一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科產(chǎn)后大出血病情觀察查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲、醫(yī)護(hù)人員的輕聲交流、患者家屬壓抑的啜泣，這些聲音混在一起，總讓我想起那句話：“產(chǎn)后大出血，是產(chǎn)科的‘急行軍’?！弊鳛榧痹\科工作12年的老護(hù)士，我見過太多這樣的緊急時刻——產(chǎn)婦可能前一刻還在產(chǎn)房里聽見新生兒的啼哭，下一秒就因大出血被推進(jìn)搶救室；家屬攥著繳費單的手在發(fā)抖，卻連患者的病情都來不及問清；我們則像上緊了發(fā)條的鐘表，分秒必爭地和死神搶時間。產(chǎn)后大出血（PPH），這個被世界衛(wèi)生組織列為全球孕產(chǎn)婦死亡首要原因的急癥，在急診科的場景里更顯緊迫。2023年國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，我國產(chǎn)后大出血發(fā)生率約為2.5%-3%，但其中10%的病例會發(fā)展為嚴(yán)重出血（出血量＞1500ml），而急診科作為這類患者的“第一站”，能否快速識別、精準(zhǔn)干預(yù)，直接決定了患者的預(yù)后。今天的查房，我們就以一例典型的急診科產(chǎn)后大出血病例為切入點，從病情觀察到護(hù)理全程，一起梳理關(guān)鍵點，也希望通過復(fù)盤，讓我們在未來的搶救中更從容、更高效。02病例介紹病例介紹記得去年冬天那個凌晨，搶救室的門被“砰”地推開，推著平車的助產(chǎn)士喊了一嗓子：“32歲G3P1，孕39+2周，順產(chǎn)2小時后大出血，外院轉(zhuǎn)診！”我快步上前，首先看到的是產(chǎn)婦蒼白的臉——她半閉著眼，額角全是冷汗，嘴唇泛著青紫色；床單已經(jīng)被鮮血浸透，甚至有血滴順著平車縫隙滴到地上?；拘畔ⅲ夯颊呃睢痢?，女，32歲，末次月經(jīng)2022年5月10日，預(yù)產(chǎn)期2023年2月17日，G3P1（前次妊娠為2018年順產(chǎn)一女嬰）。主訴：順產(chǎn)分娩后2小時，陰道大量出血，伴頭暈、心慌?，F(xiàn)病史：患者于外院產(chǎn)房順產(chǎn)一活男嬰（體重3800g），第三產(chǎn)程胎盤娩出后即出現(xiàn)陰道出血，初始為暗紅色血液，量約200ml，給予縮宮素10U靜滴后無緩解，出血逐漸轉(zhuǎn)為鮮紅色，伴有大血塊，病例介紹30分鐘內(nèi)估計出血約800ml（稱重法：濕重會陰墊230g，干重50g，出血量=（230-50）×1.05≈189ml；但實際觀察到會陰墊浸透3塊，每塊約200ml，故修正出血量為600ml，加上產(chǎn)床血漬約200ml，總出血約800ml）。外院立即開放兩條靜脈通路，急查血常規(guī)提示Hb85g/L（入院時），凝血功能：PT14.2s（正常11-13s），APTT38s（正常25-35s），纖維蛋白原2.1g/L（正常2-4g/L）。因出血未控制，轉(zhuǎn)診至我院急診科。入院時查體：T36.2℃，P120次/分（細(xì)速），R24次/分（淺促），BP85/50mmHg；意識模糊，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍；皮膚濕冷，甲床蒼白，毛細(xì)血管再充盈時間＞3秒；宮底臍上2指，質(zhì)軟如“水袋”，按壓宮底見大量鮮紅色血液及血塊涌出（約200ml）；會陰無裂傷，陰道內(nèi)未觸及殘留組織。病例介紹初步處理：入院后立即啟動大出血搶救流程：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，高流量吸氧（5L/min）；②開放第三條靜脈通路（中心靜脈置管），快速輸注復(fù)方氯化鈉1000ml+醋酸林格液500ml（15分鐘內(nèi)滴完）；③靜推縮宮素20U（入壺），同時卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg深部肌注；④急查血常規(guī)（Hb72g/L，HCT22%）、凝血功能（PT16.5s，APTT42s，纖維蛋白原1.8g/L）、血氣分析（BE-5mmol/L，乳酸3.2mmol/L）；⑤備同型紅細(xì)胞4U、血漿800ml、冷沉淀4U。這例患者的特殊性在于：外院已使用常規(guī)宮縮劑但效果不佳，轉(zhuǎn)入時已出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)（血壓下降、心率增快、意識改變），且凝血功能開始異常，屬于“高危中的高?！?。接下來的護(hù)理評估，必須圍繞“出血原因-休克程度-凝血狀態(tài)-心理反應(yīng)”四條主線展開。03護(hù)理評估護(hù)理評估接手患者后，我們護(hù)理團(tuán)隊的首要任務(wù)是“動態(tài)、全面、精準(zhǔn)”地評估病情，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。結(jié)合這例患者，我將從以下5個維度梳理評估要點：出血相關(guān)評估——“量、色、質(zhì)、源”四要素出血量：除了用稱重法（濕重-干重×1.05）、面積法（10cm×10cm≈10ml）估算，更要關(guān)注“累計出血量”與“出血速度”。該患者入院前2小時累計出血約1200ml（外院800ml+轉(zhuǎn)運途中400ml），入院后按壓宮底又涌出200ml，且出血速度＞100ml/分鐘（屬于嚴(yán)重出血）。出血顏色與性狀：初始暗紅（可能為子宮收縮乏力性出血），后轉(zhuǎn)為鮮紅伴大血塊（提示宮縮劑效果不佳，或合并胎盤殘留？但該患者胎盤已娩出，且陰道檢查未及殘留，故仍考慮宮縮乏力為主）。出血來源：通過陰道檢查排除軟產(chǎn)道裂傷（會陰、陰道、宮頸無裂傷），肛查子宮輪廓（宮底高、質(zhì)軟），確認(rèn)出血來自子宮腔，符合“子宮收縮乏力性出血”特征。循環(huán)狀態(tài)評估——“生命體征+組織灌注”雙指標(biāo)生命體征：入院時BP85/50mmHg（正常產(chǎn)后應(yīng)≥90/60mmHg），P120次/分（正常60-100次/分），R24次/分（正常12-20次/分），這些指標(biāo)提示“休克代償期”向“失代償期”過渡。組織灌注：皮膚濕冷、甲床蒼白（外周灌注不足），毛細(xì)血管再充盈時間＞3秒（正常＜2秒），尿量（導(dǎo)尿后30分鐘僅15ml，提示腎灌注不足），意識模糊（腦灌注不足）——這些都是休克的典型表現(xiàn)。凝血功能評估——“實驗室指標(biāo)+臨床征象”結(jié)合實驗室結(jié)果顯示Hb進(jìn)行性下降（外院85g/L→我院72g/L），纖維蛋白原降低（1.8g/L），PT/APTT延長（16.5s/42s），同時觀察到靜脈穿刺點滲血（按壓5分鐘仍有滲液），這提示“稀釋性凝血功能障礙”已啟動，需警惕DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。心理與社會評估——“患者+家屬”雙視角患者意識雖模糊，但能間斷說出“冷”“怕”；家屬（丈夫和婆婆）在搶救室外來回踱步，反復(fù)詢問“人會不會有事？”“要切子宮嗎？”，聲音帶著哭腔——產(chǎn)后大出血對患者是生理打擊，對家屬更是心理沖擊，尤其是頭胎家庭，缺乏經(jīng)驗，恐懼會被放大。病因追溯評估——“4T原則”復(fù)盤產(chǎn)后大出血的常見原因可歸納為“4T”：Tone（子宮收縮乏力）、Trauma（產(chǎn)道損傷）、Tissue（胎盤殘留）、Thrombin（凝血功能障礙）。結(jié)合本例：①子宮收縮乏力（宮底高、質(zhì)軟，按壓出大量血）；②無產(chǎn)道損傷（陰道檢查陰性）；③胎盤已完整娩出（外院記錄胎盤胎膜完整）；④凝血功能異常（與失血稀釋、消耗相關(guān)）。因此，核心病因是子宮收縮乏力，繼發(fā)凝血功能障礙。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評估，我們提煉出5項主要護(hù)理診斷，每項都緊扣“問題-依據(jù)-風(fēng)險”邏輯鏈：有效循環(huán)血容量不足與子宮收縮乏力致大量失血有關(guān)依據(jù)：BP85/50mmHg，HR120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h（患者體重65kg，尿量15ml/30min≈0.46ml/kg/h），Hb72g/L。風(fēng)險：若不及時糾正，將進(jìn)展為失血性休克，導(dǎo)致多器官功能衰竭。潛在并發(fā)癥：失血性休克（已部分發(fā)生）與持續(xù)出血、血容量未及時補充有關(guān)依據(jù)：意識模糊，皮膚濕冷，乳酸3.2mmol/L（正常＜2mmol/L），提示組織缺氧。潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與大量失血導(dǎo)致凝血因子消耗、稀釋有關(guān)護(hù)理診斷1依據(jù)：纖維蛋白原1.8g/L（＜2g/L為異常），PT延長，穿刺點滲血。2焦慮/恐懼與突發(fā)大量出血、生命安全受到威脅及缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)5依據(jù)：T36.2℃（正常36.5-37.2℃），皮膚濕冷，輸入液體未加溫（外院轉(zhuǎn)運時可能輸注常溫液體）。4體溫過低與大量失血、外周循環(huán)不足及輸入低溫液體有關(guān)3依據(jù)：患者間斷訴“怕”，家屬反復(fù)詢問病情，情緒激動。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“止血-擴容-糾凝-支持”四步走，同時貫穿心理護(hù)理。（一）首要目標(biāo)：快速控制出血，糾正有效循環(huán)血容量不足（60分鐘內(nèi)）措施：加強子宮收縮：①持續(xù)按摩子宮（單手經(jīng)腹按摩：一手置于宮底，拇指在前，其余四指在后，均勻有節(jié)律地按摩并擠壓宮底；同時另一手經(jīng)陰道按壓子宮前壁，形成“雙手壓迫法”）；②遵醫(yī)囑追加宮縮劑：卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg每15分鐘肌注（最多8次），米索前列醇400μg直腸給藥（促進(jìn)子宮下段收縮）；③觀察宮縮改善情況：10分鐘后宮底下降至臍平，質(zhì)稍硬，出血減少至50ml/10分鐘。護(hù)理目標(biāo)與措施液體復(fù)蘇：①遵循“3:1”原則（失血量：晶體液=1:3），先快速輸注晶體液（復(fù)方氯化鈉+醋酸林格液）2000ml（30分鐘內(nèi)），后補充膠體液（羥乙基淀粉500ml）；②中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：初始CVP3cmH?O（正常5-12cmH?O），補液后升至6cmH?O，提示血容量部分恢復(fù)；③輸血：當(dāng)Hb＜70g/L或有活動性出血時，輸注紅細(xì)胞懸液4U（輸血前雙人核對，觀察有無輸血反應(yīng)），同時輸注血漿800ml補充凝血因子，冷沉淀4U補充纖維蛋白原。次優(yōu)目標(biāo)：預(yù)防/控制并發(fā)癥（2-4小時內(nèi)）措施：防治失血性休克：①每15分鐘監(jiān)測生命體征（BP、P、R、SpO?），記錄“休克指數(shù)”（SI=心率/收縮壓）：入院時SI=120/85≈1.41（SI＞1提示休克，＞1.5提示嚴(yán)重休克），補液輸血后30分鐘SI=100/95≈1.05，提示休克改善；②每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），2小時后尿量達(dá)40ml/h（65kg×0.5=32.5ml/h），達(dá)標(biāo)；③監(jiān)測乳酸（2小時后復(fù)查乳酸2.1mmol/L，提示組織缺氧緩解）。防治DIC：①每2小時復(fù)查凝血功能（纖維蛋白原、PT、APTT、D-二聚體）；②避免大量快速輸注庫存血（可導(dǎo)致枸櫞酸中毒），每輸4U紅細(xì)胞補充10%葡萄糖酸鈣10ml；③觀察全身出血傾向：皮膚瘀斑、牙齦出血、傷口滲血等（本例患者未出現(xiàn)新發(fā)出血點）。支持性目標(biāo)：緩解焦慮，維持體溫（貫穿全程）措施：心理護(hù)理：①對患者：即使意識模糊，也持續(xù)用溫和語氣溝通：“李女士，我們在幫您止血，現(xiàn)在血已經(jīng)少了，您配合我們，慢慢呼吸?！?；②對家屬：由責(zé)任護(hù)士專人溝通，每30分鐘告知病情進(jìn)展（“現(xiàn)在出血控制了，血壓在回升，需要再觀察2小時”），避免使用“可能”“風(fēng)險”等模糊詞匯；③允許1名家屬（丈夫）穿隔離衣在搶救室旁陪伴，握住患者的手，輕聲安慰。體溫管理：①覆蓋保暖毯（設(shè)置38℃）；②輸注液體及血液制品前使用加溫儀（37℃）；③30分鐘后復(fù)測體溫36.5℃，皮膚轉(zhuǎn)暖。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理產(chǎn)后大出血的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個處理不當(dāng)就可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。結(jié)合本例，我們重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥的早期識別與干預(yù)：失血性休克觀察要點：意識（從模糊到清醒？）、血壓（收縮壓是否＞90mmHg）、心率（是否＜100次/分）、尿量（是否≥0.5ml/kg/h）、皮膚溫度（是否轉(zhuǎn)暖）、乳酸（是否＜2mmol/L）。護(hù)理關(guān)鍵：動態(tài)記錄“休克復(fù)蘇指標(biāo)”，發(fā)現(xiàn)異常（如尿量突然減少、乳酸上升）立即報告醫(yī)生，調(diào)整補液速度或加用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。DIC觀察要點：①實驗室指標(biāo)：纖維蛋白原＜1.5g/L、D-二聚體＞1000μg/L、血小板＜100×10?/L；②臨床征象：注射部位瘀斑、牙齦出血、嘔血/便血、陰道出血不凝（血液稀薄，無血塊）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦懷疑DIC，立即準(zhǔn)備輸注冷沉淀（補充纖維蛋白原）、血小板（維持PLT＞50×10?/L），并避免不必要的穿刺（減少出血風(fēng)險）。感染觀察要點：產(chǎn)后大出血患者因失血導(dǎo)致免疫力下降，且宮腔操作（如手取胎盤、清宮）增加感染風(fēng)險。需監(jiān)測體溫（＞38.5℃警惕感染）、惡露性狀（有無臭味、膿性分泌物）、白細(xì)胞計數(shù)（＞15×10?/L）。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格無菌操作（如導(dǎo)尿、靜脈穿刺），保持會陰部清潔（碘伏擦洗bid），遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）。本例患者經(jīng)積極處理后，2小時內(nèi)出血控制（陰道出血＜50ml/h），4小時后生命體征平穩(wěn)（BP105/65mmHg，P90次/分，尿量50ml/h），凝血功能逐步恢復(fù)（纖維蛋白原2.3g/L，PT13.5s），未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，轉(zhuǎn)至產(chǎn)科病房繼續(xù)治療。07健康教育健康教育產(chǎn)后大出血的健康教育需分“急性期”和“恢復(fù)期”，既要解決患者和家屬當(dāng)下的困惑，也要為遠(yuǎn)期康復(fù)打基礎(chǔ)。急性期（搶救后24小時內(nèi)）患者教育：①告知“出血已控制，但仍需觀察”（避免過度焦慮）；②指導(dǎo)“絕對臥床，抬高下肢15-30（促進(jìn)回心血量），勿用力排便（防止腹壓增加誘發(fā)出血）”；③解釋“輸液、輸血的必要性”（糾正貧血，預(yù)防感染）。家屬教育：①強調(diào)“陪伴的重要性”（穩(wěn)定患者情緒）；②指導(dǎo)“記錄陰道出血量”（如會陰墊浸透程度，及時告知醫(yī)護(hù)）；③說明“探視限制”（減少交叉感染風(fēng)險）?；謴?fù)期（轉(zhuǎn)出急診科后）飲食指導(dǎo)：①產(chǎn)后1-3天：流質(zhì)/半流質(zhì)（小米粥、蛋花湯），避免產(chǎn)氣食物（牛奶、豆?jié){）；②3天后：高蛋白（魚、瘦肉、雞蛋）、高鐵（動物肝臟、菠菜）、高維生素（新鮮果蔬）飲食，忌辛辣刺激；③貧血者補充鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物），需與維生素C同服促進(jìn)吸收?；顒又笇?dǎo)：①24小時內(nèi)：床上活動（翻身、四肢伸展）；②24-48小時：床邊坐立（每次10分鐘，每日2-3次）；③48小時后：室內(nèi)緩慢行走（避免久站、提重物）。隨訪指導(dǎo)：①產(chǎn)后42天復(fù)查（B超看子宮復(fù)舊，血常規(guī)看貧血糾正情況）；②如有“陰道出血量突然增多（＞平時月經(jīng)量）、發(fā)熱、腹痛”，立即就