一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科食管異物并發(fā)癥查房識別課件01前言前言作為急診科護(hù)士，我常說：“食管異物不是小事，每一顆卡在食管里的魚刺、骨頭，甚至義齒，都像埋在人體內(nèi)的‘定時(shí)炸彈’。”這句話并非危言聳聽——去年我們科搶救過一位因雞骨滯留食管1周后引發(fā)主動脈食管瘺的患者，從嘔血到失血性休克僅用了15分鐘；也見過8歲男孩誤吞硬幣后因家長“喝醋軟化”導(dǎo)致食管黏膜腐蝕、穿孔的案例。食管異物看似常見，但其并發(fā)癥如食管穿孔、縱隔感染、大血管破裂等，往往來勢洶洶，致死率高達(dá)20%以上。2025年，隨著急診就診量的持續(xù)增長，食管異物患者占比仍居消化道異物首位（約63%）。今天的查房，我們聚焦“食管異物并發(fā)癥的識別與護(hù)理”，通過真實(shí)病例復(fù)盤、護(hù)理評估體系梳理、并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)分析，希望讓每一位參與查房的醫(yī)護(hù)同仁記?。骸霸缫幻胱R別并發(fā)癥，就多一分搶救生機(jī)”。02病例介紹病例介紹先從上周三夜班接診的一位患者說起。患者張大爺，65歲，退休教師，既往體健，無食管疾病史。家屬主訴：“昨晚吃白切雞時(shí)說話，突然被雞骨頭卡住，當(dāng)時(shí)喝了半碗醋，咽了幾口米飯，今天早上開始胸骨后刀割樣疼，不敢吞咽，下午還發(fā)燒到38.5℃?！苯釉\時(shí)，大爺蜷坐在輪椅上，手捂胸口，表情痛苦。我們立即啟動急診評估流程：體溫38.7℃，心率105次/分，血壓135/85mmHg，血氧98%（未吸氧）；?？茩z查見口咽部無異物，頸部無皮下氣腫，但胸骨上窩輕壓痛；血常規(guī)示白細(xì)胞14.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白58mg/L；急診胸部CT提示：食管中段（第5胸椎水平）見一長約2.5cm條形高密度影（考慮雞骨），周圍食管壁增厚，局部可見小氣泡影，縱隔脂肪間隙模糊。病例介紹初步診斷：食管中段異物（雞骨）伴食管周圍炎，高度警惕食管穿孔。立即予禁食水、胃腸減壓、靜脈抗感染（頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑）、營養(yǎng)支持，聯(lián)系消化內(nèi)鏡中心緊急會診。但內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異物尖端已穿透食管壁，與主動脈弓僅0.3cm之隔，內(nèi)鏡下取出風(fēng)險(xiǎn)極高，最終轉(zhuǎn)胸外科行開胸手術(shù)。這個(gè)病例讓我揪心——若患者或家屬能在誤吞后2小時(shí)內(nèi)就診，異物可能還在食管上段，內(nèi)鏡下取出幾乎無風(fēng)險(xiǎn)；但拖延了18小時(shí)，加上“喝醋+咽飯”的錯(cuò)誤處理，異物越扎越深，最終從“小問題”變成了“大手術(shù)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對食管異物患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”，因?yàn)槊恳豁?xiàng)指標(biāo)都可能是并發(fā)癥的預(yù)警信號。結(jié)合張大爺?shù)陌咐覀儚乃姆矫嬲归_：健康史評估——追根溯源首先要問清“三要素”：異物類型、誤吞時(shí)間、處理方式。張大爺?shù)漠愇锸恰凹怃J雞骨”（比圓形異物更易穿孔），誤吞時(shí)間為“18小時(shí)前”（超過24小時(shí)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加3倍），處理方式是“喝醋+咽飯”（典型錯(cuò)誤操作，會推動異物更深）。此外，還要詢問患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缡彻馨┗颊呤彻塥M窄，異物更易嵌頓）、是否有精神異常或認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默病患者可能無法準(zhǔn)確表述）。身體評估——細(xì)節(jié)定生死生命體征：體溫升高（＞37.5℃）提示感染；心率增快（＞100次/分）可能是疼痛或感染性休克早期；血壓下降需警惕大出血。局部癥狀：吞咽痛（尤其是吞咽唾液時(shí)加重）、胸骨后痛（提示異物位于中下段）、頸部活動痛（可能為上段異物）；若出現(xiàn)“皮下氣腫”（觸摸頸部有握雪感），則高度提示食管穿孔。全身癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退是感染進(jìn)展的信號；嘔血、黑便需考慮食管-胃底靜脈損傷或主動脈瘺；呼吸困難可能是異物壓迫氣管或縱隔膿腫形成。輔助檢查——數(shù)據(jù)會“說話”血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高提示感染）、C反應(yīng)蛋白（＞50mg/L提示嚴(yán)重炎癥）、降鈣素原（＞0.5ng/mL提示細(xì)菌感染）是感染評估的“三駕馬車”；胸部CT（平掃+三維重建）能精準(zhǔn)定位異物位置、判斷是否穿透食管壁（如周圍脂肪間隙模糊、氣泡征）、評估與大血管的關(guān)系（如主動脈弓、左鎖骨下動脈）；食管造影（泛影葡胺）可明確是否存在穿孔（造影劑外滲），但懷疑穿孔時(shí)禁做鋇餐（鋇劑漏入縱隔難以清除）。心理社會評估——被忽視的“隱形傷口”患者多因突發(fā)意外產(chǎn)生焦慮（“會不會留后遺癥？”），家屬常因自責(zé)或恐懼出現(xiàn)情緒波動（“都怪我沒提醒他慢慢吃”）。張大爺?shù)睦习樵诓》康粞蹨I：“他平時(shí)最小心了，就怪我端雞的時(shí)候沒把骨頭挑干凈……”這時(shí)候，我們不僅要關(guān)注生理指標(biāo)，更要安撫情緒——“現(xiàn)在最重要的是配合治療，您的情緒穩(wěn)定對大爺很重要?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，食管異物患者的護(hù)理診斷需圍繞“當(dāng)前問題”和“潛在風(fēng)險(xiǎn)”展開。以張大爺為例，我們列出以下5項(xiàng)核心診斷：1急性疼痛：與異物刺激食管黏膜、周圍組織炎癥有關(guān)（主訴胸骨后刀割樣痛，VAS評分7分）。2有感染加重的危險(xiǎn)：與食管黏膜損傷、異物滯留導(dǎo)致細(xì)菌移位有關(guān)（體溫38.7℃，白細(xì)胞及CRP升高）。3吞咽障礙：與異物嵌頓、食管水腫有關(guān)（無法進(jìn)食，僅能少量飲水）。4焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（反復(fù)詢問“會不會開胸？”“費(fèi)用高不高？”）。5潛在并發(fā)癥：食管穿孔、縱隔感染、主動脈食管瘺（CT提示異物周圍氣泡影，鄰近主動脈弓）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施要“針對性強(qiáng)、操作可行”。以張大爺為例，我們制定了以下目標(biāo)與措施：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛評分降至≤3分措施：①體位護(hù)理：取半臥位，減少食管張力；②疼痛評估：每2小時(shí)用VAS評分動態(tài)監(jiān)測；③藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（避免用嗎啡，以免抑制呼吸）；④非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂、指導(dǎo)深呼吸放松。目標(biāo)2：3天內(nèi)感染指標(biāo)（白細(xì)胞、CRP）下降30%措施：①嚴(yán)格無菌操作：胃腸減壓時(shí)每日更換引流袋，口腔護(hù)理2次/日；②體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測體溫，高熱時(shí)予物理降溫（冰袋敷大血管處，避免頸部冷敷以防血管收縮）；③用藥護(hù)理：抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用（頭孢哌酮舒巴坦需在30分鐘內(nèi)輸注），觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生誤吸、營養(yǎng)不良措施：①禁食管理：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)“禁水禁食”的重要性（張大爺曾試圖喝溫水，被護(hù)士及時(shí)制止）；②胃腸減壓護(hù)理：保持胃管通暢，觀察引流液顏色（若為血性，立即報(bào)告醫(yī)生）；③營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑予脂肪乳、氨基酸靜脈輸注，記錄24小時(shí)出入量；④口腔護(hù)理：用生理鹽水棉球清潔口腔，每日4次，預(yù)防口腔感染。目標(biāo)4：48小時(shí)內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）措施：①健康教育：用通俗語言解釋病情（“大爺，您的雞骨卡得有點(diǎn)深，但現(xiàn)在用抗生素控制炎癥，等情況穩(wěn)定了醫(yī)生會想辦法取出來”）；②家屬參與：允許1名家屬陪護(hù)，指導(dǎo)其用鼓勵(lì)性語言（“咱聽護(hù)士的，好好配合，很快就能吃飯了”）；③信息透明：及時(shí)告知檢查結(jié)果（如“CT顯示炎癥范圍沒擴(kuò)大，是好現(xiàn)象”）。目標(biāo)5：早期識別并處理并發(fā)癥措施：重點(diǎn)監(jiān)測“三痛一血”——胸痛性質(zhì)（是否突然加?。?、頸痛（是否出現(xiàn)皮下氣腫）、背痛（是否提示縱隔感染）；觀察嘔血、黑便（每1小時(shí)查看嘔吐物、大便顏色）；每2小時(shí)監(jiān)測血壓（若收縮壓＜90mmHg，警惕大血管破裂）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理食管異物的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，早期癥狀可能不典型，但進(jìn)展迅速。我們總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的識別要點(diǎn)與護(hù)理對策：食管穿孔——最常見的“突破口”表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛（刀割樣、向背部放射）、頸部皮下氣腫（觸摸有握雪感）、發(fā)熱持續(xù)不退；食管造影可見造影劑外滲。護(hù)理：立即禁食水，保持胃腸減壓通暢（降低食管內(nèi)壓力）；取半坐臥位（減少胃液反流）；密切觀察呼吸（若出現(xiàn)呼吸困難，可能是縱隔氣腫壓迫氣管）；配合醫(yī)生完善CT復(fù)查，做好手術(shù)準(zhǔn)備（備皮、配血）?？v隔感染——“隱藏的膿腫”表現(xiàn)：高熱（＞39℃）、寒戰(zhàn)、胸痛范圍擴(kuò)大（波及整個(gè)胸部）、白細(xì)胞持續(xù)升高（＞20×10?/L）；CT可見縱隔內(nèi)積液、積氣。護(hù)理：嚴(yán)格體溫監(jiān)測（每2小時(shí)1次），高熱時(shí)予藥物降溫（避免酒精擦浴，以防皮膚刺激）；遵醫(yī)囑升級抗生素（如加用萬古霉素）；觀察有無意識改變（感染性休克早期表現(xiàn)為煩躁，晚期為嗜睡）；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（高蛋白、高熱量靜脈營養(yǎng)）。主動脈食管瘺——“致命的大出血”表現(xiàn)：“先兆性嘔血”（少量鮮血，可能自行停止）后12-48小時(shí)出現(xiàn)“致死性嘔血”（鮮血噴涌，伴血壓驟降）；CT可見異物與主動脈壁接觸（距離＜1mm）。護(hù)理：對鄰近大血管的異物患者（如胸段食管異物），需入住搶救室，24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)；備齊搶救物品（三腔二囊管、負(fù)壓吸引裝置、止血藥）；一旦出現(xiàn)嘔血，立即頭偏向一側(cè)（防誤吸），建立2條靜脈通路（快速補(bǔ)液+輸血），通知外科緊急手術(shù)（主動脈修補(bǔ)+異物取出）。肺部感染——“被忽視的連鎖反應(yīng)”表現(xiàn)：咳嗽、咳痰（黃膿痰）、肺部濕啰音、胸片見斑片狀陰影；多因異物刺激食管導(dǎo)致誤吸（尤其是昏迷或吞咽反射減弱患者）。護(hù)理：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳），痰液黏稠者予霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）；協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)1次）；氧療（維持血氧＞95%）；留取痰培養(yǎng)（指導(dǎo)患者清晨第一口深咳痰）。07健康教育健康教育“預(yù)防＞治療”，健康教育是減少食管異物并發(fā)癥的關(guān)鍵。我們總結(jié)了“三階段教育法”：急診階段——“黃金1小時(shí)”教育重點(diǎn)糾正錯(cuò)誤觀念。曾有家屬說：“我們老家都喝醋化魚刺，怎么到這兒就不讓喝了？”這時(shí)需耐心解釋：“醋在食管內(nèi)停留時(shí)間短，無法軟化骨頭，反而會刺激黏膜水腫；咽飯團(tuán)可能把異物推得更深，甚至扎穿血管。”同時(shí)強(qiáng)調(diào)：“一旦誤吞異物，立即停止進(jìn)食，第一時(shí)間來醫(yī)院！”住院階段——“針對性指導(dǎo)”根據(jù)患者特點(diǎn)宣教。如老年患者（多因義齒松動誤吞）：“您的義齒卡環(huán)松了，出院后一定要找口腔科調(diào)整；吃飯時(shí)盡量細(xì)嚼慢咽，避免吃帶骨的肉類?！眱和颊呒议L：“把硬幣、小玩具收高，孩子吃飯時(shí)別逗笑或打罵?！背鲈弘A段——“防復(fù)發(fā)提醒”告知患者1個(gè)月內(nèi)避免硬食（如堅(jiān)果、脆骨），以溫軟流質(zhì)（粥、蛋羹）為主；若出現(xiàn)“再次吞咽痛、發(fā)熱”，立即返院；食管穿孔術(shù)后患者需定期復(fù)查胃鏡（3個(gè)月、6個(gè)月），觀察食管愈合情況。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我看著張大爺轉(zhuǎn)去胸外科前的背影——他拉著我的手說：“護(hù)士，我以后吃飯一定慢慢吃。”這句話讓我