2025年醫(yī)保政策及基金監(jiān)管：考試題庫(kù)解題試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（本大題共20小題，每小題1分，共20分。在每小題列出的四個(gè)選項(xiàng)中，只有一項(xiàng)是最符合題目要求的，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填在題后的括號(hào)內(nèi)。）1.根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；養(yǎng).參保人員偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，騙取醫(yī)保待遇C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利，非法占用醫(yī)?；餌.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供超出約定范圍的醫(yī)療服務(wù)，但未收取額外費(fèi)用2.2025年新版醫(yī)保目錄中，以下哪種藥品被納入了乙類目錄？（）A.某種慢性病治療藥物，價(jià)格較高，需要個(gè)人自付比例達(dá)到50%B.某種罕見病治療藥物，價(jià)格昂貴，需要個(gè)人自付比例達(dá)到80%C.某種基本治療藥物，價(jià)格適中，個(gè)人自付比例不超過(guò)20%D.某種急救藥品，價(jià)格較低，個(gè)人自付比例為03.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪種監(jiān)管方式屬于非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管？（）A.醫(yī)?；瞬块T對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查B.通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)測(cè)C.對(duì)參保人員進(jìn)行入戶調(diào)查，核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性D.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查，查看醫(yī)療文書和收費(fèi)情況4.根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員玩忽職守，造成醫(yī)保基金損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么責(zé)任？（）A.行政處分B.民事賠償C.刑事責(zé)任D.以上都是5.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店在銷售藥品時(shí)，以下哪種行為是合規(guī)的？（）A.給予參保人員現(xiàn)金返利B.提供免費(fèi)藥品C.按規(guī)定收取藥品費(fèi)用，并開具發(fā)票D.為參保人員提供虛假的購(gòu)藥記錄6.在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪種措施屬于行政處罰？（）A.罰款B.沒收違法所得C.責(zé)令改正D.以上都是7.根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞讲话ǎ浚ǎ〢.門診統(tǒng)籌支付B.住院統(tǒng)籌支付C.定點(diǎn)零售藥店支付D.個(gè)人賬戶支付8.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類、丙類，以下哪種說(shuō)法是正確的？（）A.甲類藥品比乙類藥品價(jià)格更高B.乙類藥品比甲類藥品報(bào)銷比例更高C.丙類藥品需要個(gè)人全額支付D.甲類藥品比丙類藥品報(bào)銷比例更高9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪種監(jiān)管方式屬于現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管？（）A.通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)測(cè)B.醫(yī)保稽核部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查C.對(duì)參保人員進(jìn)行入戶調(diào)查，核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性D.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查，查看醫(yī)療文書和收費(fèi)情況10.在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理中，以下哪種行為屬于過(guò)度診療？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情需要，合理開具檢查項(xiàng)目B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供超出約定范圍的醫(yī)療服務(wù)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保目錄規(guī)定，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供急救醫(yī)療服務(wù)11.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，以下哪種情況不予支付？（）A.參保人員因病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因非病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥產(chǎn)生的費(fèi)用D.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用12.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪種措施屬于行政強(qiáng)制措施？（）A.罰款B.沒收違法所得C.責(zé)令改正D.暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)13.醫(yī)保目錄中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分為甲類、乙類、丙類，以下哪種說(shuō)法是正確的？（）A.甲類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)更高B.乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比甲類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷比例更高C.丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需要個(gè)人全額支付D.甲類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷比例更高14.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪種監(jiān)管方式屬于社會(huì)監(jiān)督？（）A.醫(yī)?；瞬块T對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查B.通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)C.鼓勵(lì)參保人員和社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督D.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查，查看醫(yī)療文書和收費(fèi)情況15.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，以下哪種情況需要個(gè)人先行墊付？（）A.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥產(chǎn)生的費(fèi)用C.參保人員因病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用D.參保人員因非病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用16.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪種行為屬于虛假宣傳？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在宣傳中突出自身優(yōu)勢(shì)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)夸大醫(yī)療服務(wù)效果C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保目錄規(guī)定，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在宣傳中說(shuō)明醫(yī)保報(bào)銷比例17.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類、丙類，以下哪種說(shuō)法是錯(cuò)誤的？（）A.甲類藥品比乙類藥品價(jià)格更高B.乙類藥品比甲類藥品報(bào)銷比例更高C.丙類藥品需要個(gè)人全額支付D.甲類藥品比丙類藥品報(bào)銷比例更高18.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪種監(jiān)管方式屬于行政監(jiān)管？（）A.通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)測(cè)B.醫(yī)?；瞬块T對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查C.鼓勵(lì)參保人員和社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督D.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查，查看醫(yī)療文書和收費(fèi)情況19.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，以下哪種情況不予支付？（）A.參保人員因病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因非病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥產(chǎn)生的費(fèi)用D.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用20.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪種行為屬于過(guò)度治療？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情需要，合理開具檢查項(xiàng)目B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供超出約定范圍的醫(yī)療服務(wù)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保目錄規(guī)定，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供急救醫(yī)療服務(wù)二、簡(jiǎn)答題（本大題共5小題，每小題2分，共10分。請(qǐng)根據(jù)題目要求，簡(jiǎn)潔明了地回答問(wèn)題。）1.簡(jiǎn)述我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要措施有哪些？2.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類、丙類，分別說(shuō)明其特點(diǎn)和報(bào)銷比例。3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管各有哪些具體方式？4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過(guò)程中，有哪些行為屬于欺詐騙保行為？5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，主要審核哪些內(nèi)容？三、案例分析題（本大題共4小題，每小題5分，共20分。請(qǐng)根據(jù)題目要求，結(jié)合所學(xué)知識(shí)，分析案例并回答問(wèn)題。）1.某市醫(yī)保局接到舉報(bào)，反映某定點(diǎn)醫(yī)院存在虛開檢查發(fā)票騙取醫(yī)?；鸬男袨?。經(jīng)過(guò)初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院確實(shí)存在多張與實(shí)際就診情況不符的檢查發(fā)票。請(qǐng)問(wèn)，醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)如何處理此事？請(qǐng)簡(jiǎn)述處理流程和可能采取的措施。2.張某是一名參保人員，他在某定點(diǎn)藥店購(gòu)買了一盒價(jià)格較高的降壓藥，但發(fā)現(xiàn)藥店的收費(fèi)憑證上標(biāo)注的藥品價(jià)格與實(shí)際價(jià)格不符，且藥店工作人員解釋稱這是藥店與醫(yī)保局協(xié)商的結(jié)果。請(qǐng)問(wèn)，張某應(yīng)當(dāng)如何維權(quán)？請(qǐng)說(shuō)明醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)如何處理此事。3.某縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保基金使用情況抽查時(shí)，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院存在將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療用途的行為。請(qǐng)問(wèn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何處理此事？請(qǐng)簡(jiǎn)述處理流程和可能采取的措施。4.李某是一名參保人員，他在某定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，期間醫(yī)院為其提供了多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，但在出院結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的收費(fèi)清單中存在一些不合理收費(fèi)項(xiàng)目，如重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。請(qǐng)問(wèn)，李某應(yīng)當(dāng)如何維權(quán)？請(qǐng)說(shuō)明醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何處理此事。四、論述題（本大題共2小題，每小題10分，共20分。請(qǐng)根據(jù)題目要求，結(jié)合所學(xué)知識(shí)，進(jìn)行深入分析和論述。）1.試述醫(yī)保基金監(jiān)管的意義和重要性。請(qǐng)結(jié)合實(shí)際案例，說(shuō)明醫(yī)保基金監(jiān)管對(duì)保障醫(yī)?；鸢踩?、維護(hù)參保人員權(quán)益的作用。2.隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，醫(yī)?；鹈媾R著越來(lái)越大的壓力。請(qǐng)結(jié)合我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的現(xiàn)狀，分析當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的主要問(wèn)題和挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。本次試卷答案如下一、選擇題答案及解析1.D解析：欺詐騙保行為主要包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、工作人員利用職務(wù)便利非法占用醫(yī)?；鸬?。選項(xiàng)D中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供超出約定范圍的醫(yī)療服務(wù)，但未收取額外費(fèi)用，這不屬于欺詐騙保行為，因?yàn)殡m然服務(wù)超出了約定范圍，但并未直接騙取醫(yī)?；?。2.C解析：2025年新版醫(yī)保目錄中，甲類藥品是基本治療藥物，價(jià)格適中，個(gè)人自付比例不超過(guò)20%；乙類藥品價(jià)格較高，需要個(gè)人自付比例達(dá)到50%或更高；丙類藥品需要個(gè)人全額支付。選項(xiàng)C描述的藥品符合甲類藥品的特點(diǎn)。3.B解析：非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管是指通過(guò)大數(shù)據(jù)分析、信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)等方式，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行遠(yuǎn)程、自動(dòng)化的監(jiān)管。選項(xiàng)B屬于非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管方式。4.D解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員玩忽職守，造成醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)行政處分、民事賠償和刑事責(zé)任。選項(xiàng)D是正確答案。5.C解析：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店在銷售藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收取藥品費(fèi)用，并開具發(fā)票。選項(xiàng)C是合規(guī)行為。6.D解析：行政處罰包括罰款、沒收違法所得、責(zé)令改正等。選項(xiàng)D是正確答案。7.C解析：醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞桨ㄩT診統(tǒng)籌支付、住院統(tǒng)籌支付、個(gè)人賬戶支付等。選項(xiàng)C不屬于醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞健?.D解析：甲類藥品比丙類藥品報(bào)銷比例更高，乙類藥品比甲類藥品報(bào)銷比例更低。選項(xiàng)D是正確答案。9.B解析：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管是指通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、入戶調(diào)查等方式，對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行直接監(jiān)管。選項(xiàng)B屬于現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管方式。10.B解析：過(guò)度診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供超出約定范圍的醫(yī)療服務(wù)。選項(xiàng)B屬于過(guò)度診療行為。11.B解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，不予支付非病情需要產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)B不予支付。12.D解析：行政強(qiáng)制措施包括暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。選項(xiàng)D是正確答案。13.D解析：甲類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷比例更高。選項(xiàng)D是正確答案。14.C解析：社會(huì)監(jiān)督是指鼓勵(lì)參保人員和社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。選項(xiàng)C屬于社會(huì)監(jiān)督方式。15.D解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，非病情需要產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用需要個(gè)人先行墊付。選項(xiàng)D需要個(gè)人先行墊付。16.B解析：虛假宣傳是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)夸大醫(yī)療服務(wù)效果。選項(xiàng)B屬于虛假宣傳行為。17.A解析：甲類藥品比乙類藥品價(jià)格更低。選項(xiàng)A是錯(cuò)誤的。18.B解析：行政監(jiān)管是指通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、突擊檢查等方式，對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行直接監(jiān)管。選項(xiàng)B屬于行政監(jiān)管方式。19.B解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，不予支付非病情需要產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)B不予支付。20.B解析：過(guò)度治療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供超出約定范圍的醫(yī)療服務(wù)。選項(xiàng)B屬于過(guò)度治療行為。二、簡(jiǎn)答題答案及解析1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要措施包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查、非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行政處罰、行政強(qiáng)制措施等。這些措施旨在保障醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)參保人員權(quán)益。2.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類、丙類。甲類藥品是基本治療藥物，價(jià)格適中，個(gè)人自付比例不超過(guò)20%；乙類藥品價(jià)格較高，需要個(gè)人自付比例達(dá)到50%或更高；丙類藥品需要個(gè)人全額支付。3.現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管的具體方式包括：醫(yī)?；瞬块T對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、對(duì)參保人員進(jìn)行入戶調(diào)查等。非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管的具體方式包括：通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)測(cè)等。4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過(guò)程中，以下行為屬于欺詐騙保行為：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、工作人員利用職務(wù)便利非法占用醫(yī)?；?、過(guò)度診療等。5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，主要審核以下內(nèi)容：醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性等。三、案例分析題答案及解析1.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)如何處理此事？處理流程包括：接到舉報(bào)、初步調(diào)查、立案調(diào)查、調(diào)查取證、作出處理決定、告知當(dāng)事人等?？赡懿扇〉拇胧┌ǎ贺?zé)令退回騙取的醫(yī)?；?、罰款、吊銷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等。2.張某應(yīng)當(dāng)如何維權(quán)？可以向醫(yī)保局投訴舉報(bào)，要求醫(yī)保局進(jìn)行調(diào)查處理。醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)如何處理此事？應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)進(jìn)行核實(shí)，如果查實(shí)藥店存在違規(guī)行