醫(yī)院手衛(wèi)生推廣實施方案及考核辦法一、實施方案（一）組織管理體系構(gòu)建成立手衛(wèi)生管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院感科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤保障部等多部門協(xié)同，明確“統(tǒng)籌規(guī)劃、分層落實、全程督導(dǎo)”的管理職責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開專題會議，督導(dǎo)工作進展；各臨床科室設(shè)手衛(wèi)生督導(dǎo)員（科主任或護士長兼任），負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生的日常管理、培訓(xùn)及監(jiān)督，確保責(zé)任層層傳導(dǎo)。（二）分層培訓(xùn)教育推進1.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)針對醫(yī)師、護士、醫(yī)技、工勤等崗位，制定差異化培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)師側(cè)重診療操作中手衛(wèi)生時機的精準(zhǔn)判斷，護士強化護理操作前后的規(guī)范執(zhí)行，醫(yī)技人員關(guān)注檢驗/檢查環(huán)節(jié)的感染防控，工勤人員明確環(huán)境清潔與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)。采用“理論授課+情景模擬+案例分析”模式，每季度開展1次集中培訓(xùn)（新入職人員崗前必訓(xùn)），通過“模擬多重耐藥菌診療場景”“手衛(wèi)生不良事件復(fù)盤”等實操環(huán)節(jié)，提升培訓(xùn)實效性。2.患者及家屬宣教通過病房宣傳欄、入院手冊、床頭視頻等渠道，普及“手衛(wèi)生是預(yù)防交叉感染的關(guān)鍵”理念，手把手指導(dǎo)七步洗手法、速干手消毒劑使用時機。在兒科、老年科等重點科室，安排專人開展“一對一宣教”，鼓勵家屬參與手衛(wèi)生監(jiān)督，形成“醫(yī)患共治”的防控氛圍。（三）手衛(wèi)生設(shè)施優(yōu)化配置1.洗手設(shè)施按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范》要求，在診療區(qū)、病房、走廊等區(qū)域合理布點洗手池（每20張病床至少1個），配置非觸碰式水龍頭、醫(yī)用洗手液（符合GB____.1）、一次性干手紙/感應(yīng)干手機，張貼“六步洗手法”示意圖，確保“伸手可及、使用便捷”。2.速干手消毒劑在診療床旁、護士站、治療室、檢查儀器旁等高頻操作區(qū)，配置速干手消毒劑（符合GB____），后勤部門每周檢查“有效期、含量、設(shè)施完好率”，確保100%正常使用。（四）多維度宣傳推廣1.視覺宣傳設(shè)計“手衛(wèi)生科普海報”（含正確洗手步驟、時機），張貼于診室、病房等顯眼位置；電子屏滾動播放“手衛(wèi)生誤區(qū)揭秘”“30秒學(xué)會洗手”等短視頻，強化視覺滲透。2.行為示范開展“手衛(wèi)生明星”評選，鼓勵醫(yī)護人員在診療中主動示范手衛(wèi)生行為，帶動患者及家屬模仿；晨會、交接班時，由督導(dǎo)員“1分鐘強調(diào)手衛(wèi)生要點”，形成“人人重視、人人踐行”的科室文化。3.新媒體傳播通過醫(yī)院公眾號、短視頻平臺發(fā)布“手衛(wèi)生趣味科普”（如“醫(yī)生的手有多干凈？”“這些場景你洗手了嗎？”），擴大宣傳覆蓋面，提升公眾認(rèn)知。（五）日常監(jiān)督與反饋1.現(xiàn)場督導(dǎo)院感科聯(lián)合科室督導(dǎo)員，不定期現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況（記錄“時機準(zhǔn)確性、操作規(guī)范性”），每周抽查≥20人次，每月匯總數(shù)據(jù)，針對“依從性低的科室/崗位”制定改進措施。2.數(shù)據(jù)監(jiān)測通過信息系統(tǒng)統(tǒng)計“洗手液消耗量、速干手消毒劑補充次數(shù)”，結(jié)合感染病例監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的關(guān)聯(lián)，為持續(xù)改進提供依據(jù)。3.反饋機制每月召開“手衛(wèi)生工作例會”，通報監(jiān)督結(jié)果：表揚先進科室/個人，對依從性低的科室約談?wù)模ㄏ奁?個月），整改情況納入次月考核。二、考核辦法（一）考核內(nèi)容1.手衛(wèi)生依從性考核“接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸環(huán)境后、接觸血液體液后”5個關(guān)鍵時機的執(zhí)行率，目標(biāo)值≥95%（計算公式：執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)×100%）。2.知識掌握程度醫(yī)務(wù)人員：通過線上/線下考核，檢驗《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》掌握情況（如時機、方法、消毒劑選擇），合格率≥90%?；颊呒凹覍伲和ㄟ^問卷調(diào)查評估手衛(wèi)生知識知曉率，目標(biāo)值≥85%。3.設(shè)施管理情況檢查手衛(wèi)生設(shè)施“配置合理性、完好率、消毒劑有效性”，要求洗手池?zé)o堵塞、水龍頭正常出水、消毒劑在有效期內(nèi)且含量達(dá)標(biāo)，設(shè)施完好率100%。4.科室管理成效考核“培訓(xùn)開展（記錄、參與率）、督導(dǎo)落實（記錄、整改措施）、宣傳氛圍（資料更新、患者反饋）”，評估科室手衛(wèi)生管理的系統(tǒng)性與持續(xù)性。（二）考核方式1.現(xiàn)場觀察考核人員隨機選取臨床科室，觀察≥5個診療操作場景，記錄手衛(wèi)生執(zhí)行情況，每月覆蓋所有臨床科室。2.問卷調(diào)查每季度對醫(yī)務(wù)人員開展“手衛(wèi)生知識問卷”，對患者及家屬開展“知曉率調(diào)查”，問卷圍繞“時機、方法、重要性”設(shè)計，確?？陀^性。3.知識測試每年組織1次手衛(wèi)生知識閉卷測試（新入職人員崗前必測），成績納入個人考核檔案。4.設(shè)施檢查后勤部門聯(lián)合院感科，每月巡查全院手衛(wèi)生設(shè)施，記錄問題并跟蹤整改，整改完成情況作為科室考核指標(biāo)。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.績效掛鉤個人：手衛(wèi)生依從率、知識考核未達(dá)標(biāo)者，扣除當(dāng)月績效5%-10%；連續(xù)3次不達(dá)標(biāo)的，暫緩職稱晉升?？剖遥赫w未達(dá)標(biāo)的，扣除科室績效10%-20%；連續(xù)2個月不達(dá)標(biāo)的，約談科主任。2.整改提升對考核不達(dá)標(biāo)的科室/個人，發(fā)放《整改通知書》（限期1個月），整改期間增加督導(dǎo)頻次；整改后仍未達(dá)標(biāo)的，調(diào)整崗位或科室評優(yōu)“一票否決”。3.激勵機制科室：連續(xù)3個月依從率≥95%、知識考核優(yōu)秀的，授予“手衛(wèi)生示范科室”稱號，給予績效獎勵。個人：評為“手衛(wèi)生標(biāo)兵”的，院內(nèi)通報表揚，優(yōu)先推薦參加院外學(xué)術(shù)交流。三、保障措施（一）經(jīng)費保障財務(wù)部門設(shè)立手衛(wèi)生專項經(jīng)費，用于設(shè)施購置/維護、培訓(xùn)教材制作、宣傳物料印刷、考核獎勵等，確保工作“有錢辦事”。（二）制度保障修訂《醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度》，將手衛(wèi)生納入“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”，明確各崗位職責(zé)與考核標(biāo)準(zhǔn)，做到“有章可循、違章必究”。（三）文化建設(shè)倡導(dǎo)“手衛(wèi)生是醫(yī)療安全的第一道防線”理念，通過院周會、科室晨會宣傳手衛(wèi)生價值，樹立“人人都是感控實踐者”