一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科毒蛇咬傷預(yù)防查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，看著墻上的電子屏跳動(dòng)著“2025年6月”的日期，窗外的蟬鳴正盛——又到了蛇類活動(dòng)的高峰期。作為在急診一線摸爬滾打了12年的護(hù)士，我太清楚這個(gè)季節(jié)意味著什么：近三年科室數(shù)據(jù)顯示，6-9月毒蛇咬傷病例占全年的78%，其中80%是農(nóng)民、林業(yè)工作者或戶外愛好者。去年夏天，一位58歲的張師傅被五步蛇咬傷后，因自行用刀劃開傷口“放毒血”，導(dǎo)致局部組織壞死，多住了10天院；還有位年輕驢友被銀環(huán)蛇咬傷后，因誤以為“不疼不癢”而延誤就醫(yī)，送醫(yī)時(shí)已出現(xiàn)呼吸麻痹……這些真實(shí)的案例時(shí)刻提醒我們：毒蛇咬傷不僅是“被蟲子咬了一口”，而是可能致命的急性中毒事件。隨著城市化進(jìn)程加快，部分地區(qū)生態(tài)修復(fù)使蛇類活動(dòng)范圍與人類居住區(qū)重疊率較十年前上升了30%（《2024年中國蛇傷流行病學(xué)報(bào)告》），而公眾對(duì)蛇傷的認(rèn)知仍存在“用嘴吸毒”“扎緊止血帶不放”等誤區(qū)。前言急診科作為蛇傷救治的第一站，不僅要提升救治能力，更要通過預(yù)防查房，把“防”的關(guān)口前移——這正是今天我們開展此次查房的意義：從一例典型病例出發(fā)，梳理評(píng)估、診斷、護(hù)理全流程，強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)警，最終將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為可推廣的預(yù)防策略。02病例介紹病例介紹讓我們先回顧本月12日接診的一例典型病例，這也是本次查房的核心案例?；颊咄跄衬常?，42歲，務(wù)農(nóng)，主訴“左足背被毒蛇咬傷2小時(shí)”。據(jù)家屬描述，當(dāng)日16:00左右，患者在田間除草時(shí)感覺左足背刺痛，低頭見一條“花紋像棕黃色梯子，尾巴尖是焦紅色”的蛇（后經(jīng)鑒定為尖吻蝮，俗稱五步蛇，血循毒為主）迅速爬走。患者自行用田間的草繩在左小腿中下1/3處綁扎（未記錄綁扎時(shí)間），步行15分鐘到村衛(wèi)生所，村醫(yī)予“酒精消毒+口服蛇藥”后，18:20由120送至我院急診科。接診時(shí)查體：T37.8℃，P112次/分，R20次/分，BP105/68mmHg；意識(shí)清楚，痛苦面容，左足背可見兩個(gè)深約2mm的牙痕，周圍皮膚紅腫（范圍約15cm×12cm），局部皮溫高，伴血性滲液；左小腿因綁扎處遠(yuǎn)端腫脹明顯，皮膚發(fā)紺，觸之張力高；訴傷口灼痛（NRS評(píng)分7分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.8×10?/L（中性粒細(xì)胞85%），PLT82×10?/L；凝血功能：PT18.5s（正常11-14s），D-二聚體2.3μg/mL（正常＜0.5）；心肌酶譜CK-MB35U/L（正常＜25）；尿常規(guī)示潛血（++）。救治過程：18:40解除過緊綁扎（已綁扎2小時(shí)），予傷口近心端10cm處彈性繃帶加壓（每30分鐘放松1分鐘）；19:00完成抗五步蛇毒血清皮試（陰性），立即靜滴抗蛇毒血清10000U（分兩次，間隔30分鐘）；同時(shí)予甲潑尼龍40mg靜滴抗過敏，奧美拉唑護(hù)胃，低分子肝素預(yù)防DIC；20:00腫脹范圍未繼續(xù)擴(kuò)大，PLT升至95×10?/L，PT16.2s；22:00收入EICU觀察，3日后轉(zhuǎn)入普通病房，10日后痊愈出院。病例介紹這個(gè)病例集中體現(xiàn)了基層蛇傷患者的常見問題：自救措施不規(guī)范（綁扎過緊、未定時(shí)放松）、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲、早期處理缺乏專業(yè)性。接下來，我們需要從護(hù)理角度拆解每個(gè)環(huán)節(jié)的評(píng)估與干預(yù)要點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定精準(zhǔn)護(hù)理方案的基礎(chǔ)，需從“病史-癥狀-輔助檢查-心理”四維展開，尤其要抓住蛇傷的“時(shí)間線”和“毒理特征”。病史采集：關(guān)鍵在“三問”一問“時(shí)間與環(huán)境”：咬傷時(shí)間（直接關(guān)系毒素吸收程度，黃金救治時(shí)間為2小時(shí)內(nèi)）、地點(diǎn)（田間/山林/居民區(qū)，判斷蛇種可能）、是否目擊蛇的特征（顏色、花紋、大小，如尖吻蝮頭呈三角形、五步蛇尾端焦紅，銀環(huán)蛇黑白相間）。本例患者雖未拍下蛇的照片，但描述的“梯子紋+焦紅尾”高度符合尖吻蝮特征，為后續(xù)抗毒血清選擇提供了依據(jù)。二問“自救措施”：是否綁扎（部位、松緊、時(shí)間）、是否切開/吸吮（可能增加感染或二次損傷）、是否服用蛇藥（種類？是否對(duì)癥？）。本例患者用草繩綁扎過緊且未定時(shí)放松，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺血，這是后續(xù)腫脹加重的重要誘因。三問“基礎(chǔ)情況”：是否有過敏史（影響抗毒血清使用）、是否合并糖尿病/心血管?。ㄓ绊憘谟虾脱h(huán)代償）。本例患者無基礎(chǔ)疾病，為救治爭取了有利條件。身體評(píng)估：區(qū)分“局部”與“全身”局部評(píng)估：牙痕數(shù)量（毒蛇多為2個(gè)深牙痕，無毒蛇為一排淺牙?。⒛[脹范圍（每15分鐘測量一次，標(biāo)記邊界）、滲液性質(zhì)（血性滲液提示血循毒）、局部皮溫/感覺（發(fā)紺/麻木提示缺血或神經(jīng)毒）。本例患者傷后2小時(shí)腫脹范圍15cm×12cm，符合血循毒“快速腫脹”的特點(diǎn)；綁扎處遠(yuǎn)端發(fā)紺，提示需立即調(diào)整綁扎方式。全身評(píng)估：重點(diǎn)監(jiān)測“生命體征+器官功能”。血循毒（如五步蛇、蝰蛇）易導(dǎo)致凝血障礙（PLT↓、PT↑）、急性腎損傷（血尿、少尿）；神經(jīng)毒（如銀環(huán)蛇、眼鏡蛇）則表現(xiàn)為眼瞼下垂、吞咽困難、呼吸抑制；混合毒（如眼鏡王蛇）兩者兼有。本例患者入院時(shí)PLT降低、PT延長、尿潛血陽性，提示血循毒已引起凝血功能異常和腎臟損傷早期表現(xiàn)。輔助檢查：動(dòng)態(tài)追蹤關(guān)鍵指標(biāo)除了常規(guī)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，需重點(diǎn)關(guān)注：D-二聚體（反映纖溶亢進(jìn)，提示DIC風(fēng)險(xiǎn)）；動(dòng)脈血?dú)猓ㄉ窠?jīng)毒易致低氧血癥）。本例患者D-二聚體升高，提示需警惕DIC，后續(xù)予低分子肝素干預(yù)正是基于此。肌紅蛋白（肌肉溶解指標(biāo)，血循毒常導(dǎo)致）；03010204心理評(píng)估：恐懼是隱藏的“毒素”蛇傷患者多因突發(fā)傷害產(chǎn)生焦慮，尤其是看到腫脹的肢體或聽到“可能截肢”的傳言時(shí)。本例患者入院時(shí)反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)殘廢”“多久能干活”，甚至拒絕配合抽血，這提示我們需在救治初期就進(jìn)行心理疏導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，本例患者的主要護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)，每項(xiàng)均需與評(píng)估結(jié)果一一對(duì)應(yīng)：急性疼痛：與蛇毒刺激局部組織及炎癥反應(yīng)有關(guān)01依據(jù)：患者主訴傷口灼痛（NRS7分），局部紅腫、皮溫高。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容022.組織完整性受損：與蛇毒破壞局部組織、綁扎不當(dāng)導(dǎo)致缺血有關(guān)依據(jù)：左足背牙痕伴血性滲液，綁扎處遠(yuǎn)端皮膚發(fā)紺、腫脹張力高。033.潛在并發(fā)癥：DIC、急性腎損傷、感染，與血循毒導(dǎo)致凝血功能異常、腎灌注不足及傷口開放有關(guān)依據(jù)：PLT82×10?/L、PT延長、尿潛血（++），傷口有滲液。第一步第二步第三步知識(shí)缺乏（特定）：缺乏毒蛇咬傷正確自救及預(yù)防知識(shí)依據(jù)：自行用草繩過緊綁扎且未定時(shí)放松，對(duì)蛇種識(shí)別、規(guī)范處理無認(rèn)知。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及肢體功能有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)殘廢”，配合度低。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化，措施要緊扣診斷，體現(xiàn)“早干預(yù)、精準(zhǔn)化”。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下，24小時(shí)內(nèi)控制在3分以內(nèi)措施：非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟20-30cm），減少局部充血；冷敷（傷后24小時(shí)內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷）；分散注意力（播放輕音樂、與家屬聊天）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mg靜注（非甾體類，避免影響凝血），每6小時(shí)評(píng)估疼痛變化。本例患者19:30用藥后，20:00疼痛評(píng)分降至5分，22:00降至3分，達(dá)標(biāo)。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)腫脹范圍不再擴(kuò)大，局部皮膚顏色恢復(fù)正常（無發(fā)紺）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施規(guī)范綁扎：使用彈性繃帶（寬度5cm），在傷口近心端10-15cm處綁扎（以能插入1指為宜），每30分鐘放松1-2分鐘（避免組織缺血壞死）。本例患者入院時(shí)即解除過緊草繩，更換彈性繃帶，19:30第一次放松后，觀察遠(yuǎn)端皮膚由發(fā)紺轉(zhuǎn)為淡紅，腫脹未繼續(xù)向大腿蔓延。傷口處理：用0.9%氯化鈉+3%過氧化氫交替沖洗（清除局部毒素及壞死組織），無菌紗布覆蓋，每日換藥2次（滲液多時(shí)增加至3次）。本例患者24小時(shí)后滲液減少，48小時(shí)腫脹范圍穩(wěn)定在16cm×13cm（未繼續(xù)擴(kuò)大），達(dá)標(biāo)。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生DIC、急性腎損傷或嚴(yán)重感染措施：護(hù)理目標(biāo)與措施DIC預(yù)防：每4小時(shí)監(jiān)測PLT、PT、D-二聚體，本例患者入院后每2小時(shí)復(fù)查一次，至24小時(shí)后指標(biāo)穩(wěn)定；遵醫(yī)囑予低分子肝素5000U皮下注射（抗凝，防止微血栓）。急性腎損傷預(yù)防：記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），本例患者體重65kg，目標(biāo)尿量＞32.5ml/h；予補(bǔ)液（生理鹽水1000ml+維生素C2g靜滴）維持腎灌注，監(jiān)測尿色（如出現(xiàn)醬油色提示肌紅蛋白尿，需堿化尿液）。感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作換藥，監(jiān)測體溫（本例患者T37.8℃，24小時(shí)后降至37.2℃），血常規(guī)WBC3日后降至8.5×10?/L，未使用抗生素。目標(biāo)4：出院前患者及家屬掌握毒蛇咬傷正確自救方法措施：一對(duì)一宣教：用圖片演示“正確綁扎（位置、松緊、時(shí)間）”“禁止切開/吸吮”“立即送醫(yī)”；發(fā)放《蛇傷自救手冊(cè)》（含本地常見毒蛇圖譜、最近蛇傷救治定點(diǎn)醫(yī)院名單）；現(xiàn)場模擬：讓患者家屬演示綁扎過程，護(hù)士糾正錯(cuò)誤（如本例患者家屬最初綁得過緊，經(jīng)指導(dǎo)后能正確操作）。目標(biāo)5：24小時(shí)內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分）措施：共情溝通：“我理解您現(xiàn)在很擔(dān)心，但我們處理過很多類似病例，只要配合治療，恢復(fù)的希望很大”；目標(biāo)4：出院前患者及家屬掌握毒蛇咬傷正確自救方法信息透明：用通俗語言解釋“腫脹是毒素引起的正常反應(yīng)，抗毒血清已經(jīng)中和了大部分毒素”；家屬參與：允許1名家屬全程陪同，共同學(xué)習(xí)護(hù)理要點(diǎn)，增強(qiáng)患者安全感。本例患者24小時(shí)后SAS評(píng)分由65分降至42分，達(dá)標(biāo)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理毒蛇咬傷的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，早期識(shí)別是關(guān)鍵。結(jié)合本例及近年科室327例蛇傷病例分析，需重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：呼吸衰竭（多見于神經(jīng)毒類蛇傷）觀察要點(diǎn)：每小時(shí)評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律（如出現(xiàn)呼吸淺慢、頻率＜12次/分）、血氧飽和度（＜95%）、是否有“三凹征”（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、是否出現(xiàn)吞咽困難（提示延髓麻痹）。護(hù)理措施：立即高流量吸氧（4-6L/min），準(zhǔn)備氣管插管/呼吸機(jī)；神經(jīng)毒類蛇傷患者需入住EICU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。急性腎損傷（血循毒/混合毒常見）觀察要點(diǎn)：每小時(shí)記錄尿量（＜0.5ml/kg/h提示少尿），尿色（深茶色/醬油色提示肌紅蛋白尿），血肌酐（＞176.8μmol/L提示腎損傷）。護(hù)理措施：維持有效循環(huán)血量（補(bǔ)液速度根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整），堿化尿液（靜滴5%碳酸氫鈉），必要時(shí)行血液凈化。DIC（血循毒類蛇傷進(jìn)展期）觀察要點(diǎn)：皮膚黏膜出血點(diǎn)（尤其是注射部位瘀斑）、鼻出血、牙齦出血、嘔血/黑便（消化道出血），PLT持續(xù)下降（＜50×10?/L），PT延長＞3秒。護(hù)理措施：立即停用抗凝藥物（如低分子肝素），輸注血小板、冷沉淀；監(jiān)測意識(shí)（顱內(nèi)出血可致昏迷）。以本例患者為例，入院后我們每2小時(shí)查看注射部位（無瘀斑）、牙齦（無出血），36小時(shí)后PLT升至120×10?/L，D-二聚體降至0.8μg/mL，未發(fā)生DIC。01020307健康教育健康教育“預(yù)防遠(yuǎn)勝于救治”——這是急診人常說的一句話。蛇傷健康教育需覆蓋“高危人群+普通公眾”，重點(diǎn)解決“怎么防”“怎么救”“怎么醫(yī)”三個(gè)問題。預(yù)防：從環(huán)境和行為入手環(huán)境防護(hù)：田間勞作穿高幫鞋、長筒襪（避免赤腳）；夜間出行帶手電筒（蛇怕強(qiáng)光）；居住環(huán)境清理雜草、鼠洞（蛇因捕食鼠類進(jìn)入）。行為習(xí)慣：不隨意翻動(dòng)石頭/枯木（蛇常藏匿此處）；遇到蛇時(shí)“靜立讓行”（蛇一般不主動(dòng)攻擊）；戶外露營選擇干燥、開闊地，帳篷周圍撒雄黃（雖效果有限，但可作為心理預(yù)防）。自救：記住“五不四要”五不：不奔跑（加速血液循環(huán)，促進(jìn)毒素吸收）、不切開傷口（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）、不吸吮（口腔有破損會(huì)中毒）、不涂酒精/草藥（可能加重組織損傷）、不扎緊止血帶（每30分鐘需放松）。四要：要保持冷靜（減少耗氧）、要記錄蛇的特征（或拍照）、要綁扎近心端（彈性繃帶，可插入1指）、要立即送醫(yī)（黃金時(shí)間2小時(shí)內(nèi)）。就醫(yī)：關(guān)鍵信息要帶全攜帶蛇的照片或描述（幫助醫(yī)生快速判斷蛇種，選擇抗毒血清）；記錄咬傷時(shí)間（精確到分鐘）；告知已采取的自救措施（如綁扎時(shí)間、是否用藥）。本月15日，我們聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了“夏季蛇傷預(yù)防”講座，現(xiàn)場用模型演示正確綁扎，發(fā)放了500份手冊(cè)。一位參加講座的阿姨說：“以前總覺得被蛇咬了要趕緊割開，現(xiàn)在才知道越割越危險(xiǎn)！”這讓我更確信：健康教育多做一分，患者的風(fēng)險(xiǎn)就少一分。08總結(jié)總結(jié)站在2025年的急診室里回望，蛇傷救治已從“經(jīng)驗(yàn)主義”走向“精準(zhǔn)化”——抗毒血清的快速匹配、凝血功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測、并發(fā)癥的早期預(yù)警，每