一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科COPD患者長(zhǎng)期氧療查房課件01前言前言站在急診科的護(hù)士站里，望著走廊盡頭氧療區(qū)那排熟悉的藍(lán)色氧氣罐，我總想起上個(gè)月?lián)尵鹊哪俏籆OPD急性加重的李叔——他握著我的手說：“姑娘，我這次要是挺過去，一定聽你們的好好吸氧。”這句話像根細(xì)針，扎在我心里。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）作為全球第三大死亡原因，在我國(guó)40歲以上人群中患病率已達(dá)13.7%，其中約20%的患者需要長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）。而急診科作為COPD急性加重期患者的首診和救治前沿，我們不僅要在急性期“救命”，更要在穩(wěn)定期教會(huì)患者“保命”——長(zhǎng)期氧療的規(guī)范實(shí)施，正是其中最關(guān)鍵的一環(huán)。2023年GOLD指南明確指出，LTOT是唯一被證實(shí)能延長(zhǎng)COPD低氧血癥患者生存期的治療手段，但臨床中我們常遇到這樣的矛盾：患者知道要吸氧，卻總調(diào)不對(duì)流量；家屬買了制氧機(jī)，卻不懂清潔維護(hù)；更有甚者，因擔(dān)心“氧依賴”自行停氧，最終反復(fù)住院。前言這些真實(shí)的困境，讓我們意識(shí)到：急診科的LTOT管理，絕不是簡(jiǎn)單的“開醫(yī)囑、發(fā)氧管”，而是從急性期到穩(wěn)定期的全流程照護(hù)，是用專業(yè)知識(shí)幫患者跨過“會(huì)用氧”到“用好氧”的鴻溝。今天的查房，我們就以科里剛收治的王大爺為例，從病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理COPD患者長(zhǎng)期氧療的護(hù)理要點(diǎn)。希望通過這次討論，能讓我們更懂患者的“難”，也讓患者更信我們的“導(dǎo)”。02病例介紹病例介紹王大爺，68歲，退休工人，有30年吸煙史（每日20支），10年前確診COPD，近3年每年因急性加重住院2-3次。1周前因“受涼后咳嗽、咳痰加重，伴活動(dòng)后氣促5天”收入我科。主訴：咳嗽、咳黃膿痰（每日約50ml），稍動(dòng)即喘（爬2層樓需休息），夜間不能平臥，間斷頭痛、乏力3天?，F(xiàn)病史：患者5天前因天氣轉(zhuǎn)涼未及時(shí)添衣，出現(xiàn)咳嗽加重，痰量增多、變黃，自服“阿莫西林”無效；近3天氣促明顯，日常洗漱需中途休息，夜間需高枕臥位，今晨家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、說話斷續(xù)，急送我院。既往史：高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。病例介紹查體：T37.8℃，P108次/分，R26次/分，BP145/90mmHg，SpO?（未吸氧）82%；神志清，精神萎靡，球結(jié)膜輕度水腫，桶狀胸，語顫減弱，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音及散在哮鳴音；頸靜脈無怒張，雙下肢無水腫。輔助檢查：血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，NEUT%85%；胸部CT：雙肺透亮度增高，雙下肺散在斑片狀滲出影；肺功能：FEV?/FVC52%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值38%（GOLD4級(jí)）。目前治療：入院后予低流量吸氧（2L/min，鼻導(dǎo)管）、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索祛痰、甲潑尼龍抗炎，配合無創(chuàng)通氣（S/T模式，IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O）。經(jīng)3天治療，患者痰量減少（轉(zhuǎn)為白黏痰），氣促緩解（可床邊活動(dòng)），血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：PaO?78mmHg，PaCO?52mmHg，SpO?92%（靜息狀態(tài)），擬于近日出院，需制定長(zhǎng)期氧療方案。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”——既要抓住當(dāng)前急性加重期的關(guān)鍵指標(biāo)，也要為出院后的長(zhǎng)期氧療打基礎(chǔ)。癥狀與體征評(píng)估呼吸功能：患者靜息SpO?（吸氧2L/min）92%，活動(dòng)后（如步行10米）降至88%，符合“靜息時(shí)低氧，活動(dòng)后加重”的典型表現(xiàn)；呼吸頻率22次/分（較入院時(shí)下降），但仍快于正常，提示呼吸肌仍處于代償狀態(tài)。痰液管理：痰量從50ml/日降至20ml/日，顏色轉(zhuǎn)白，但黏稠度仍高（患者主訴“咳起來費(fèi)勁”），需警惕痰液阻塞氣道風(fēng)險(xiǎn)。全身狀態(tài)：患者自述“吃飯沒胃口”，近1周體重下降2kg，結(jié)合COPD常見的營(yíng)養(yǎng)不良問題，需關(guān)注其營(yíng)養(yǎng)攝入；雙下肢無水腫，但球結(jié)膜水腫未完全消退（與CO?潴留相關(guān)），需持續(xù)觀察。氧療相關(guān)評(píng)估氧療需求：根據(jù)2023年GOLD指南，LTOT指征為靜息時(shí)PaO?≤55mmHg或SpO?≤88%（有或無高碳酸血癥），或PaO?55-60mmHg且合并肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（Hct＞55%）。王大爺靜息未吸氧時(shí)PaO?52mmHg，符合LTOT標(biāo)準(zhǔn)；且活動(dòng)后SpO?＜88%，需評(píng)估是否需要“活動(dòng)+靜息”雙模式氧療。氧療設(shè)備：患者家庭現(xiàn)有制氧機(jī)（5L/min，氧濃度93%），但家屬反映“去年買的，只用過幾次”，需評(píng)估設(shè)備性能（如氧濃度是否達(dá)標(biāo)、濾網(wǎng)是否清潔）；患者更習(xí)慣鼻導(dǎo)管吸氧（面罩覺憋悶），可優(yōu)先選擇鼻導(dǎo)管（簡(jiǎn)單、舒適）。依從性風(fēng)險(xiǎn)：患者坦言“之前覺得吸氧麻煩，白天舍不得用，晚上又怕吵（制氧機(jī)噪音）”，家屬對(duì)“每天至少15小時(shí)”的要求存疑（“哪有時(shí)間一直盯著？”），提示依從性可能成為后續(xù)管理的難點(diǎn)。心理與社會(huì)支持王大爺反復(fù)說：“我這病是不是沒救了？”眼神里滿是焦慮；老伴陪床，兒子在外地工作，日常照護(hù)主要靠老伴（65歲，有高血壓）。我們?cè)跍贤ㄖ邪l(fā)現(xiàn)，老伴對(duì)氧療知識(shí)幾乎“零了解”，甚至擔(dān)心“吸多了氧會(huì)中毒”。心理壓力+照護(hù)能力不足，可能影響長(zhǎng)期氧療效果。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：01清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)：表現(xiàn)為痰量多、黏稠，排痰困難。03知識(shí)缺乏（特定的）缺乏長(zhǎng)期氧療的目的、方法及注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)：表現(xiàn)為患者及家屬對(duì)氧療指征、時(shí)間、設(shè)備維護(hù)不了解。05氣體交換受損與氣道阻塞、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)：表現(xiàn)為靜息及活動(dòng)后低氧，PaO?降低。02活動(dòng)無耐力與缺氧、呼吸肌疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)：表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促加重，日?；顒?dòng)受限。04焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：表現(xiàn)為情緒低落，反復(fù)詢問“能活多久”。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：讓王大爺出院后能“正確用氧、安全用氧、堅(jiān)持用氧”，同時(shí)改善呼吸功能、減少急性加重。具體措施需“分階段、個(gè)性化”。氣體交換受損——目標(biāo)：靜息及活動(dòng)時(shí)SpO?≥90%氧療方案制定：根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，王大爺需“長(zhǎng)期+活動(dòng)”雙模式氧療：靜息時(shí)2L/min（鼻導(dǎo)管），活動(dòng)時(shí)（如步行、洗漱）增加至3L/min，每日總時(shí)長(zhǎng)≥15小時(shí)（最好夜間持續(xù)）。氧療效果監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬使用指脈氧儀，記錄“晨起、活動(dòng)后、睡前”三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SpO?，若靜息SpO?＜90%或活動(dòng)后＜88%，需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整流量。呼吸訓(xùn)練配合：每日2次指導(dǎo)縮唇呼吸（用鼻深吸，縮唇如吹口哨緩慢呼氣，吸呼比1:2-3）和腹式呼吸（手放腹部，吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)收腹），每次10分鐘，改善通氣效率。氣體交換受損——目標(biāo)：靜息及活動(dòng)時(shí)SpO?≥90%（二）清理呼吸道無效——目標(biāo)：痰液變稀、易咳出，每日痰量＜10ml濕化與排痰：建議家庭配備超聲霧化器（生理鹽水20ml+乙酰半胱氨酸300mg，每日2次），霧化后叩背（從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱）；指導(dǎo)患者“深吸氣-屏氣-爆發(fā)性咳嗽”的有效咳痰法。**hydration管理**：每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常者），避免飲用咖啡、濃茶等利尿飲品，保持痰液稀釋。（三）活動(dòng)無耐力——目標(biāo)：1個(gè)月內(nèi)可獨(dú)立完成室內(nèi)行走50米無明顯氣促運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃：從床邊坐立（每日3次，每次5分鐘）→扶床行走（每日2次，每次10步）→室內(nèi)慢走（每日2次，每次50米）逐步過渡，運(yùn)動(dòng)時(shí)持續(xù)吸氧（3L/min），以“不出現(xiàn)明顯氣促（Borg評(píng)分≤3分）”為度。氣體交換受損——目標(biāo)：靜息及活動(dòng)時(shí)SpO?≥90%營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定高蛋白、高熱量飲食（如雞蛋、魚肉、酸奶），少食多餐（每日5-6餐），避免產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料）加重腹脹。（四）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述氧療要點(diǎn)，正確操作制氧機(jī)“三步教學(xué)法”：①演示：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)操作制氧機(jī)（開機(jī)→調(diào)流量→戴鼻導(dǎo)管→關(guān)機(jī)），強(qiáng)調(diào)“先調(diào)流量再戴管，先摘管再關(guān)機(jī)”；②回示：讓老伴操作，糾正“直接拔電源關(guān)機(jī)”的錯(cuò)誤；③考核：提問“氧流量調(diào)多少？每天吸多久？”，確保掌握“靜息2L、活動(dòng)3L，至少15小時(shí)”。圖文手冊(cè)：制作“家庭氧療小卡片”（附制氧機(jī)清潔步驟、氧療記錄單模板），重點(diǎn)標(biāo)注“防火（遠(yuǎn)離明火、勿涂油脂）、清潔（每日清洗鼻導(dǎo)管，每周更換濾網(wǎng)）、報(bào)警處理（氧濃度低時(shí)及時(shí)聯(lián)系售后）”。焦慮——目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)參與康復(fù)計(jì)劃共情溝通：握著王大爺?shù)氖终f：“我理解您總覺得‘吸了氧也沒用’，但上次您住院時(shí)，堅(jiān)持吸氧那周是不是氣促輕了？”用具體事例增強(qiáng)信心；同伴支持：聯(lián)系科室“COPD康復(fù)小組”的老患者（如3年前出院的陳叔，現(xiàn)規(guī)律氧療，能買菜做飯），視頻分享經(jīng)驗(yàn)，讓王大爺看到“規(guī)范氧療能好好生活”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理長(zhǎng)期氧療并非“一勞永逸”，稍不注意就可能引發(fā)并發(fā)癥。我們要教會(huì)患者“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。二氧化碳潴留（Ⅱ型呼吸衰竭加重）觀察要點(diǎn)：患者出現(xiàn)頭痛、白天嗜睡、夜間失眠（晝夜顛倒）、反應(yīng)遲鈍，需警惕CO?升高；若出現(xiàn)震顫、昏迷，提示嚴(yán)重潴留。護(hù)理措施：嚴(yán)格控制氧流量（＜3L/min），避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞；定期復(fù)查血?dú)猓ǔ鲈汉?個(gè)月、3個(gè)月）；若PaCO?持續(xù)＞55mmHg，需考慮無創(chuàng)通氣輔助。氧中毒（罕見但需警惕）觀察要點(diǎn)：長(zhǎng)期高濃度吸氧（＞50%）可能出現(xiàn)胸骨后不適、干咳、呼吸困難加重。護(hù)理措施：強(qiáng)調(diào)“低流量”原則（COPD患者氧濃度28%-30%，即鼻導(dǎo)管1-2L/min），避免自行調(diào)大流量；若出現(xiàn)上述癥狀，立即停氧并就醫(yī)。呼吸道感染觀察要點(diǎn)：痰量突然增多、變黃綠、發(fā)熱（T＞38℃）、氣促加重，提示感染。護(hù)理措施：指導(dǎo)“勤洗手、戴口罩（流感季）”，避免去人群密集處；家庭制氧機(jī)濾網(wǎng)每周清洗（用清水沖凈晾干），鼻導(dǎo)管每日用肥皂水清洗，晾干后使用。07健康教育健康教育出院前的最后一次宣教，我握著王大爺老伴的手說：“阿姨，您記著，氧療不是‘機(jī)器在照顧他’，是您和他一起在和疾病較勁。”健康教育要“細(xì)到每一步”。氧療規(guī)范1時(shí)間：“白天能活動(dòng)時(shí)也要吸，晚上睡覺不能摘，每天至少15小時(shí)，越多越好（但別超過24小時(shí)）?！?設(shè)備：“制氧機(jī)放通風(fēng)處，別蓋布；濾網(wǎng)臟了用軟毛刷輕刷，別用水泡；氧氣管打折了要拉直，不然沒氧氣?！?流量：“靜息2L，走路、做飯3L，千萬不能自己調(diào)大，上次有個(gè)患者調(diào)4L，結(jié)果睡不醒了?！弊晕冶O(jiān)測(cè)記日記：“準(zhǔn)備個(gè)小本子，記每天吸氧時(shí)間、痰量顏色、活動(dòng)后喘不喘，下次復(fù)查帶來，醫(yī)生看了心里有數(shù)?！眻?bào)警處理：“制氧機(jī)響紅燈（氧濃度低），先檢查管子有沒有漏，濾網(wǎng)有沒有堵；要是還不行，打說明書上的售后電話，別自己拆機(jī)器?！鄙罘绞浇錈煟骸巴醮鬆?，煙必須戒了！您看墻上那張圖（COPD肺與正常肺對(duì)比），再抽下去，氧療效果都打折扣?！鳖A(yù)防感冒：“天氣冷了戴圍巾（護(hù)脖子），流感疫苗每年打，家里用醋熏蒸（每周1次），能少感冒就少遭罪?！彪S訪計(jì)劃“出院后2周來門診復(fù)查血?dú)?、肺功能?個(gè)月找康復(fù)師做運(yùn)動(dòng)評(píng)估，有情況（比如突然喘得厲害、痰變綠）隨時(shí)來急診?！?8總結(jié)總結(jié)送走王大爺那天，他舉著氧療手冊(cè)說：“閨女，我現(xiàn)在知道了，這氧不是‘藥’，是我的‘第二條命’?！边@句話讓我想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的：“護(hù)理COPD患者，要像照顧一棵老樹根——根活了，樹才能慢慢長(zhǎng)?！?/p>