高空墜落病人護理搶救記錄范文20XX年X月X日10:05患者男性，45歲，因“從約10米高處墜落20分鐘”由急診平車送入我科?；颊哂?0分鐘前不慎從10米高處墜落，傷后當即感全身多處疼痛，伴頭暈、惡心，無嘔吐，無昏迷、抽搐，由旁人呼叫120送至我院急診。急診行相關檢查后以“多發(fā)傷：顱骨骨折、腦挫裂傷、肋骨骨折、骨盆骨折、右下肢骨折”收入我科。10:10接到患者后，立即將其安置于搶救室，給予心電監(jiān)護、吸氧（氧流量4L/min）。此時患者神志模糊，呼之能應，對答不切題，面色蒼白，四肢濕冷。測生命體征：體溫36.2℃，脈搏128次/分，呼吸28次/分，血壓80/50mmHg。查看患者全身情況，頭部可見一約5cm頭皮裂傷，有活動性出血，已予簡單包扎；胸廓擠壓試驗陽性，右側為著；骨盆分離擠壓試驗陽性；右下肢畸形、腫脹明顯，有反?；顒印?0:15立即建立兩條靜脈通路，一條使用生理鹽水快速補液，另一條遵醫(yī)囑給予多巴胺升壓治療，調節(jié)滴速為每分鐘20滴。通知醫(yī)生，并協助醫(yī)生進行體格檢查及完善相關輔助檢查。同時抽血急查血常規(guī)、凝血功能、血型、肝腎功能、電解質等。10:20醫(yī)生查看患者后，考慮患者存在失血性休克，需緊急抗休克治療并進一步評估病情。遵醫(yī)囑急送患者至CT室行頭顱、胸部、腹部及骨盆、右下肢CT檢查。在搬運過程中，密切觀察患者生命體征及意識狀態(tài)，保持呼吸道通暢，防止誤吸。10:40CT檢查返回病房，結果提示：顱骨骨折伴腦挫裂傷，右側多發(fā)肋骨骨折伴胸腔積液，骨盆多發(fā)骨折，右股骨干骨折。此時患者血壓仍維持在85/55mmHg，心率125次/分，呼吸26次/分。遵醫(yī)囑繼續(xù)快速補液，輸入紅細胞懸液4U、血漿400ml，以糾正休克。10:50患者意識狀態(tài)較前略有好轉，能簡單對答，但仍感頭暈、乏力。再次評估患者傷口情況，對頭部頭皮裂傷進行清創(chuàng)縫合，嚴格遵守無菌操作原則，術后用無菌紗布包扎。觀察傷口有無滲血、滲液。11:10觀察患者呼吸情況，發(fā)現患者呼吸較前急促，聽診雙肺呼吸音粗，右側呼吸音減弱。考慮可能存在胸腔內出血增多或氣胸的可能。急查床旁胸部X線，同時準備胸腔閉式引流包，做好胸腔閉式引流的準備工作。11:25床旁胸部X線結果回報：右側胸腔大量積液。立即在局麻下行右側胸腔閉式引流術，協助醫(yī)生嚴格按照操作規(guī)程進行操作。置管成功后，見有暗紅色血性液體引出，引流量約300ml。連接水封瓶，妥善固定引流管，觀察引流液的顏色、性質和量，保持引流管通暢。11:40患者血壓逐漸回升至100/60mmHg，心率降至110次/分，呼吸22次/分。繼續(xù)觀察患者生命體征及各引流管情況，同時做好皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生。為患者使用氣墊床，定時協助患者翻身，按摩受壓部位。12:00患者訴右下肢疼痛劇烈，遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌肉注射止痛。觀察患者用藥后的反應，評估疼痛緩解情況。12:30復查血常規(guī)，結果顯示血紅蛋白較前有所上升，但仍低于正常水平。繼續(xù)遵醫(yī)囑補液、輸血治療，維持患者循環(huán)穩(wěn)定。13:00患者意識清楚，對答切題，生命體征平穩(wěn)。向患者及家屬交代病情，告知目前的治療方案及注意事項，如臥床休息、保持呼吸道通暢、避免引流管扭曲受壓等。取得患者及家屬的理解和配合。13:30觀察胸腔閉式引流管，引流液顏色變淺，引流量約50ml。擠壓引流管，防止堵塞。觀察右下肢骨折處腫脹情況，給予抬高患肢，促進血液回流，減輕腫脹。14:00遵醫(yī)囑給予患者留置導尿，嚴格遵守無菌操作原則。妥善固定導尿管，保持尿液引流通暢，觀察尿液的顏色、性質和量。記錄24小時出入量，為治療提供依據。14:30患者出現發(fā)熱，體溫38.5℃?？紤]可能與創(chuàng)傷后吸收熱或感染有關。給予物理降溫，用溫水擦拭患者額頭、腋窩、腹股溝等大動脈處，同時遵醫(yī)囑給予柴胡注射液2ml肌肉注射退熱。15:00再次評估患者病情，患者生命體征基本平穩(wěn)，各引流管通暢，傷口無明顯滲血。繼續(xù)密切觀察患者病情變化，做好各項護理記錄。15:30協助患者進行床上肢體活動，防止下肢深靜脈血栓形成。指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練及踝關節(jié)屈伸活動。16:00觀察患者情緒狀態(tài)，患者因病情較重，表現出焦慮、恐懼情緒。主動與患者溝通，安慰患者，向患者講解疾病的治療過程及預后情況，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。16:30查看患者皮膚情況，受壓部位皮膚完整，無發(fā)紅、破損等情況。繼續(xù)做好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥。17:00記錄患者24小時出入量，入量為2500ml，包括晶體液1500ml、膠體液1000ml；出量為1200ml，包括尿液800ml、胸腔閉式引流量300ml、傷口滲血量100ml。根據出入量情況，調整補液速度和量。17:30遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入，以稀釋痰液，促進痰液排出，防止肺部感染。協助患者正確進行霧化吸入操作。18:00患者晚餐進食少量流食，未訴不適。觀察患者腹部情況，無腹脹、腹痛等癥狀。18:30觀察胸腔閉式引流管，引流量進一步減少，約20ml，顏色清亮?？紤]患者病情逐漸穩(wěn)定，準備夾閉胸腔閉式引流管，觀察患者有無胸悶、氣促等不適。19:00夾閉胸腔閉式引流管后，患者無明顯不適，生命體征平穩(wěn)。繼續(xù)觀察患者病情變化，做好交接班準備。20:00與夜班護士進行詳細交接班，交代患者病情、治療情況、各引流管情況及注意事項。20XX年X月X日00:30夜班護士接班后，再次評估患者病情?；颊呱裰厩宄w征平穩(wěn)，體溫37.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。各引流管通暢，傷口無滲血。查看患者皮膚情況，受壓部位皮膚正常。01:00協助患者翻身，按摩受壓部位，觀察右下肢骨折處腫脹情況，較前有所減輕。詢問患者有無疼痛，患者訴疼痛較前緩解。02:00觀察尿液情況，尿液顏色清亮，量約200ml。遵醫(yī)囑記錄每小時尿量，保持導尿管通暢。03:00患者睡眠尚可，未訴不適。繼續(xù)觀察患者生命體征及各引流管情況，保持病房安靜，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。04:00再次評估患者病情，患者生命體征平穩(wěn)，胸腔閉式引流管夾閉后無異常。查看傷口敷料，干燥無滲血。05:00協助患者進行口腔護理，保持口腔清潔，預防口腔感染。觀察患者口腔黏膜情況，無破損、潰瘍等。06:00患者晨起精神狀態(tài)較好，詢問患者飲食情況，患者表示愿意進食。準備為患者提供清淡易消化的早餐。06:30觀察胸腔閉式引流管夾閉后患者情況，患者無胸悶、氣促等不適，準備拔除胸腔閉式引流管。協助醫(yī)生嚴格按照操作規(guī)程進行操作，拔除后觀察傷口有無滲血、滲液，用無菌紗布覆蓋傷口。07:00記錄患者夜間出入量，入量為500ml（包括靜脈補液），出量為400ml（尿液）。根據患者出入量及病情變化，調整治療方案。07:30與白班護士進行交接班，詳細交代患者病情變化、治療情況及特殊護理措施。20XX年X月X日08:00白班護士接班后，查看患者傷口情況，胸腔閉式引流管拔除處傷口敷料干燥，無滲血。右下肢骨折處腫脹較前明顯減輕，皮膚無破損。08:30遵醫(yī)囑為患者進行傷口換藥，嚴格遵守無菌操作原則。觀察頭部頭皮裂傷縫合處愈合情況，傷口對合良好，無紅腫、滲液。09:00協助患者進行床上坐起訓練，逐漸增加活動量。觀察患者有無頭暈、心慌等不適，指導患者正確的坐起方法。09:30復查血常規(guī)、凝血功能等指標，了解患者貧血糾正情況及凝血狀態(tài)。根據檢查結果調整治療方案。10:00患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。向患者及家屬再次強調康復訓練的重要性，指導家屬協助患者進行康復訓練。10:30觀察患者導尿管情況，尿液引流通暢，尿液顏色清亮。遵醫(yī)囑定期更換尿袋，保持會陰部清潔。11:00患者訴右下肢仍有輕微疼痛，評估疼痛程度為輕度。給予心理安慰，指導患者通過轉移注意力等方法緩解疼痛。11:30查看患者腹部情況，患者已排氣，未訴腹脹、腹痛等不適。考慮患者病情逐漸好轉，可逐漸增加飲食量，給予半流食。12:00記錄患者24小時出入量，入量為2000ml，出量為1500ml。根據出入量情況，維持患者水、電解質平衡。12:30協助患者進行午餐進食，觀察患者進食情況，患者食欲較好。13:00指導患者進行深呼吸訓練及有效咳嗽咳痰，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。觀察患者呼吸情況，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清。13:30為患者進行肢體按摩，促進血液循環(huán)，預防肌肉萎縮。重點按摩右下肢，觀察肢體感覺及血運情況。14:00患者體溫正常，無發(fā)熱等不適。繼續(xù)觀察患者病情變化，做好各項護理記錄。14:30復查CT結果回報，顱骨骨折、腦挫裂傷較前有所好轉，胸腔積液基本吸收，骨盆骨折及右股骨干骨折位置良好。與醫(yī)生共同評估患者病情，制定下一步治療方案。15:00向患者及家屬解釋復查結果，告知患者病情好轉，增強患者康復信心。同時指導患者繼續(xù)進行康復訓練，如增加床上活動范圍等。15:30觀察患者傷口情況，頭部頭皮裂傷縫合處及胸腔閉式引流管拔除處傷口愈合良好。右下肢骨折處腫脹明顯消退。16:00協助患者進行床上排便訓練，保持大便通暢。詢問患者有無便秘等情況，給予飲食指導，鼓勵患者多吃蔬菜水果。16:30患者在康復訓練過程中表現積極，能夠按照指導進行活動。觀察患者活動后生命體征及有無不適，如無異常可適當增加活動強度。17:00記錄患者24小時出入量，入量為2200ml，出量為1600ml。根據出入量情況調整補液計劃。17:30遵醫(yī)囑為患者停用多巴胺升壓藥物，觀察患者血壓變化。18:00患者晚餐進食半流食，未訴不適。觀察患者腹部情況，無腹脹、腹痛等癥狀。18:30觀察患者右下肢骨折處固定情況，固定良好，無松動。指導患者保持正確的體位，避免骨折部位受壓。19:00患者精神狀態(tài)良好，生命體征平