ICS03.060

CCSA1137

山東省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB37/T4238—2020

長期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估

2020-12-04發(fā)布2021-01-01實(shí)施

山東省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB37/T4238—2020

目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................1

4照護(hù)等級(jí)劃分.......................................................................2

5評(píng)估內(nèi)容...........................................................................2

5.1日常生活活動(dòng)能力...............................................................2

5.2精神狀態(tài).......................................................................3

5.3感知覺與溝通...................................................................4

5.4社會(huì)參與.......................................................................5

6評(píng)估流程...........................................................................6

6.1評(píng)估受理.......................................................................6

6.2現(xiàn)場評(píng)估.......................................................................7

6.3綜合評(píng)估.......................................................................7

6.4爭議評(píng)估.......................................................................7

6.5流程圖.........................................................................8

7評(píng)估要求...........................................................................8

7.1機(jī)構(gòu)要求.......................................................................8

7.2人員要求.......................................................................8

7.3周期要求.......................................................................8

7.4質(zhì)量控制要求...................................................................8

附錄A（資料性）長期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表...........................9

附錄B（資料性）基本信息采集表......................................................10

附錄C（資料性）照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估結(jié)論告知書..........................................13

附錄D（資料性）照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估流程圖..............................................14

I

DB37/T4238—2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

本文件由山東省醫(yī)療保障局提出、歸口并組織實(shí)施。

本文件起草單位：山東省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、青島市醫(yī)療保障事業(yè)中心。

本文件主要起草人：王德學(xué)、王正柱、趙立祥、李偉光、王京波、馬青、王鳳明、趙然、顏曉玫、

李靜、張秋立、唐林鳳、鄧玉華、孫源、任玥瑩、王立永。

II

DB37/T4238—2020

長期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估

1范圍

本文件規(guī)定了長期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估的內(nèi)容和流程。

本文件適用于長期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

MZ/T039—2013老年人能力評(píng)估

DB37/T3694.2—2019醫(yī)療保障第2部分：術(shù)語

DB37/T4237—2020長期護(hù)理保險(xiǎn)管理與服務(wù)總則

3術(shù)語和定義

MZ/T039—2013、DB37/T3694.2—2019、DB37/T4237—2020界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本

文件。

3.1

長期護(hù)理保險(xiǎn)long-termcareinsurance，LTCI

以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或

資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

3.2

失能人員disabilitypersonnel

因年老、傷殘、疾病等原因?qū)е律畈荒茏岳怼⒁蕾囁苏疹櫟娜藛T。

3.3

照護(hù)需求careneeds

參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的失能人員在基本生活照料，以及與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等方面的期望或

需要。

3.4

長期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)longtermcareinsurancecarerating

經(jīng)長期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估后，劃分若干照護(hù)需求等級(jí)。

3.5

長期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估ratingofcareneedsforlong-termcareinsurance

對(duì)申請(qǐng)長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估并出具結(jié)論。

3.6

能力ability

個(gè)體順利完成某一活動(dòng)所必需的主觀條件。

[來源：MZ/T039—2013，2.1]

1

DB37/T4238—2020

3.7

日常生活活動(dòng)activityofdailyliving

個(gè)體為獨(dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的，具有共同性的身體動(dòng)作群。即進(jìn)食、洗澡、修

飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等活動(dòng)。

[來源：MZ/T039—2013，2.2]

3.8

精神狀態(tài)mentalstatus

個(gè)體在認(rèn)知功能、行為、情緒等方面的表現(xiàn)。

[來源：MZ/T039—2013，2.3]

3.9

感知覺與溝通sensoryandcommunication

個(gè)體在意識(shí)水平、視力、聽力、溝通交流等方面的能力。

[來源：MZ/T039—2013，2.4]

3.10

社會(huì)參與

個(gè)體與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流的能力。包括生活能力、工作能力、時(shí)間空間定向、人物定向、

社會(huì)交往能力。

[來源：MZ/T039—2013，2.5]

4照護(hù)等級(jí)劃分

長期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)。

5評(píng)估內(nèi)容

5.1日常生活活動(dòng)能力

如進(jìn)食、洗澡、修飾等，可參照表1進(jìn)行評(píng)估：

表1日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表

項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.110分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）

進(jìn)食：

□分5分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）

指用餐具將食物由容器送到口中、咀

嚼、吞咽等過程5分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）

1.25分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程

□分

洗澡0分，在洗澡過程中需他人幫助

1.35分，可自己獨(dú)立完成

修飾：□分

指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等0分，需他人幫助

2

DB37/T4238—2020

表1日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表（續(xù)）

項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.410分，可獨(dú)立完成

穿衣：

□分5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）

指穿脫衣服、拉拉鏈、穿脫鞋襪、

系鞋帶等0分，需極大幫助或完全依賴他人

10分，可控制大便

1.5

□分5分，偶爾失控（每周＜1次），或需要他人提示

大便控制

0分，完全失控

10分，可控制小便

1.6

□分5分，偶爾失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示

小便控制

0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管

1.710分，可獨(dú)立完成

如廁：

□分5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）

包括去廁所、解開衣褲、擦凈、

整理衣褲、沖水0分，需極大幫助或完全依賴他人

15分，可獨(dú)立完成

1.810分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

□分

床椅轉(zhuǎn)移5分，需極大幫助（2人，能坐）

0分，完全依賴他人

15分，可獨(dú)立在平地上行走（可用輔助器具）

10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定

1.9程度上需他人攙扶）

□分

平地行走5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大

程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）

0分，完全依賴他人

10分，可獨(dú)立上下樓梯

1.10

□分5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）

上下樓梯

0分，完全依賴他人

日常生活

□分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和

活動(dòng)總分

0能力完好：總分100分

日常生活1輕度受損：總分65～95分

□級(jí)

活動(dòng)分級(jí)2中度受損：總分45～60分

3重度受損：總分0～40分

5.2精神狀態(tài)

如認(rèn)知功能、攻擊行為等，可參照表2進(jìn)行評(píng)估。

3

DB37/T4238—2020

表2精神狀態(tài)評(píng)估表

項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

“我說三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問您”：蘋果、手表、國旗

(1)畫鐘測驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”

測驗(yàn)

2.1

認(rèn)知功能：

(2)回憶詞語：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”

此項(xiàng)絕大多數(shù)失

答：_______、________、________（不必按順序）

能人員無法配合

0分，畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞

□分1分，畫鐘錯(cuò)誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個(gè)詞

2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆

0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、

尖叫）

2.2

□分

攻擊行為1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為

2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為

0分，無

2.3

□分1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動(dòng)

抑郁癥狀

2分，有自殺念頭或自殺行為

精神狀態(tài)總分□分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和

0能力完好：總分為0分

1輕度受損：總分為1分

精神狀態(tài)分級(jí)□級(jí)

2中度受損：總分2～3分

3重度受損：總分4～6分

5.3感知覺與溝通

如意識(shí)水平、視力、聽力等，可參照表3進(jìn)行評(píng)估：

表3感知覺與溝通評(píng)估表

項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

0分，神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺

1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正

確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡

3.1

□分2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清

意識(shí)水平

醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)

3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無反

應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）

4

DB37/T4238—2020

表3感知覺與溝通評(píng)估表（續(xù)）

項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

0分，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

3.2

1分，能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

視力：

若平日帶老花鏡或近□分2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體

視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡

3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀

的情況下評(píng)估

4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)

0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音

3.3

1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清

聽力：

若平時(shí)佩戴助聽器，□分2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到

應(yīng)在佩戴助聽器的情

況下評(píng)估3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見

4分，完全聽不見

0分，無困難，能與他人正常溝通和交流

3.41分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助

溝通交流：□分

包括非語言溝通2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達(dá)

3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話

0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽力評(píng)為0分或1分，溝通交流評(píng)為0分

1輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為2分，或溝通交流評(píng)為1分

2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為3分，或溝通交流評(píng)為2分；

感知覺與溝通分級(jí)□級(jí)

或嗜睡，視力或聽力評(píng)定為3分及以下，溝通交流評(píng)定為2分及以下

3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為4分，或溝通交流評(píng)為

3分；或昏睡/昏迷

5.4社會(huì)參與

如生活能力、腦力和體力運(yùn)作能力等，可參照表4進(jìn)行評(píng)估：

表4社會(huì)參與評(píng)估表

項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、

洗衣、擦玻璃、鋪床等）或當(dāng)家管理事務(wù)（如錢財(cái)管理）

1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)（如洗碗、疊被、整理衣物等），但欠好，家

4.1

□分庭事務(wù)安排欠條理

生活能力

2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好

3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱

4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助

5

DB37/T4238—2020

表4社會(huì)參與評(píng)估表（續(xù)）

項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行

1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降

4.2

□分2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘

工作能力

3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘

4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅

0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方

位

1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來往于近街，

知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線

4.3

□分2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附

時(shí)間/空間定向

近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位

3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串

門，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位

4分，無時(shí)間觀念或不能單獨(dú)外出

0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可

分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼

1分，只知家中親密近親的關(guān)系（包括經(jīng)常服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、社工、護(hù)理員等），

4.4

□分不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人

人物定向

2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分

3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人

4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人

0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)

1分，能適應(yīng)單純環(huán)境（如社區(qū)日間照料中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)環(huán)境等），主動(dòng)接觸人，

初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語

4.5

□分2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受

社會(huì)交往能力

騙

3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)

4分，難以與人接觸

社會(huì)參與總分□分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和

0能力完好：總分0～2分

1輕度受損：總分3～7分

社會(huì)參與分級(jí)□級(jí)

2中度受損：總分8～13分

3重度受損：總分14～20分

6評(píng)估流程

6.1評(píng)估受理

6.1.1參保人或家屬（監(jiān)護(hù)人）向評(píng)估機(jī)構(gòu)（或定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)）提出評(píng)估申請(qǐng)，提交參保人身份

6

DB37/T4238—2020

證件、能夠證明參保人疾病的診斷材料，并填寫《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表》（參

見附錄A）。

6.1.2申請(qǐng)人應(yīng)保證申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性，對(duì)材料不全的受理機(jī)構(gòu)應(yīng)一次性告知。

6.2現(xiàn)場評(píng)估

6.2.1現(xiàn)場評(píng)估人員應(yīng)核對(duì)評(píng)估對(duì)象參保類別、現(xiàn)住地址、聯(lián)系電話等信息，與評(píng)估對(duì)象或其家屬（監(jiān)

護(hù)人）預(yù)約現(xiàn)場評(píng)估事宜，告知現(xiàn)場評(píng)估的時(shí)間安排及要求。

6.2.2現(xiàn)場評(píng)估人員應(yīng)著裝整潔、佩戴工牌，準(zhǔn)備好相關(guān)的評(píng)估表格、《基本信息采集表》（參見附

錄B）。開始評(píng)估前應(yīng)向評(píng)估對(duì)象說明評(píng)估的目的、流程和方式，取得其理解和配合。

6.2.3現(xiàn)場評(píng)估人員應(yīng)使用規(guī)范的評(píng)估工具，對(duì)第5章的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)做好文字、影像資料

的收集。

6.2.4現(xiàn)場評(píng)估人員填寫評(píng)估表格，并由申請(qǐng)人或家屬（監(jiān)護(hù)人）簽字確認(rèn)。

6.3綜合評(píng)估

綜合評(píng)估人員針對(duì)現(xiàn)場評(píng)估的評(píng)估表格及相關(guān)的文字、影像資料，結(jié)合申請(qǐng)人基本信息開展綜合評(píng)

估。綜合評(píng)估應(yīng)考慮參保人的康復(fù)可能性、機(jī)能穩(wěn)定情況等因素，做出科學(xué)、合理的評(píng)估結(jié)論，參照表

5確定照護(hù)需求等級(jí)，并填寫《照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估結(jié)論告知書》（參見附錄C）。

表5長期照護(hù)保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估結(jié)果參照表

能力等級(jí)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)參與分級(jí)為0或1。

日常生活活動(dòng)分級(jí)為0，精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少1項(xiàng)分級(jí)為1及以上，或社會(huì)參與的分

級(jí)為2及以上；

1級(jí)

或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，且日常生活活動(dòng)分級(jí)評(píng)分為85～95分,精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社

會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。

日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，且日常生活活動(dòng)分級(jí)評(píng)分為65～80分；

2級(jí)或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，且日常生活活動(dòng)分級(jí)評(píng)分為85～95分,精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社

會(huì)參與至少有一項(xiàng)為2及以上

日常生活活動(dòng)能力為2，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為3以下且至少1項(xiàng)為2以

3級(jí)

下。

日常生活活動(dòng)能力為2，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2或至少1項(xiàng)為3；

4級(jí)或日常生活活動(dòng)分級(jí)為3，且日常生活活動(dòng)分級(jí)評(píng)分為25～40分，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社

會(huì)參與分級(jí)均為3以下且至少1項(xiàng)為2以下。

日常生活活動(dòng)分級(jí)為3，且日常生活活動(dòng)分級(jí)評(píng)分為25～40分，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)

參與分級(jí)均為2或至少1項(xiàng)為3；

5級(jí)

或日常生活活動(dòng)分級(jí)為3，且經(jīng)日常生活活動(dòng)分級(jí)評(píng)分為0～20分；或處于昏迷狀態(tài)；或診斷為

重度失智。

6.4爭議評(píng)估

6.4.1評(píng)估對(duì)象對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議的，應(yīng)自收到《照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估結(jié)論告知書》之日起，向評(píng)估機(jī)

構(gòu)提出復(fù)核申請(qǐng)。評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)重新安排評(píng)估人員進(jìn)行復(fù)核，并作出復(fù)核評(píng)估結(jié)果。

6.4.2評(píng)估對(duì)象對(duì)復(fù)核評(píng)估結(jié)果仍有異議的，應(yīng)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請(qǐng)。由醫(yī)療保障經(jīng)辦

機(jī)構(gòu)復(fù)審后，出具最終結(jié)果。

7

DB37/T4238—2020

6.5流程圖

參見附錄D。

7評(píng)估要求

7.1機(jī)構(gòu)要求

評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)是依法獨(dú)立登記的企事業(yè)單位或社會(huì)組織，具有獨(dú)立開展評(píng)估工作的人員、辦公場所、

服務(wù)設(shè)施，有條件安裝統(tǒng)一的評(píng)估操作系統(tǒng)。

7.2人員要求

7.2.1參與現(xiàn)場評(píng)估的評(píng)估人員不應(yīng)少于2名，且應(yīng)符合以下要求：

——具有良好的誠信記錄，具備醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)或社工專業(yè)背景，從事長期照護(hù)工作1年以上；

——上崗前應(yīng)參加照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估培訓(xùn)，且培訓(xùn)合格；

——按照評(píng)估工作要求及流程開展評(píng)估工作，正確使用評(píng)估工具。

7.2.2參與綜合評(píng)估的評(píng)估人員不應(yīng)少于3名，且應(yīng)符合以下要求：

——符合7.2.1的要求；

——具有中級(jí)以上職稱或經(jīng)本人所在評(píng)估機(jī)構(gòu)推薦；

——從事長期照護(hù)工作或照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估工作2年以上。

7.3周期要求

長期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估為動(dòng)態(tài)評(píng)估，接受長期護(hù)理服務(wù)前進(jìn)行首次評(píng)估，接受護(hù)

理服務(wù)后，若無特殊變化每2～3年定期評(píng)估一次；特殊情況導(dǎo)致參保人身體發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)進(jìn)行即時(shí)評(píng)

估。

7.4質(zhì)量控制要求

7.4.1評(píng)估時(shí)參保人及監(jiān)護(hù)人或家屬應(yīng)在場。

7.4.2評(píng)估人員應(yīng)按規(guī)定流程進(jìn)行評(píng)估，記錄評(píng)估信息。

7.4.3評(píng)估過程宜根據(jù)實(shí)際情況視頻錄像，并妥善保管或上傳。

7.4.4評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量管理體系、內(nèi)部監(jiān)督體系，以保證評(píng)估過程及結(jié)果的科學(xué)性、公正性、準(zhǔn)

確性。

7.4.5應(yīng)配合接受主管部門或第三方機(jī)構(gòu)的抽查或調(diào)查，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題采取糾正和預(yù)防措施。

8

DB37/T4238—2020

A

A

附錄A

（資料性）

長期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表

表A.1長期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表

定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)名稱（編碼）：年月日

姓名身份證號(hào)

參保人信息

參保狀況□在職□退休□居民

姓名與參保人關(guān)系

聯(lián)系人1

身份證號(hào)

（監(jiān)護(hù)人）

聯(lián)系地址手機(jī)號(hào)碼

聯(lián)系人信息

姓名與參保人關(guān)系

聯(lián)系人2

身份證號(hào)

（監(jiān)護(hù)人）

聯(lián)系地址手機(jī)號(hào)碼

參保人

健康情況

□機(jī)構(gòu)照護(hù)：

服務(wù)形式□居家照護(hù)：

申請(qǐng)事項(xiàng)

□其他：

服務(wù)類型□申請(qǐng)開設(shè)□申請(qǐng)延期

溫馨提示：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，失能者申請(qǐng)享受某種社會(huì)保障待遇，必須接受專業(yè)人員對(duì)本人的經(jīng)濟(jì)狀況、

生活環(huán)境、病情及自理能力的評(píng)估。相關(guān)工作人員將登門調(diào)查生活環(huán)境等情況，并實(shí)施查看病歷資料、

詢問病情、查體等工作，根據(jù)需要，可能還要錄音、錄像以及采集指紋信息等，申請(qǐng)人及家屬應(yīng)給予

申請(qǐng)承諾積極配合。不予配合、無法完成相關(guān)評(píng)估和確認(rèn)工作的，將終止待遇核準(zhǔn)。

□本人已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容，理解并愿意配合做好上述工作，保證在申請(qǐng)及評(píng)估時(shí)所提供的信息真實(shí)、

完整、準(zhǔn)確。參保人（監(jiān)護(hù)人）簽字：

年月日

9

DB37/T4238—2020

B

B

附錄B

（資料性）

基本信息采集表

表B.1基本信息采集表

基本情況

□文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中專

文化程度

□大學(xué)?？萍耙陨?/p>

婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說明的婚姻狀況

個(gè)人情況

□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療費(fèi)用支付方式□醫(yī)療救助□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

□自費(fèi)□其他

□與子女同住□與其他親屬同住

居住狀況□空巢（有或無子女，有配偶）□獨(dú)居

□已入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□其他

□居所安全設(shè)施完備，無需改進(jìn)

生活環(huán)境居住安全□可改進(jìn)的不安全因素：________________________

□不可改進(jìn)的不安全因素：______________________

居住樓層□一或二樓較方便□三樓以上無電梯□樓房有電梯

洗浴設(shè)施□獨(dú)用□合用□無

□提供足夠的物質(zhì)和情感支持□僅提供物質(zhì)支持

家庭支持內(nèi)容

□僅提供情感支持□缺乏物質(zhì)和情感支持

□家庭年收入2萬以下□家庭年收入2-5萬

家庭支持家庭經(jīng)濟(jì)狀況□家庭年收入5-10萬

□家庭年收入10-20萬5家庭年收入20萬以上

□配偶□子女□親戚朋友

照護(hù)者身份

□保姆□無照護(hù)者□其他

健康情況

就醫(yī)方式□居家醫(yī)療□外出就診習(xí)慣就醫(yī)地點(diǎn)為

疾病類別或名稱程度或主要合并癥

□左側(cè)偏癱□右側(cè)偏癱□左側(cè)上肢

疾病狀況□左側(cè)下肢□右側(cè)上肢□右側(cè)下肢

腦血管疾病、中樞□全癱□其他_____

神經(jīng)系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)感染

□肌力0級(jí)□肌力Ⅰ級(jí)□肌力Ⅱ級(jí)

□肌力Ⅲ級(jí)□肌力Ⅳ級(jí)□肌力Ⅴ級(jí)

10

DB37/T4238—2020

表B.1基本信息采集表（續(xù)）

□運(yùn)動(dòng)障礙□感覺障礙□吞咽障礙

運(yùn)動(dòng)障礙與神經(jīng)變性

□呼吸障礙□截癱□其他

疾?。ㄟ\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病

□肌力0級(jí)□肌力Ⅰ級(jí)□肌力Ⅱ級(jí)

等）

□肌力Ⅲ級(jí)□肌力Ⅳ級(jí)□肌力Ⅴ級(jí)

神經(jīng)系統(tǒng)□大發(fā)作□小發(fā)作

癲癇

□精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作□其他

帕金森氏綜合癥□震顫□活動(dòng)障礙□僵直□其他

認(rèn)知功能障礙與癡呆□輕度□中度□重度

其他

□高血壓病1級(jí)□高血壓病2級(jí)

高血壓病

□高血壓病3級(jí)

心血管系統(tǒng)□心功能I級(jí)□心功能II級(jí)

冠心病

□心功能III級(jí)□心功能IV級(jí)

其他

□肺功能Ⅰ級(jí)（基本正常）

□肺功能Ⅱ級(jí)（稍有減退）

慢性阻塞性肺疾病□肺功能Ⅲ級(jí)（顯著減退）

□肺功能Ⅳ級(jí)（嚴(yán)重?fù)p害）

呼吸系統(tǒng)□肺功能Ⅴ級(jí)（呼吸衰竭）

疾病狀況□心功能I級(jí)□心功能II級(jí)

肺心病

□心功能III級(jí)□心功能IV級(jí)

肺纖維化□早期□中后期

其他

糖尿病□糖尿病1型□糖尿病2型

□糖尿病眼病□糖尿病壞疽

內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺疾病□糖尿病腎病□其他

□甲狀腺危象□其他

其他

□出血□穿孔□幽門梗阻

消化性潰瘍

□惡變□其他

□嘔血□黑糞□昏厥

消化系統(tǒng)消化道出血

□休克□貧血□發(fā)熱

肝、膽疾病