腦膜癌病

(meningealcarcinomatosis，MC)神經(jīng)內(nèi)科劉萬(wàn)平1-概述腦膜癌病(meningealcarcinomatosis，MC)是指惡性腫瘤彌漫性或多灶性軟腦膜播散或浸潤(rùn)，臨床表現(xiàn)為腦、腦神經(jīng)和脊髓受損的癥狀，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊分布類(lèi)型，而顱內(nèi)并無(wú)腫塊形成，為全身腫瘤的遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，是惡性腫瘤致死的重要原因之一。其發(fā)生率為3~5%。2-概述1870年Eberth從肺癌的尸檢病例中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞選擇性地侵犯軟腦膜，其早期臨床表現(xiàn)類(lèi)似腦膜炎但病理解剖并無(wú)炎癥，而是癌細(xì)胞浸潤(rùn)，稱之為癌性腦膜炎。1912年Bearman稱之為腦膜癌病MC的原發(fā)灶多為實(shí)體瘤以腺癌居多。3-概述一般認(rèn)為MC的原發(fā)灶按發(fā)生率的高低依次為：胃癌或肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤惡性黑色素瘤、胰腺癌等，也有不少白血病引起的MC。MC可發(fā)生于原發(fā)灶確診以前，有些病例死后尸檢才找到其原發(fā)灶或根本不知道原發(fā)灶在何處。4-原發(fā)病灶原發(fā)病灶歐美以乳腺癌最多，日本以胃癌第一，而國(guó)內(nèi)以肺癌最多，其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等。原發(fā)腫瘤以腺癌占絕大多數(shù)，而鱗癌極為罕見(jiàn)。5-病因腦膜癌病是惡性腫瘤彌漫性或多灶性軟腦膜播散或浸潤(rùn)，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊分布類(lèi)型本病常發(fā)生于原發(fā)灶確診后數(shù)月數(shù)年，也有10余年者。6-發(fā)病機(jī)制癌瘤彌漫性轉(zhuǎn)移至腦及脊部蛛網(wǎng)膜下腔的途徑，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有6種：①血源轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜血管而達(dá)蛛網(wǎng)膜下隙；②血源轉(zhuǎn)移到軟腦膜血管而達(dá)蛛網(wǎng)膜下隙；③沿神經(jīng)周?chē)馨凸芗扒誓嫘胁ド?；④轉(zhuǎn)移到Batson’s靜脈而達(dá)腦脊膜下腔；⑤沿血管周?chē)馨凸芟蛐男詳U(kuò)展。⑥先轉(zhuǎn)移到顱骨、脊椎骨再侵犯腦膜。7-病理特征肉眼：腦部腫脹，軟腦膜彌漫性增厚混濁，蛛網(wǎng)膜下腔可以看到黃色滲出物，以大腦外側(cè)裂、腦底池腦橋小腦腳脊髓和脊神經(jīng)根的背側(cè)以及馬尾處為著。在腦底部可呈肉芽腫樣外觀，在腦橋小腦腳和馬尾部通常形成結(jié)節(jié)狀的瘤體使神經(jīng)纖維互相黏連。8-病理特征鏡下可見(jiàn)到軟腦膜被大量的腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)并沿著腦膜血管向腦實(shí)質(zhì)伸展腫瘤細(xì)胞多呈單層的排列或腺管樣結(jié)構(gòu)并有沿皮質(zhì)表面生長(zhǎng)的趨勢(shì)。9-腦和脊神經(jīng)周?chē)@著大量腫瘤細(xì)胞，但很少沿周?chē)窠?jīng)侵犯到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。還可見(jiàn)到由腫瘤細(xì)胞刺激引起不同程度的成纖維細(xì)胞增生和血管反應(yīng)，并可見(jiàn)血管周?chē)湍[瘤周?chē)⒃诹馨图?xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，很少見(jiàn)到急性炎癥反應(yīng)。10-在鏡下可見(jiàn)腦膜增厚，在腦膜處有呈腺管樣排列或聚集成團(tuán)的腫瘤細(xì)胞。癌細(xì)胞大小形態(tài)不規(guī)則，并可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞。有的瘤細(xì)胞沿V-R腔侵入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或血管周?chē)?，以大腦外側(cè)裂及腦底部癌細(xì)胞浸潤(rùn)為重，小腦、腦干等處的腦膜也可見(jiàn)轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞。11-臨床表現(xiàn)1.好發(fā)于中老年，性別差異不明顯。2、多呈亞急性起病，臨床進(jìn)展快。3、主要表現(xiàn)為腦、腦神經(jīng)、脊神經(jīng)根受損三組癥狀。50%患者的首發(fā)癥狀為腦部病變，如頭痛、嘔吐、眼底水腫腦膜刺激征、精神癥狀、癲癇發(fā)作等；12對(duì)腦神經(jīng)均可受損，但以第Ⅱ～Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)受損最為常見(jiàn)，如視力喪失、眼肌麻痹、聽(tīng)力和前庭功能障礙等；脊神經(jīng)癥狀常見(jiàn)有腰骶部疼痛向雙下肢放射、四肢無(wú)力伴感覺(jué)異常、癱瘓、腱反射減弱或消失、大小便失禁等。有的患者表現(xiàn)為Fisher綜合征。12-臨床表現(xiàn)3、常見(jiàn)于惡性腫瘤晚期，較少在原發(fā)腫瘤診斷同時(shí)出現(xiàn)；4、33~75%病人合并腦（脊髓）實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移。13-并發(fā)癥多合并有原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)。14-診斷凡中年以上，有惡性腫瘤病史，出現(xiàn)了腦癥狀、腦神經(jīng)和(或)脊神經(jīng)損害癥狀，而腦CT、MRI又未見(jiàn)顱內(nèi)占位性病變，應(yīng)首先考慮本病。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)MC有早期確診價(jià)值特別是對(duì)那些原發(fā)病灶未明者可能是惟一有效的診斷方法。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞是生前獲得確診的可靠依據(jù)，癌細(xì)胞數(shù)的多少與病期早晚有關(guān)。但細(xì)胞學(xué)檢查并非首次都能發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，故對(duì)臨床高度懷疑MC者需反復(fù)多次做腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查以提高陽(yáng)性率。15-壓力mmH2O白細(xì)胞（/mm3）蛋白（g/l)葡萄糖氯化物（mmol/l)

正常80--180﹤8,75%為淋巴細(xì)胞0.2—0.45血糖的75%119--129細(xì)菌性腦膜炎增高100-60000，主要為中性白細(xì)胞0.5—5﹤血糖的40%（﹤2.2mmol/l）↓結(jié)核性腦膜炎增高10-500，疾病早期為中性白細(xì)胞，后期淋巴細(xì)胞為主0.5—5或更高降低（﹤2.2mmol/l）↓↓真菌性腦膜炎增高25-500，淋巴細(xì)胞為主0.5—5降低（﹤2.2mmol/l）↓病毒性腦膜炎正?；蛟龈呖赡茉龆?，淋巴細(xì)胞為主0.2—2通常正常正?；蛏缘筒煌膊∧X脊液改變16-鑒別診斷原發(fā)灶不明而以腦癥狀為首發(fā)癥狀時(shí)，臨床上易誤診為結(jié)核性腦膜炎、顱內(nèi)占位性病變、腦豬囊尾蚴病(囊蟲(chóng)病)等。17-實(shí)驗(yàn)室檢查：CSF細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)確診本病至關(guān)重要。CSF壓力升高，程度不等。常規(guī)生化少數(shù)正常，多數(shù)異常。細(xì)胞數(shù)多在100×106/L以內(nèi)，蛋白含量輕、中度升高，氯化物及葡萄糖多降低。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查單核細(xì)胞比例增高占60%，淋巴細(xì)胞比例增高和嗜中性粒細(xì)胞比例增高為主的混合性細(xì)胞反應(yīng)各占20%?？刹橐?jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，光鏡下腫瘤細(xì)胞多數(shù)呈散在分布，小部分呈簇排列，大小形態(tài)各異，小如淋巴細(xì)胞，大者為淋巴細(xì)胞的2～5倍；核圓形或卵圓形，多偏位，核分裂活躍有的出現(xiàn)雙核或三核，核仁大而明顯多為2個(gè)，核染色質(zhì)粗，核漿比例大于正常胞質(zhì)嗜堿性。腺癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有大量黏液空泡或形成印戒樣細(xì)胞。18-其它輔助檢查：1.EEG呈廣泛彌漫性慢波改變。2.腦CT及MRI平掃多正?；蜉p度交通性腦積水，增強(qiáng)可見(jiàn)腦溝、腦池內(nèi)線條狀強(qiáng)化影。國(guó)外學(xué)者(Watanabe，1993)提出MC的MRI強(qiáng)化分為4型：完全型軟腦膜癌病；硬腦膜癌?。患顾柢浖鼓ば?；單純腦積水型。并認(rèn)為腦積水是MC的一個(gè)重要間接證據(jù)腦溝強(qiáng)化、結(jié)節(jié)性改變是本病特征性變化。19-治療一般采用鞘內(nèi)注射和放射治療兩種方法?；煹耐緩桨ㄑ荡┐毯湍X室導(dǎo)管注射，常用藥物有甲氨蝶呤(MTX)、阿糖胞苷(A-rac)及噻替哌，宜小劑量，多次給藥。國(guó)外學(xué)者(Wasserstrom1982)推薦的治療方案為經(jīng)Ommaya囊甲氨蝶呤(或阿糖胞苷)單一給藥與局部放療聯(lián)合。王翠蘭(1998)對(duì)經(jīng)CSF細(xì)胞學(xué)證實(shí)的20例MC患者，經(jīng)自行設(shè)計(jì)改良的CSF雙頭蓄液囊裝置行腦室內(nèi)單一甲氨蝶呤(每周2次5～20mg/次)化療，治療6周后，全部20例患者60%癥狀改善，25%穩(wěn)定45%患者癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)1個(gè)月以上存活期4～20周，平均12周。20-預(yù)后：一般來(lái)說(shuō)，腫瘤轉(zhuǎn)移至腦膜屬惡性腫瘤晚期，預(yù)后差。大量研究資料證實(shí)，未經(jīng)治療的MC患者癥狀不能自行緩解，病程是不可逆的。但適當(dāng)?shù)闹委熆裳娱L(zhǎng)生存期，減少或穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。21-預(yù)防早期診治原發(fā)腫瘤是主要預(yù)防措施適當(dāng)?shù)闹委?，可延長(zhǎng)生存期，減少或穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。22-23-后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用24-主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！25-致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)