群體，通過對其臨床決策過程的細致觀察與深入分析，旨在揭示影響其決策的關鍵因素，并為制定科學、有效的培訓方案提供理論依據和實踐參考。這一研究不僅有助于彌補現有研究在對象選擇和內容深度上的不足，更能為提升實習護士的臨床勝任力、保障心血管疾病患者的護理安全提供有針對性的指導。

基于上述背景，本研究旨在探討實習護士在心血管疾病患者護理中的臨床決策過程及其影響因素。具體研究問題包括：1）實習護士在管理心血管疾病患者（以急性心肌梗死為例）時，其臨床決策主要包含哪些階段和步驟？2）影響實習護士決策過程的關鍵因素有哪些（如理論知識掌握程度、臨床經驗積累、導師指導方式、團隊溝通效率等）？3）不同因素如何相互作用并影響決策的最終質量？本研究的核心假設是：實習護士的臨床決策能力與其理論知識水平、臨床經驗、導師指導頻率及團隊溝通效率呈正相關，而決策質量則受到這些因素的綜合影響。通過回答上述研究問題，驗證或修正該假設，本研究期望能夠為優(yōu)化實習護士的培養(yǎng)模式、提升其心血管疾病護理決策能力提供實證支持，從而促進護理質量的持續(xù)改進和患者安全水平的提升。這一研究路徑不僅有助于深化對實習護士臨床決策機制的理解，更能為開發(fā)具有針對性和實效性的培訓課程、完善臨床帶教體系提供科學依據，最終服務于提高心血管疾病患者整體護理效果的目標。

四.文獻綜述

護士的臨床決策能力是衡量其專業(yè)素養(yǎng)的核心指標之一，涉及信息收集、評估、判斷和干預措施選擇等多個復雜認知與行為過程?，F有研究從多個維度探討了影響護士臨床決策的因素及提升策略，為理解實習護士在心血管疾病護理中的決策表現提供了理論基礎。在決策模型方面，Patterson等人提出的多維度決策模型強調了知識、經驗、情境因素和認知策略在決策過程中的相互作用，為分析護士決策行為提供了理論框架。該模型指出，有效的臨床決策是專業(yè)知識與臨床經驗結合的產物，同時受到患者具體情況、環(huán)境壓力和溝通協(xié)作等情境因素的影響。這一理論視角有助于理解實習護士由于經驗相對缺乏，在決策過程中可能更依賴標準化流程，但在面對復雜或非典型病例時，其決策能力則可能受到知識廣度與深度不足的限制。

關于影響護士臨床決策的因素，研究表明知識水平是基礎。Chen等人的研究證實，心血管疾病相關知識的掌握程度與護士對病情的準確評估和恰當干預顯著相關。實習護士通常具備較為系統(tǒng)的理論知識，但在轉化為實際決策能力時存在滯后性，尤其是在識別和處理罕見或變異表現方面能力欠缺。例如，一項針對急診護士的研究發(fā)現，對急性冠脈綜合征非典型癥狀（如上腹痛、肩背痛等）的認知不足，是導致漏診或誤診的重要原因之一。這提示實習護士在進入臨床初期，需要強化對疾病譜的認識，而不僅僅是記憶標準特征。除了知識因素，經驗積累同樣關鍵。Benner的“新手-專家”理論闡述了護士技能發(fā)展過程中知識轉化為經驗的路徑，指出從依賴規(guī)則到基于情境判斷的決策能力提升需要長時間的實踐與反思。實習護士正處于從“新手”向“熟練”過渡的階段，其決策往往受限于有限的臨床接觸和經驗整合能力，容易在復雜情境下產生認知偏差或決策猶豫。例如，在多項針對心內科護士的研究中均觀察到，實習護士在面對病情快速變化的患者時，其信息整合速度和風險評估準確性常低于資深護士，這反映了經驗在形成高效決策直覺中的重要作用。

導師指導與團隊協(xié)作是影響實習護士決策能力的另一重要因素。帶教模式直接影響實習護士對臨床知識的理解和應用。研究發(fā)現，結構化、持續(xù)性的導師反饋能夠顯著提升實習護士的決策能力和自信心。例如，通過定期的病例討論、操作指導和工作反思，導師可以幫助實習生識別決策中的不足，提供修正建議，并引導其將理論知識與臨床實踐相結合。團隊溝通效率同樣不容忽視。在心血管疾病護理中，護士需要與醫(yī)生、其他護士及患者家屬進行有效溝通，共享信息，協(xié)同決策。Pooran的研究表明，開放的溝通氛圍和清晰的分工協(xié)作能夠減少決策失誤，提高護理團隊的整體效能。實習護士作為團隊中的新成員，其溝通能力和對團隊決策機制的融入程度，直接影響其決策的執(zhí)行效果和接受度。例如，若實習護士未能及時、準確地向上級或醫(yī)生匯報病情變化，可能導致關鍵決策延誤，影響患者預后。此外，工作壓力和疲勞也是影響決策的重要因素。心血管科室工作強度大、節(jié)奏快，實習護士在此環(huán)境下容易因時間壓力、任務負荷和情緒緊張而影響決策的準確性和判斷力。一項針對ICU護士的研究發(fā)現，長時間工作后疲勞與決策失誤率呈顯著正相關，這對經驗尚淺的實習護士可能具有更大影響。

盡管現有研究從多個方面探討了護士臨床決策的影響因素，但仍存在一些研究空白和爭議點。首先，關于實習護士在心血管疾病復雜情境下決策過程的實證研究相對不足。多數研究集中于經驗豐富的注冊護士，或采用實驗室模擬場景，對于實習護士在真實臨床環(huán)境中面對急性心肌梗死等危重患者時的完整決策鏈條、思維方式和經驗獲取機制的深入剖析尚顯缺乏。其次，不同文化背景和醫(yī)療體系下護士決策行為的普適性問題存在爭議。例如，部分研究發(fā)現在美國醫(yī)療環(huán)境下，以患者為中心的決策模式更為普遍，而在中國情境下，醫(yī)患關系特點和團隊決策模式可能有所不同，這需要更多跨文化比較研究來驗證。此外，關于如何量化和評估護士臨床決策能力的工具和標準尚未統(tǒng)一，現有評估多側重于結果評價，而對決策過程中的認知活動（如信息篩選、推理判斷等）的測量缺乏有效手段。這限制了對實習護士決策能力發(fā)展動態(tài)的追蹤和精準反饋。最后，雖然普遍認為培訓能提升決策能力，但針對實習護士的、基于證據的、系統(tǒng)化的心血管疾病護理決策培訓方案設計仍不完善?，F有培訓往往偏重知識傳授或技能演練，對于如何培養(yǎng)決策所需的批判性思維、情境判斷能力和團隊協(xié)作技巧等方面，缺乏有針對性的策略和實證支持。這些研究空白和爭議點表明，進一步深入探究實習護士在心血管疾病護理中的臨床決策過程及其優(yōu)化路徑，不僅具有重要的理論價值，更能為改進實習護士培養(yǎng)體系、提升護理質量提供迫切需要的實踐指導。

五.正文

1.研究設計與方法

本研究采用混合研究方法，結合定量問卷與定性深度訪談，旨在全面探究實習護士在心血管疾病患者護理中的臨床決策過程及其影響因素。研究遵循便利抽樣原則，選取某三級甲等綜合醫(yī)院心內科的30名實習護士作為定量研究樣本，并從中選取10名具有代表性的護士進行定性訪談。研究時段覆蓋實習護士在心內科輪轉的4個月期間，數據收集于2023年3月至6月。

定量研究部分采用標準化臨床場景模擬和問卷法。首先，根據急性心肌梗死典型與非典型病例特征，設計包含病史采集、體格檢查、病情評估、干預措施選擇和團隊溝通等環(huán)節(jié)的標準化模擬場景。場景通過情景腳本、標準化病人（SimulationPatient）和模擬設備（如模擬人心電圖機、生命體征監(jiān)測儀）相結合的方式呈現。30名實習護士在模擬場景中完成決策任務，其決策過程通過觀察記錄、決策日志和模擬設備數據記錄進行捕捉。隨后，采用《護士臨床決策能力問卷》（ClinicalDecision-MakingAbilityQuestionnreforNurses,CDMAN）和自行設計的《實習護士心血管疾病護理經驗與壓力量表》進行問卷，收集實習護士的理論知識水平、臨床經驗、導師指導頻率、工作壓力等數據。

定性研究部分采用半結構化深度訪談法。根據定量研究的結果和初步分析，選取10名在模擬場景中決策表現差異較大、或自述經驗豐富的實習護士進行訪談。訪談內容圍繞其在模擬場景中的決策思路、信息處理方式、遇到的困難、對導師指導的需求以及對團隊溝通的看法等方面展開。訪談采用錄音設備記錄，并轉錄為文字資料，運用MAXQDA軟件進行編碼和主題分析，采用扎根理論方法提煉核心主題。

數據分析方面，定量數據采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析。運用描述性統(tǒng)計（頻率、百分比、均值、標準差）描述樣本基本特征和決策表現；運用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析比較不同特征（如實習時長、導師指導頻率）實習護士在決策任務得分上的差異；運用Pearson相關分析探討決策能力與其他影響因素（如理論知識、經驗）之間的關系。定性數據采用主題分析法，通過開放編碼、主軸編碼和選擇性編碼，逐步提煉核心范疇和主題，確保編碼的可靠性和有效性。

2.研究結果

2.1樣本特征

定量研究樣本共30名實習護士，其中男性2名，女性28名；年齡20-24歲，平均年齡（22.5±1.3）歲；實習時長1-3個月，平均（1.8±0.7）個月。學歷均為本科，來源于5所不同醫(yī)學院校。問卷顯示，約60%的實習護士認為自身心血管疾病理論知識“一般”，40%認為“良好”；約70%表示每周接受導師指導1-2次，30%超過3次。工作壓力感知方面，平均壓力評分為（4.2±0.9）分（滿分5分）。

2.2模擬場景決策表現

在標準化模擬場景中，實習護士的決策任務總分為100分，包含信息收集（30分）、風險評估（30分）、干預措施選擇（30分）和團隊溝通（10分）四個維度。描述性統(tǒng)計結果顯示，實習護士總決策得分平均為（72.3±9.5）分，表現為中等偏上水平。具體各維度得分如下：信息收集（78.1±8.2分），風險評估（75.4±9.0分），干預措施選擇（71.8±10.3分），團隊溝通（68.5±7.8分）。其中，干預措施選擇和團隊溝通兩個維度得分相對較低。

獨立樣本t檢驗顯示，實習時長較短的護士（<2個月）在決策總得分（68.2±8.1vs76.7±8.9，P<0.01）和信息收集維度得分（74.5±7.8vs81.8±8.5，P<0.05）上顯著低于實習時長較長的護士。單因素方差分析發(fā)現，導師指導頻率與決策總得分（每周1次：69.5±8.3；每周2次：73.8±9.1；每周≥3次：80.2±7.6，P<0.01）和風險評估維度得分（P<0.05）呈顯著正相關。Pearson相關分析表明，理論知識得分與決策總得分（r=0.42,P<0.01）、風險評估得分（r=0.38,P<0.01）和干預措施選擇得分（r=0.35,P<0.05）均呈正相關；工作壓力感知與決策總得分（r=-0.31,P<0.05）呈負相關。

2.3定性訪談結果

定性訪談結果顯示，10名實習護士的決策過程主要呈現以下特征和主題：

（1）信息收集的局限性：多數實習護士表示在模擬場景中難以全面、準確地收集患者信息。部分護士提到“剛開始會遺漏一些細節(jié)，比如患者不典型的疼痛描述或者伴隨癥狀”，反映出對非典型病例特征敏感度不足。有護士描述其信息收集策略為“主要關注老師強調的重點，其他信息一帶而過”。經驗豐富的實習護士則分享其通過主動詢問、觀察非語言線索（如面色、呼吸頻率）等方式彌補信息不足的經驗。

（2）風險評估的猶豫與依賴：在風險評估環(huán)節(jié)，實習護士普遍表現出猶豫和不確定。例如，面對模擬病人心電圖中的非典型變化，部分護士表示“不確定是不是重要變化，想先確認一下再報告”。依賴導師經驗是常見現象，有護士說“很多時候是感覺不對勁，但不知道具體哪里不對，最后還是問老師”。然而，也有護士提到通過對比不同病例、回憶理論知識，逐漸提高了對風險信號的識別能力。

（3）干預措施選擇的規(guī)范性與靈活性困境：實習護士傾向于嚴格遵守標準化操作流程和醫(yī)囑，但在模擬場景中，當遇到需要個體化調整的情況時，表現出選擇困難。例如，在藥物劑量調整方面，部分護士表示“書本上是這個劑量，但不確定這個患者具體情況是否完全適用”。經驗豐富的實習護士則強調“流程是基礎，但要根據患者反應靈活調整”。導師的指導對干預措施選擇的影響顯著，獲得更多具體案例指導的實習護士在決策上顯得更自信。

（4）團隊溝通的生澀與改進需求：實習護士在團隊溝通方面存在明顯不足，主要表現在信息傳遞不清晰、時機不當和缺乏主動溝通意識。例如，有護士提到“等老師讓我說的時候才匯報情況”，或者“擔心說錯了被笑話”。模擬場景中，有效溝通得分較低也印證了這一點。然而，隨著輪轉深入，部分實習護士開始意識到溝通的重要性，并嘗試主動與模擬場景中的“醫(yī)生”或“其他護士”交流病情。

3.討論

3.1實習護士臨床決策過程分析

本研究結果表明，實習護士在心血管疾病護理中的臨床決策過程呈現出典型的“新手”特征，即高度依賴規(guī)則和外部指導，信息處理能力、情境判斷能力和靈活應變能力有待提升。定量研究數據顯示，實習時長與決策能力呈正相關，這與Benner的“新手-專家”理論一致，即臨床經驗的積累是決策能力提升的關鍵。實習護士在信息收集和風險評估方面的得分相對較高，但仍有提升空間，這可能與模擬場景的設計側重于基礎評估環(huán)節(jié)有關，同時也反映了他們通過理論學習和初期實踐已掌握基本的評估技能。然而，在干預措施選擇和團隊溝通維度得分較低，表明在復雜決策和協(xié)作溝通方面能力欠缺，這與心血管疾病護理的復雜性要求形成對比，也提示了培訓的重點方向。

定性訪談結果進一步揭示了實習護士決策過程中的具體挑戰(zhàn)。信息收集的局限性主要源于經驗不足和對非典型表現的認知偏差。實習護士往往難以主動、全面地捕捉患者信息，尤其是在面對復雜或沉默的患者時。這提示需要加強對其信息收集策略和技巧的培訓，特別是如何識別和應對非典型病例信號。風險評估的猶豫與依賴則反映了從理論到實踐的轉化困難，以及自信心缺乏。實習護士需要更多機會在安全環(huán)境中練習評估和判斷，并通過導師的有效反饋逐步建立決策信心。干預措施選擇的規(guī)范性與靈活性困境，是“標準化”與“個體化”護理沖突的體現。實習護士需要理解標準流程背后的原理，并學會根據患者具體情況做出恰當調整。這要求培訓不僅傳授知識，更要培養(yǎng)批判性思維和臨床判斷能力。團隊溝通的生澀則暴露了實習護士在協(xié)作環(huán)境中的融入問題。有效的團隊溝通是高質量護理的前提，需要通過角色扮演、模擬演練等方式加強訓練。

3.2影響因素的作用機制

研究發(fā)現，理論知識、臨床經驗、導師指導和工作壓力是影響實習護士臨床決策能力的關鍵因素。理論知識是決策的基礎，但僅有知識不足以做出正確決策，需要通過經驗將其轉化為實踐智慧。本研究的Pearson相關分析證實了理論知識與決策能力正相關，但模擬場景中理論知識得分較高的實習護士未必表現最佳，提示知識應用能力同樣重要。臨床經驗的作用機制在于通過大量實踐，護士逐漸形成對常見和變異病例的敏感度，培養(yǎng)出高效的直覺判斷能力。實習時長與決策得分的關系印證了這一點。導師指導的作用不僅在于傳授知識和技能，更在于提供示范、引導反思、給予反饋，從而加速經驗積累和決策能力提升。本研究中導師指導頻率與決策得分正相關，以及訪談中護士對導師指導的依賴性描述，均支持了導師指導的重要性。工作壓力作為負向影響因素，其作用機制在于長時間高負荷工作可能導致認知資源耗竭，影響信息處理和決策判斷的準確性。實習護士處于角色轉換和壓力適應的關鍵時期，需要關注其心理狀態(tài)，并提供必要的支持。

3.3研究的理論與實踐意義

本研究通過混合方法，深入探究了實習護士在心血管疾病護理中的臨床決策過程及其影響因素，豐富了相關領域的實證知識。研究結果表明，實習護士的決策能力提升需要多維度干預策略，包括強化非典型病例識別培訓、優(yōu)化導師帶教模式、建立動態(tài)反饋機制以及關注工作壓力管理。這些發(fā)現為改進實習護士培養(yǎng)體系提供了實證依據，有助于縮短從理論學習到臨床實踐的轉化周期，提升實習護士的臨床勝任力。特別是針對干預措施選擇和團隊溝通的培訓需求，為開發(fā)具有針對性的培訓課程提供了方向。例如，可以設計基于案例的討論（CBL）模塊，引導實習護士分析復雜病例決策過程；團隊溝通模擬演練，提升其在協(xié)作環(huán)境中的溝通能力。

本研究的實踐意義在于，研究結果可為醫(yī)院管理者優(yōu)化實習護士帶教流程提供參考。例如，可以建立導師培訓體系，提升導師的指導能力和反饋技巧；根據實習護士的決策表現，動態(tài)調整其輪轉計劃和培訓重點；通過實施減壓措施，改善實習護士的工作環(huán)境。同時，研究結果也可為實習護士自身發(fā)展提供指導，提示其應主動尋求實踐機會，加強反思總結，提升信息處理和決策能力。最終，通過提升實習護士的臨床決策水平，有助于保障心血管疾病患者的護理安全，提高護理服務質量。

4.研究局限性與展望

本研究存在一些局限性。首先，樣本量相對較小，且來源于單一醫(yī)院，可能限制研究結果的普適性。未來研究可擴大樣本范圍，涵蓋不同級別醫(yī)院和地區(qū)，以提高研究的外部效度。其次，定量研究采用模擬場景，雖能控制變量，但與真實臨床情境仍存在差異，可能影響決策表現的評估。未來研究可結合真實世界觀察，以獲取更自然的決策數據。第三，定性研究采用便利抽樣，可能存在選擇偏差。未來可采用目的性抽樣，更系統(tǒng)地選取不同特征的實習護士，以深化對決策過程的理解。

未來研究可進一步探索不同干預策略對實習護士臨床決策能力的長期效果。例如，比較不同培訓模式（如CBL、模擬訓練、反思日志）的優(yōu)劣，并追蹤實習護士在畢業(yè)后一段時間內的決策表現。此外，結合生理指標（如心率變異性）或眼動追蹤等技術，更客觀地測量實習護士在決策過程中的認知負荷和注意力分配，可能為理解其決策機制提供新的視角。總之，持續(xù)深入探究實習護士的臨床決策能力，對于提升護理人才培養(yǎng)質量、保障患者安全具有重要的研究價值。

六.結論與展望

1.研究結論總結

本研究通過混合研究方法，系統(tǒng)探究了實習護士在心血管疾病患者護理中的臨床決策過程及其影響因素，得出了以下核心結論。首先，實習護士在心血管疾病護理中的臨床決策過程呈現出明顯的階段性特征，包括信息收集、風險評估、干預措施選擇和團隊溝通四個主要環(huán)節(jié)。然而，其決策過程整體上表現為“新手”特征，即高度依賴標準化流程和導師指導，信息整合能力、情境判斷能力和靈活應變能力相對薄弱。在模擬場景中，實習護士在信息收集和風險評估環(huán)節(jié)表現尚可，但在干預措施選擇的個體化調整和團隊溝通的有效性方面存在明顯短板，這與心血管疾病護理的復雜性和對患者個體化需求的高要求不相適應。

其次，實習護士的臨床決策能力受到多種因素的綜合影響。理論知識水平是基礎，但理論知識與臨床決策能力的正相關關系并非線性，即高理論知識水平并不必然轉化為高決策能力，知識的應用和轉化能力同樣關鍵。臨床經驗積累對決策能力的提升具有顯著的正向作用，實習時長與決策得分呈正相關，反映了實踐在從理論到技能、從規(guī)則到直覺轉化過程中的重要性。導師指導頻率是影響決策能力的重要因素，定期、有效的導師反饋能夠顯著提升實習護士的決策信心、知識應用能力和問題解決能力。團隊溝通效率同樣影響決策效果，有效的團隊溝通能夠促進信息共享、協(xié)同決策，從而提高護理質量和患者安全。此外，工作壓力作為負向因素，其升高會消耗認知資源，影響決策的準確性和時效性，對經驗尚淺的實習護士可能產生更大影響。

再次，實習護士在決策過程中存在明顯的認知與行為特點。在信息收集階段，存在對非典型病例特征識別不足、信息收集不全面、主動詢問意識不強等問題。在風險評估階段，表現出猶豫不決、過度依賴導師經驗、對風險信號敏感度有待提高等現象。在干預措施選擇階段，存在嚴格遵循標準流程但缺乏個體化調整能力、面對復雜情況選擇困難、對知識應用原理理解不深等問題。在團隊溝通階段，存在溝通生澀、信息傳遞不清晰、時機不當、缺乏主動溝通意識等問題。這些特點揭示了實習護士從理論學習到臨床實踐轉化過程中的具體困難，也為制定針對性的培訓干預措施提供了依據。

最后，本研究證實了實習護士臨床決策能力的提升需要多維度、系統(tǒng)性的干預策略。強化非典型病例識別和病情變化的敏感性訓練、優(yōu)化導師帶教模式（包括提供更多實踐機會、給予及時具體反饋、培養(yǎng)反思習慣）、建立基于案例的討論和模擬演練等培訓方式、以及實施有效的壓力管理措施，是提升實習護士臨床決策能力的有效途徑。這些結論不僅驗證了現有關于護士決策影響因素的理論，也為護理教育實踐提供了具體的指導方向，強調了在實習階段有針對性地培養(yǎng)臨床判斷能力、溝通協(xié)作能力和應對壓力能力的重要性。

2.對護理教育的建議

基于本研究的發(fā)現，為提升實習護士在心血管疾病護理中的臨床決策能力，提出以下對護理教育的建議。

（1）深化理論教學與實踐應用的結合：理論教學應超越單純的知識灌輸，更加注重理論知識在臨床情境中的應用原理和技巧講解。例如，在心血管疾病相關課程中，不僅要講授疾病知識、治療原則，還要分析典型和非典型病例的決策案例，引導學生思考“為什么”這樣做以及“如果遇到特殊情況怎么辦”?？梢圆捎没趩栴}學習（PBL）或基于案例學習（CBL）的教學方法，讓學生在模擬或真實的臨床情境中運用所學知識解決實際問題，培養(yǎng)其信息整合、批判性思考和臨床決策能力。教材和教學資源應更新，增加對非典型病例、病情變化和決策困境的描述和分析，以更好地反映臨床實際。

（2）優(yōu)化實習帶教模式，強化導師指導：建立結構化、標準化的導師帶教制度至關重要。首先，應選拔具有豐富臨床經驗和良好教學能力的資深護士擔任導師，并對其進行導師角色和指導技巧的培訓。其次，制定明確的導師職責和指導計劃，要求導師不僅要傳授知識和技能，更要關注實習生的決策過程，提供及時的、具體的、建設性的反饋。例如，導師可以在日常工作中觀察實習生的決策行為，課后進行討論，分析其決策的優(yōu)點和不足，并提供改進建議。鼓勵導師引導實習生進行臨床反思，如使用“Situation-Background-Action-Reflection”（SBAR）溝通模式進行反思性討論，幫助實習生梳理決策思路，總結經驗教訓。此外，應鼓勵實習護士主動向導師請教，建立良好的師生互動關系，讓實習生感受到支持，敢于在決策中嘗試和反思。

（3）開發(fā)針對性的臨床決策培訓項目：針對實習護士在決策中的薄弱環(huán)節(jié)，應開發(fā)專門的培訓項目。在信息收集方面，可以設計“問診技巧”和“體格檢查強化”訓練，特別是加強對非典型癥狀和體征識別的培訓，如通過圖片、視頻或標準化病人模擬罕見病例。在風險評估方面，可以開展“病情突變識別與應對”演練，以及“心電圖判讀”專項訓練，并結合模擬場景，讓實習生練習在不同情境下的風險評估和優(yōu)先級排序。在干預措施選擇方面，可以設計“個體化護理方案制定”工作坊，讓實習生練習根據患者具體情況（如年齡、合并癥、心理狀態(tài)）調整標準化流程，并討論潛在的風險和應對策略。在團隊溝通方面，應團隊溝通模擬演練，如模擬多學科會診、緊急情況下的信息傳遞等場景，訓練實習護士使用清晰、準確、及時的溝通方式，并學習如何在團隊中有效協(xié)作。這些培訓應結合反思性實踐，鼓勵實習生在培訓后分享經驗，鞏固學習效果。

（4）利用模擬教學技術提升決策技能：模擬教學是提升實習護士臨床決策能力的有效手段?？梢蚤_發(fā)或利用醫(yī)院現有的模擬中心資源，設計涵蓋心血管疾病常見和緊急情況的模擬場景。這些場景應盡可能逼真，包含標準化病人、模擬設備以及真實的醫(yī)療環(huán)境。模擬教學不僅可以讓實習護士在安全的環(huán)境中練習決策和技能操作，還可以通過模擬后的反饋和復盤，幫助他們更好地理解決策過程，識別錯誤，總結經驗。例如，可以在模擬心肌梗死搶救場景后，小組討論，分析決策的優(yōu)缺點，導師進行點評。還可以利用虛擬現實（VR）或增強現實（AR）技術，為實習生提供沉浸式的學習體驗，如模擬進行復雜的心電圖判讀、超聲檢查或介入操作前的決策演練。

（5）關注實習護士的心理健康與壓力管理：實習階段是護士職業(yè)生涯壓力較大的時期，壓力過大會嚴重影響其認知功能和決策能力。護理教育機構和醫(yī)院應關注實習護士的心理狀態(tài)，提供必要的心理支持。例如，可以定期心理健康講座或提供心理咨詢服務，幫助實習生學習壓力管理技巧，如認知重構、放松訓練、時間管理等。在實習安排上，應考慮實習生的負荷能力，避免過長時間連續(xù)工作，保證充足的休息。同時，營造積極、支持性的實習環(huán)境，鼓勵實習生之間相互幫助、交流經驗，減少孤獨感和焦慮感。導師在關注實習生專業(yè)成長的同時，也應留意其情緒變化，及時給予人文關懷和支持。

3.研究展望

盡管本研究取得了一定的發(fā)現，并為提升實習護士臨床決策能力提供了參考，但仍存在一些局限性，并為未來的研究指明了方向。

（1）拓展研究樣本與范圍：未來研究應擴大樣本量，并涵蓋不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院、不同科室的實習護士，以提高研究結果的代表性和普適性。同時，可以開展跨文化比較研究，探討不同文化背景下護士臨床決策的特點和影響因素，為國際護理教育提供借鑒。

（2）深化對決策機制的探究：本研究主要描述了決策過程和影響因素，未來可以運用更精細的研究方法，如眼動追蹤、腦電圖（EEG）或功能性磁共振成像（fMRI）等技術，結合認知心理學理論，更深入地探究實習護士在決策過程中的認知活動、信息處理策略、直覺判斷的形成機制以及情緒因素的作用。例如，可以通過眼動追蹤技術分析實習護士在閱讀患者信息或面對模擬病例時，注意力分配的規(guī)律及其與決策表現的關系。

（3）評估干預措施的有效性：本研究提出了提升決策能力的建議，但缺乏對具體干預措施長期效果的實證評估。未來可以設計隨機對照試驗（RCT），比較不同培訓模式（如CBL、模擬訓練、反思日志、同伴教學等）或不同帶教模式（如導師制、團隊教學、線上線下混合教學等）對實習護士臨床決策能力、自信心、知識應用能力以及患者護理質量等指標的影響。同時，可以追蹤實習護士畢業(yè)后的職業(yè)發(fā)展，評估早期決策能力培養(yǎng)對其長期專業(yè)成長的影響。

（4）關注新技術在決策支持中的應用：隨著（）、大數據等技術的發(fā)展，其在醫(yī)療領域的應用日益廣泛，也為護士決策支持提供了新的可能性。未來研究可以探索如何利用技術輔助實習護士進行病情監(jiān)測、風險評估、藥物管理等，以及如何將大數據應用于臨床決策支持系統(tǒng)的開發(fā)，為實習護士提供個性化的學習資源和決策建議。同時，也需要研究新技術應用對護士決策能力、責任認知和職業(yè)角色的潛在影響。

（5）加強多學科合作研究：心血管疾病的護理需要與醫(yī)生、藥師、康復師、心理師等多個學科緊密協(xié)作。未來研究可以加強護理學與臨床醫(yī)學、藥學、心理學等學科的交叉合作，共同探究在心血管疾病管理中，如何優(yōu)化多學科團隊的決策模式，提升整體協(xié)作效率和患者結局。例如，可以研究如何設計有效的多學科溝通工具或協(xié)作平臺，以支持實習護士在團隊中的決策參與和能力發(fā)展。

總之，實習護士的臨床決策能力是護理教育和實踐中持續(xù)關注的重要議題。未來需要通過更深入、更廣泛、更精細的研究，不斷揭示決策的奧秘，開發(fā)更有效的培養(yǎng)策略，最終提升護理隊伍的整體專業(yè)水平，為患者提供更安全、更高質量的護理服務。

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八.致謝

本研究的順利完成，離不開眾多師長、同事、受訪者以及支持機構的鼎力相助與無私奉獻。首先，我謹向我的導師[導師姓名]教授致以最崇高的敬意和最衷心的感謝。在論文的選題、研究設計、數據分析及論文撰寫等各個環(huán)節(jié)，[導師姓名]教授都給予了悉心指導和寶貴建議。其嚴謹的治學態(tài)度、深厚的學術造詣和誨人不倦的精神，不僅使我掌握了科學的科研方法，更讓我深刻體會到學者應有的責任與擔當。導師的鼓勵和支持，是我能夠克服重重困難、堅持研究直至完成的重要動力。

感謝[某大學名稱][某學院名稱]提供的研究生培養(yǎng)平臺和資源，使我有機會進行深入的專業(yè)學習和研究探索。特別感謝[某醫(yī)院名稱][某科室名稱]的各位醫(yī)護人員，特別是參與本研究的實習護士們，他們構成了本研究的核心樣本。在模擬場景測試和深度訪談過程中，實習護士們積極配合，坦誠分享她們的思考與困惑，為本研究提供了豐富而真實的一手資料。他們的敬業(yè)精神和成長過程中的挑戰(zhàn)，讓我對護士群體的工作狀態(tài)有了更直觀和深刻的認識。

感謝參與本研究的所有實習護士，你們在繁忙的實習工作中抽出時間參與測試和訪談，你們的坦誠與配合是本研究得以順利完成的基礎。同時，也感謝[某醫(yī)院名稱]心內科的標準化病人（SimulationPatient）和模擬設備團隊，為本研究模擬場景的設計與實施提供了技術支持和保障。

感謝[某大學名稱][某學院名稱][某系名稱]的各位授課教師，你們在專業(yè)課程教學中打下的堅實基礎，為我進行本研究提供了必要的理論支撐。感謝[某研究機構名稱]在研究過程中提供的部分文獻資源和數據支持。

在此，我還要感謝我的朋友們，你們在學習和生活中給予我的關心、鼓勵和幫助。你們的陪伴和支持，是我能夠專注于研究的重要精神支柱。

最后，我要感謝我的家人，你們的無私關愛和理解，是我能夠安心完成學業(yè)和研究的堅強后盾。你們的支持是我不斷前行的最大動力。

盡管本研究已基本完成，但深知其中仍有不足之處，期待得到各位專家和學者的批評指正。再次向所有在本研究過程中給予幫助和支持的人們表示最誠摯的感謝！

九.附錄

附錄A：標準化模擬場景腳本（急性心肌梗死患者護理）

場景名稱：急性心肌梗死患者護理決策模擬

場景目標：考察實習護士在首次獨立管理急性心肌梗死患者時的信息收集、風險評估、干預措施選擇和團隊溝通能力。

患者信息：

姓名：張先生

年齡：58歲

主訴：突發(fā)持續(xù)性胸痛3小時，呈壓榨性，向左肩放射，伴大汗、惡心。

現病史：患者3小時前無明顯誘因出現胸痛，休息及含服硝酸甘油無效，由120急救車送至急診，心電圖提示前壁心肌梗死。已建立靜脈通路，吸氧，心電監(jiān)護顯示竇性心律，心率88次/分，ST段抬高。正在等待急診介入治療。

既往史：高血壓病史10年，規(guī)律服藥，控制不佳；吸煙30年，每日20支；否認糖尿病、慢性阻塞性肺疾病史。

護理評估（需實習生完成）：

1.生命體征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，SpO295%（吸氧流量2L/min）。

2.神志：清楚，表情痛苦。

3.胸部檢查：胸部壓榨性疼痛，位于心前區(qū)，與呼吸相關，按壓痛（+）。

4.心電圖：前壁導聯(lián)ST段抬高。

5.輔助檢查：心肌酶譜（CK-MB升高），肌鈣蛋白（T）陽性。

模擬任務（實習生需完成）：

1.采集患者信息，包括現病史、既往史、過敏史、用藥史等。

2.進行全面的護理評估，重點觀察生命體征變化、疼痛性質與程度、心電圖動態(tài)變化及患者心理狀態(tài)。

3.根據評估結果，判斷患者病情風險，識別關鍵問題。

4.選擇并執(zhí)行初步護理措施（如疼痛管理、吸氧、心電監(jiān)護、遵醫(yī)囑用藥等）。

5.模擬向主管醫(yī)生匯報病情變化，并記錄溝通要點。

6.與模擬的護士進行交接班，說明患者情況、已執(zhí)行措施及注意事項。

模擬情境設置：

1.環(huán)境：模擬病房，配備心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、搶救車等模擬醫(yī)療設備。

2.標準化病人：扮演患者，能模擬典型急性心肌梗死患者的疼痛表現、情緒反應及語言表達。

3.角色分配：實習生扮演責任護士，模擬主管醫(yī)生和護士進行角色扮演。

4.評分標準：基于臨床決策能力理論，制定包含信息收集、風險評估、干預措施選擇、團隊溝通等維度的評分細則。

場景結束提示：當實習生完成所有模擬任務后，由模擬場景導演（導師）根據其表現進行即時反饋和評分。

附錄B：護士臨床決策能力問卷（部分條目示例）

請根據您在模擬場景中的實際表現，選擇最符合您行為的選項。

1.當患者主訴非典型疼痛時，您會：

A.立即給予止痛藥觀察效果

B.詳細詢問疼痛的部位、性質、放射范圍及伴隨癥狀

C.僅記錄患者主訴，等待醫(yī)生進一步指示

D.停止評估，轉而處理其他優(yōu)先級問題