意識障礙患者護(hù)理技能實(shí)操指南意識障礙是臨床常見的危重狀態(tài)，涵蓋嗜睡、昏睡、昏迷及譫妄等不同程度的意識水平改變。這類患者因自主活動(dòng)能力受限、感知反應(yīng)減弱，護(hù)理工作需兼顧生命支持、并發(fā)癥預(yù)防與功能維護(hù)，實(shí)操技能的規(guī)范性直接影響患者預(yù)后。本文從臨床護(hù)理實(shí)踐出發(fā)，梳理意識障礙患者護(hù)理的核心實(shí)操要點(diǎn)，為護(hù)理人員提供系統(tǒng)化、可落地的操作指引。一、意識障礙的評估與識別實(shí)操準(zhǔn)確評估意識狀態(tài)是護(hù)理干預(yù)的前提，需結(jié)合動(dòng)態(tài)觀察與工具評估雙維度開展：（一）格拉斯哥昏迷量表（GCS）應(yīng)用采用“睜眼反應(yīng)-語言反應(yīng)-運(yùn)動(dòng)反應(yīng)”三維度評分，操作時(shí)需注意：睜眼反應(yīng)：輕拍肩部并呼喚患者，觀察自發(fā)睜眼（4分）、呼喚睜眼（3分）、疼痛刺激睜眼（2分）或無反應(yīng)（1分）；若患者眼瞼水腫或損傷，需結(jié)合瞳孔對光反射輔助判斷意識覺醒度。語言反應(yīng)：清晰呼喚患者姓名，評估回答定向（5分，如準(zhǔn)確說出自身/環(huán)境信息）、混亂（4分）、不恰當(dāng)言語（3分，如胡言亂語）、僅發(fā)聲（2分）或無反應(yīng)（1分）；氣管插管患者需通過肢體語言、書寫板輔助評估認(rèn)知理解能力。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：給予疼痛刺激（如壓眶、捏耳垂），觀察遵囑動(dòng)作（6分）、定位疼痛（5分，肢體指向刺激源）、躲避疼痛（4分）、屈曲反應(yīng)（3分，上肢呈防御姿態(tài)）、伸直反應(yīng)（2分）或無反應(yīng)（1分）；注意區(qū)分癱瘓肢體與意識障礙導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)抑制，可通過雙側(cè)刺激對比判斷。（二）生命體征與體征觀察瞳孔：使用手電筒從側(cè)面照射，觀察雙側(cè)瞳孔大?。ㄕ?-5mm）、形狀、對光反射，若出現(xiàn)“針尖樣瞳孔”（有機(jī)磷中毒）、“瞳孔散大固定”（腦疝先兆）需立即報(bào)告醫(yī)師。肢體活動(dòng)：通過被動(dòng)活動(dòng)四肢，感受肌肉張力（軟癱/痙攣），觀察有無不自主運(yùn)動(dòng)（如抽搐、震顫），記錄肢體活動(dòng)的對稱性。生命體征：每小時(shí)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，若呼吸頻率<10次/分或>30次/分、血氧<90%，需警惕呼吸抑制或肺不張。二、基礎(chǔ)護(hù)理技能實(shí)操要點(diǎn)（一）體位管理：預(yù)防并發(fā)癥的核心翻身與體位擺放：每2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身（頭頸肩同步轉(zhuǎn)動(dòng)），避免拖、拉、拽造成皮膚擦傷。平臥位時(shí)，肩下墊軟枕使頭部稍后仰（保持氣道通暢），膝關(guān)節(jié)下墊小枕防止下肢伸直攣縮；側(cè)臥位時(shí)，背部墊三角枕支撐，上肢呈功能位（肘屈曲、手握軟球），下肢屈髖屈膝，兩腿間夾軟枕防止骨突處受壓。減壓裝置使用：骶尾部、足跟等高危部位可貼水膠體敷料，配合氣墊床/減壓床墊，確保受壓部位懸空。若患者肥胖或水腫，可使用懸浮床（需注意床面溫度調(diào)節(jié)，避免低溫凍傷）。（二）呼吸道護(hù)理：防誤吸、保通氣氣道濕化與排痰：氣管插管/切開患者，采用加溫加濕儀（溫度37℃，濕度100%）持續(xù)濕化氣道；每2小時(shí)用無菌生理鹽水5-10ml氣道內(nèi)滴注（滴注時(shí)暫停呼吸機(jī)，患者頭后仰），隨后配合拍背（手呈杯狀，從下至上、從外向內(nèi)叩擊背部，力度以患者皮膚輕微發(fā)紅為度），刺激咳嗽反射。吸痰操作：嚴(yán)格無菌操作，吸痰管型號不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，插入深度為氣管導(dǎo)管長度+2cm（成人約25cm），吸痰時(shí)間<15秒/次，吸痰前后給予100%氧濃度通氣30秒。若患者出現(xiàn)發(fā)紺、心率下降，立即停止操作并加大氧流量。（三）皮膚護(hù)理：壓瘡的“零容忍”管理清潔與檢查：每日用溫水（38-40℃）清潔皮膚，避免使用酒精、碘伏直接擦拭破損處。每次翻身時(shí)檢查骶尾部、足跟、耳廓等骨突處，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，用手掌大魚際環(huán)形按摩（避開破損區(qū)），并增加翻身頻率至1小時(shí)/次。失禁護(hù)理：尿失禁患者使用透氣型尿墊，每2小時(shí)更換；大便失禁時(shí)，用溫水徹底清潔肛周，涂抹氧化鋅軟膏預(yù)防濕疹，必要時(shí)使用造口袋收集糞便（需注意造口袋粘貼處皮膚的透氣性）。（四）營養(yǎng)支持：鼻飼的安全操作體位與喂養(yǎng)：鼻飼前將床頭抬高30-45度，回抽胃管內(nèi)殘留液（成人>150ml需暫停喂養(yǎng)）。鼻飼液溫度38-40℃，以50ml/次起始，逐漸增加至200ml/次，速度為20-30ml/分鐘（推注法）或使用營養(yǎng)泵（____ml/小時(shí)）。喂養(yǎng)后保持體位30分鐘，防止反流誤吸。胃管維護(hù)：每周更換胃管（硅膠管可延長至4周），每日用生理鹽水沖洗胃管2次（喂養(yǎng)前后各1次），確保管腔通暢。若胃管堵塞，可用碳酸氫鈉溶液（1:10稀釋）輕柔沖洗，避免暴力推注。（五）排尿護(hù)理：預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)尿管理：留置導(dǎo)尿患者，每日用碘伏棉球消毒尿道口（女患者由上至下、男患者環(huán)形消毒）2次，集尿袋低于膀胱水平，每周更換集尿袋1-2次。每周尿常規(guī)檢查，若尿色渾濁、有絮狀物，遵醫(yī)囑行膀胱沖洗（生理鹽水200ml，溫度38-40℃，緩慢滴入后開放引流）。間歇導(dǎo)尿：病情穩(wěn)定后，可嘗試每4-6小時(shí)導(dǎo)尿1次，導(dǎo)尿前讓患者聽流水聲或熱敷下腹部，刺激自主排尿反射，逐漸減少導(dǎo)尿頻率。三、并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理實(shí)操（一）肺部感染：氣道管理的延伸體位引流：根據(jù)胸部X線提示的感染部位，采用頭低足高位（患側(cè)在上），配合拍背，每日2-3次，每次15-20分鐘。口腔護(hù)理：昏迷患者每日口腔護(hù)理4次（生理鹽水、氯己定交替使用），氣管插管患者用口腔沖洗法（注射器抽取護(hù)理液，從口腔一側(cè)注入，另一側(cè)吸引），清除口腔分泌物，防止細(xì)菌滋生。（二）深靜脈血栓（DVT）：早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每小時(shí)活動(dòng)患者踝泵（背伸、跖屈）、膝關(guān)節(jié)屈伸，每次10-15下；大腿、小腿肌肉按摩（從遠(yuǎn)端向近端），每日3次，每次20分鐘。物理預(yù)防：使用抗血栓壓力襪（踝部壓力18-21mmHg），或間歇充氣加壓裝置（每日使用12小時(shí)以上），注意觀察肢體有無腫脹、皮溫升高，每日測量腿圍（髕骨上15cm、下10cm處）并記錄。（三）關(guān)節(jié)攣縮：功能位與康復(fù)介入體位擺放：上肢保持肘屈曲90°、腕背伸30°、手指微屈；下肢保持髖外展15°、膝屈曲15°、踝背伸90°，可使用分指板、足托輔助固定?？祻?fù)訓(xùn)練：病情穩(wěn)定后（生命體征平穩(wěn)48小時(shí)），請康復(fù)師指導(dǎo)，每日進(jìn)行肢體被動(dòng)拉伸（每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次，幅度以患者耐受為限），逐漸過渡到助力運(yùn)動(dòng)。（四）壓瘡：多維度防控營養(yǎng)支持：鼻飼患者保證蛋白質(zhì)攝入量（1.2-1.5g/kg/d），補(bǔ)充維生素C、鋅等營養(yǎng)素，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如含精氨酸、核苷酸的配方）。創(chuàng)面處理：Ⅰ期壓瘡（發(fā)紅）用透明貼保護(hù)；Ⅱ期（水皰/破損）用水膠體敷料或泡沫敷料；Ⅲ/Ⅳ期（潰瘍）行清創(chuàng)（保守銳性清創(chuàng)或酶解清創(chuàng)）后，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇銀離子敷料、負(fù)壓吸引等。四、溝通與心理支持策略（一）與患者的非語言溝通感官刺激：每日定時(shí)播放患者熟悉的音樂（音量50-60分貝），用溫水毛巾擦拭面部（刺激觸覺），在床邊放置家屬照片（視覺刺激），刺激大腦皮層覺醒。觸摸與呼喚：護(hù)理操作時(shí)，用溫和的語氣呼喚患者姓名，操作后輕拍患者肩部并告知“操作已完成”，增強(qiáng)患者的感知連接。（二）家屬的心理支持與協(xié)作教育指導(dǎo)：向家屬講解意識障礙的恢復(fù)過程（如“植物狀態(tài)”到“最小意識狀態(tài)”的過渡），示范簡單護(hù)理操作（如翻身、口腔護(hù)理），讓家屬參與日常照護(hù)，增強(qiáng)信心。心理疏導(dǎo)：傾聽家屬的焦慮情緒，提供康復(fù)案例分享，協(xié)助家屬建立“階段性目標(biāo)”（如“本周患者能自主睜眼”），避免過度期待或絕望。五、應(yīng)急情況處理流程（一）抽搐發(fā)作立即置壓舌板（外包紗布）于上下臼齒間，防止舌咬傷；頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物。遵醫(yī)囑給予地西泮靜脈注射（成人10mg，兒童0.3-0.5mg/kg），觀察呼吸、心率變化，抽搐停止后予氧氣吸入，監(jiān)測血氧飽和度。（二）呼吸驟停立即脫離呼吸機(jī)（或拔除堵塞的氣管導(dǎo)管），行球囊面罩通氣（氧流量10L/分，頻率10-12次/分），同時(shí)呼叫急救團(tuán)隊(duì)。若患者無自主循環(huán)，立即行胸外心臟按壓（頻率____次/分，深度5-6cm），每2分鐘評估生命體征。（三）血壓驟變血壓升高（收縮壓>180mmHg）：抬高床頭30°，減慢輸液速度，遵醫(yī)囑給予硝普鈉微量泵入（起始劑量0.5μg/kg/min），每15分鐘監(jiān)測血壓。血壓降低（收縮壓<90mmHg）：快速補(bǔ)液（生理鹽水500ml，30分鐘內(nèi)輸入），抬高下肢15-30°，