臨床科室

醫(yī)療質(zhì)量管理與限制工作手冊(cè)

年度：___________

科室：___________

目錄

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊(cè)填寫(xiě)要求1

醫(yī)療質(zhì)量管理與限制小組成員......................2

科室質(zhì)量限制安排..................................3

科室質(zhì)量限制實(shí)施方案..........................7

每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)...........................10

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄.................11

月醫(yī)療質(zhì)量與限制指標(biāo)匯總...........................16

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄...................17

半年科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié).................53

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄.................55

月醫(yī)療質(zhì)量與限制指標(biāo)匯總...........................60

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄...................61

年度醫(yī)療質(zhì)量與限制指標(biāo)匯總.........................97

年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié).............98

醫(yī)療質(zhì)量管理與限制手冊(cè)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊(cè)填寫(xiě)要求

1.科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量限制小組，并設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量專

員U

2.本工作手冊(cè)由科室主任負(fù)責(zé)，由醫(yī)療質(zhì)量專員填寫(xiě)。

3.每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量限制安排、實(shí)施方案與醫(yī)療質(zhì)量限

制指標(biāo)。

4.科室依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)內(nèi)容制訂各科室每月醫(yī)療質(zhì)量

限制重點(diǎn)內(nèi)容（提前制定）。

5.日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理要求一周至少檢查一次，并做好記錄，依據(jù)

存在的問(wèn)題制訂相關(guān)整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科室

主任批閱后簽字負(fù)責(zé)。

6.每月工作匯總，每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對(duì)本年度科室質(zhì)

量限制與持續(xù)改進(jìn)狀況進(jìn)行總結(jié)。

醫(yī)療質(zhì)量管理與限制手冊(cè)

科室質(zhì)量管理與限制小組成員

組長(zhǎng)：______________________

專員：______________________

組員：

年度科室質(zhì)量限制安排

一、須要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)帥查房制度、

疑難危重病例、探討制度、會(huì)診制度、危直患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理

制度、死亡病例探討制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、

抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，接著完善質(zhì)量限制量化指標(biāo)管理,

使醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、科學(xué)化。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教化，堅(jiān)固樹(shù)立質(zhì)量和平安意識(shí)，提高全員

質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與實(shí)力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常

規(guī)。

4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本學(xué)問(wèn)、基本技能”必

需人人達(dá)標(biāo)。

5.提高急救應(yīng)急實(shí)力，提高急危重癥患者搶救勝利率。

6.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的臨床用血規(guī)范，合理用血，保證血液平安。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)

1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》

講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書(shū)寫(xiě)中的與時(shí)性和完整性，字跡的清晰性；

3.體檢的全面性和精確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的與時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的與時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑

難危重病人的探討記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特

殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡探討記

錄等）;

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談

話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)〈特殊

＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7,治療的合理性（特殊是抗生素的運(yùn)用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物

的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率

等）；

8.歸檔病歷是否與時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）護(hù)理與醫(yī)院感染管理

1.各班職責(zé)落實(shí)狀況；

2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率與并發(fā)癥發(fā)生率；

3.?？谱o(hù)理到位狀況；

4.病房管理狀況：是否寧?kù)o、整齊、舒適、平安；

5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；

6.急救藥品、器械的管理；

7.醫(yī)院感染突發(fā)事務(wù)應(yīng)急處理實(shí)力；

8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)狀況；

9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；

10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；

11.抗菌藥物合理運(yùn)用；

12.一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范運(yùn)用；

13.多重耐藥菌的預(yù)防與限制；

14.醫(yī)療廢物的管理；

15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與限制的各項(xiàng)工作。

二、改進(jìn)措施

1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常

規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終

末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和平安意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和

監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)峻藥物不良反應(yīng)的

管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的與時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的

規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。

3.仔細(xì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的

監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三

級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科

室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)

估，半年總結(jié)一次，檢查處理狀況與時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4.每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5.加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理方法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟，

嚴(yán)格按規(guī)定與時(shí)、精確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量

第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷

歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷與時(shí)反饋與改正。

6.提高科室醫(yī)務(wù)人員診療水平，確保三級(jí)醫(yī)師查房制度有效落實(shí)，

每周主任規(guī)范查房、主治醫(yī)規(guī)范查房至少一次。

7.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每周至少進(jìn)行

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次，疑難病例探討次。

年度科室質(zhì)量限制實(shí)施方案

依據(jù)《三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》與醫(yī)院質(zhì)

控辦要求，特制定年度質(zhì)控方案,詳細(xì)內(nèi)容如下：

一、組織結(jié)構(gòu)

1、科室成立質(zhì)控小組

以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)量專員為核心，科主任擔(dān)當(dāng)質(zhì)控小組

組長(zhǎng)，為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，每月帶領(lǐng)科室質(zhì)控小組開(kāi)展質(zhì)量

管理和限制工作，分析、總結(jié)并提出醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)看法，促使醫(yī)療質(zhì)

量不斷持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量專員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理和協(xié)作醫(yī)

院質(zhì)控檢查。

2、質(zhì)控小組工作職責(zé)：

1）組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與限制工作；

2）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)安排和詳細(xì)落實(shí)措施；

3）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提

出整改措施并組織實(shí)施；

4）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制

度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)與指南的培訓(xùn)和宣揚(yáng)教化；

5）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)與發(fā)展趨勢(shì)，制說(shuō)全員培訓(xùn)安排，做到學(xué)問(wèn)不

斷更新，主動(dòng)引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，探討記錄和操作

規(guī)程，有代表科室水平和實(shí)力的項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料，全員參

與醫(yī)療質(zhì)量和平安管理的過(guò)程。

6）依據(jù)有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

7）對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)狀況按規(guī)范進(jìn)行檢查，并做好質(zhì)量檢查

記錄。

8）每月召開(kāi)一次科室質(zhì)量與平安專題工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、

全過(guò)程質(zhì)量管理，并記錄。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與限制內(nèi)容

1、仔細(xì)落實(shí)十八項(xiàng)核心制度

首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交

接班制度、疑難病例探討制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前探討制度、

死亡病例探討制度、查對(duì)制度、手術(shù)平安核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制

度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、緊急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗

菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息平安管理制度等。

2、實(shí)施合理用藥專項(xiàng)治理，嚴(yán)格限制藥占比。

3、嚴(yán)格限制院內(nèi)感染，提高院感發(fā)生病人病原學(xué)送檢率。

4、病案質(zhì)量管理限制內(nèi)容：

D嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，遵守《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和我院《病歷質(zhì)量

考核細(xì)則》的規(guī)定要求仔細(xì)書(shū)寫(xiě)病歷，確保病歷質(zhì)量，杜絕丙級(jí)病

歷。

2）運(yùn)行病歷開(kāi)展時(shí)限質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控。

3）開(kāi)展住院病歷的終末質(zhì)控，保證出科病歷質(zhì)量。

5、保證診療質(zhì)量，要與時(shí)、合理、全面。

1）治療方案要滿意主要疾病和并發(fā)癥的處理，下醫(yī)囑和改醫(yī)囑要與

時(shí)，用藥有指征，嚴(yán)格駕馭抗生素的適應(yīng)癥，仔細(xì)記錄。

2）嚴(yán)格限制過(guò)度檢查，各項(xiàng)檢查有適應(yīng)征、無(wú)禁忌征，重要檢查病程

錄中有記錄。

三、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，確定醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)；

2、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)與不良事務(wù)報(bào)告制定整改措施并實(shí)施。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析，并制定整改措施。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和限制。

每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫(yī)療質(zhì)量與限制指標(biāo)匯總

門(mén)診人次出院人數(shù)

住院大于30天

開(kāi)放床位

例數(shù)

臨床路徑完成例疑難病例探討例

數(shù)數(shù)

人

實(shí)際

住院患者平均費(fèi)均

藥占比

用藥

指標(biāo)

品

實(shí)

實(shí)際

限制類抗菌藥物際

床位運(yùn)用率

微生物檢出率指

50%指標(biāo)90-95%

標(biāo)

實(shí)

實(shí)際

抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)際

平均住院日

度指

指標(biāo)

標(biāo)

三、四級(jí)手術(shù)例手術(shù)臺(tái)次與出院

數(shù)患者數(shù)比

（手術(shù)科室填（手術(shù)科室填

寫(xiě)）寫(xiě)）

實(shí)

非安排手術(shù)例數(shù)平均術(shù)前住院日實(shí)際

際

（手術(shù)科室填（手術(shù)科室填

指

寫(xiě)）0寫(xiě)）指標(biāo)3天

標(biāo)

實(shí)

實(shí)際

際

甲級(jí)病案率核心制度得分

指

>90%指標(biāo)100分

標(biāo)

一類切口抗菌藥實(shí)

實(shí)際

物運(yùn)用率際住院診斷與病理

（手術(shù)科室填指診斷符合率

^30%指標(biāo)290%

寫(xiě)）標(biāo)

實(shí)

有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)際

生指

無(wú)

標(biāo)

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的緣由

科主任簽字年年月月日日

*各科室依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫(xiě)既定目標(biāo)。

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄

時(shí)間記錄人

參與人員

活上月存

動(dòng)在問(wèn)題

內(nèi)整改效

容果評(píng)價(jià)

本月質(zhì)（包括科室自查與職能部分反饋內(nèi)容）

量與平

安存在

問(wèn)題匯

總

質(zhì)量與（包括針對(duì)存在問(wèn)題的緣由分析與制定相應(yīng)的整改措

平安小施）

組探討

記錄

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫(yī)療質(zhì)量與限制指標(biāo)匯總

門(mén)診人次出院人數(shù)

住院大于30天

開(kāi)放床位

例數(shù)

臨床路徑完成例疑難病例探討例

數(shù)數(shù)

人

實(shí)際

住院患者平均費(fèi)均

藥占比

用藥

指標(biāo)

品

實(shí)

實(shí)際

限制類抗菌藥物際

床位運(yùn)用率

微生物檢出率指

50%指標(biāo)90-95%

標(biāo)

實(shí)

實(shí)際

抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)際

平均住院日

度指

指標(biāo)

標(biāo)

三、四級(jí)手術(shù)例手術(shù)臺(tái)次與出院

數(shù)患者數(shù)比

（手術(shù)科室填（手術(shù)科室填

寫(xiě)）寫(xiě)）

實(shí)

非安排手術(shù)例數(shù)平均術(shù)前住院日實(shí)際

際

（手術(shù)科室填（手術(shù)科室填

指

寫(xiě)）0寫(xiě)）指標(biāo)3天

標(biāo)

甲級(jí)病案率實(shí)核心制度得分實(shí)際

際

指

>90%指標(biāo)100分

標(biāo)

一類切口抗菌藥實(shí)

實(shí)際

物運(yùn)用率際住院診斷與病理

（手術(shù)科室填指診斷符合率

^30%指標(biāo)290%

寫(xiě)）標(biāo)

實(shí)

有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)際

生指

無(wú)

標(biāo)

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的緣由

科主任簽字年月日

*各科室依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫(xiě)既定目標(biāo)。

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄

時(shí)間記錄人

參與人員

活上月存

動(dòng)在問(wèn)題

內(nèi)整改效

容果評(píng)價(jià)

本月質(zhì)（包括科室自查與職能部分反饋內(nèi)容）

量與平

安存在

問(wèn)題匯

總

質(zhì)量與（包括針對(duì)存在問(wèn)題的緣由分析與制定相應(yīng)的整改措

平安小施）

組探討

記錄

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月0

科主任簽字年月0

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月0

科主任簽字年月0

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月0

科主任簽字年月0

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月0

科主任簽字年月0

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月0

科主任簽字年月0

月份醫(yī)療質(zhì)量與限制指標(biāo)匯總

門(mén)診人次出院人數(shù)

住院大于30天

開(kāi)放床位

例數(shù)

臨床路徑完成例疑難病例探討例

數(shù)數(shù)

人

實(shí)際

住院患者平均費(fèi)均

藥占比

用藥

指標(biāo)

品

實(shí)

實(shí)際

限制類抗菌藥物際

床位運(yùn)用率

微生物檢出率指

50%指標(biāo)90-95%

標(biāo)

實(shí)

實(shí)際

抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)際

平均住院日

度指

指標(biāo)

標(biāo)

三、四級(jí)手術(shù)例手術(shù)臺(tái)次與出院

數(shù)患者數(shù)比

（手術(shù)科室填（手術(shù)科室填

寫(xiě)）寫(xiě)）

非安排手術(shù)例數(shù)實(shí)平均術(shù)前住院日

實(shí)際

（手術(shù)科室填際（手術(shù)科室填

寫(xiě)）指寫(xiě)）

0指標(biāo)3天

標(biāo)

實(shí)

實(shí)際

際

甲級(jí)病案率核心制度得分

指

>90%指標(biāo)100分

標(biāo)

一類切口抗菌藥實(shí)

實(shí)際

物運(yùn)用率際住院診斷與病理

（手術(shù)科室填指診斷符合率

^30%指標(biāo)290%

寫(xiě)）標(biāo)

實(shí)

有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)際

生指

無(wú)

標(biāo)

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的緣由

科主任簽字年月日

*各科室依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫(xiě)既定目標(biāo)。

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄

時(shí)間記錄人

參與人員

活上月存

動(dòng)在問(wèn)題

內(nèi)整改效

容果評(píng)價(jià)

本月質(zhì)（包括科室自查與職能部分反饋內(nèi)容）

量與平

安存在

問(wèn)題匯

總

質(zhì)量與（包括針對(duì)存在問(wèn)題的緣由分析與制定相應(yīng)的整改措

平安小施）

組探討

記錄

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫(yī)療質(zhì)量與限制指標(biāo)匯總

門(mén)診人次出院人數(shù)

住院大于30天

開(kāi)放床位

例數(shù)

臨床路徑完成例疑難病例探討例

數(shù)數(shù)

人

實(shí)際

住院患者平均費(fèi)均

藥占比

用藥

指標(biāo)

品

實(shí)

實(shí)際

限制類抗菌藥物際

床位運(yùn)用率

微生物檢出率指

50%指標(biāo)90-95%

標(biāo)

實(shí)

實(shí)際

抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)際

平均住院日

度指

指標(biāo)

標(biāo)

三、四級(jí)手術(shù)例手術(shù)臺(tái)次與出院

數(shù)患者數(shù)比

（手術(shù)科室填（手術(shù)科室填

寫(xiě)）寫(xiě)）

非安排手術(shù)例數(shù)實(shí)平均術(shù)前住院日實(shí)際

（手術(shù)科室填際（手術(shù)科室填

寫(xiě)）指寫(xiě)）

0指標(biāo)3天

標(biāo)

實(shí)

實(shí)際

際

甲級(jí)病案率核心制度得分

指

>90%指標(biāo)100分

標(biāo)

一類切口抗菌藥實(shí)

實(shí)際

物運(yùn)用率際住院診斷與病理

（手術(shù)科室填指診斷符合率

^30%指標(biāo)290%

寫(xiě)）標(biāo)

實(shí)

有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)際

生指

無(wú)

標(biāo)

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的緣由

科主任簽字年月日

*各科室依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫(xiě)既定目標(biāo)。

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄

時(shí)間記錄人

參與人員

活上月存

動(dòng)在問(wèn)題

內(nèi)整改效

容果評(píng)價(jià)

本月質(zhì)（包括科室自查與職能部分反饋內(nèi)容）

量與平

安存在

問(wèn)題匯

質(zhì)量與（包括針對(duì)存在問(wèn)題的緣由分析與制定相應(yīng)的整改措

平安小施）

組探討

記錄

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月0

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月0

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月0

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月0

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月0

月份醫(yī)療質(zhì)量與限制指標(biāo)匯總

門(mén)診人次出院人數(shù)

住院大于30天

開(kāi)放床位

例數(shù)

臨床路徑完成例疑難病例探討例

數(shù)數(shù)

人

實(shí)際

住院患者平均費(fèi)均

藥占比

用藥

指標(biāo)

品

實(shí)

實(shí)際

限制類抗菌藥物際

床位運(yùn)用率

微生物檢出率指

50%指標(biāo)90-95%

標(biāo)

實(shí)

實(shí)際

抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)際

平均住院日

度指

指標(biāo)

標(biāo)

三、四級(jí)手術(shù)例手術(shù)臺(tái)次與出院

數(shù)患者數(shù)比

（手術(shù)科室填（手術(shù)科室填

寫(xiě)）寫(xiě)）

實(shí)

非安排手術(shù)例數(shù)平均術(shù)前住院日實(shí)際

際

（手術(shù)科室填（手術(shù)科室填

指

寫(xiě)）0寫(xiě)）指標(biāo)3天

標(biāo)

實(shí)

實(shí)際

際

甲級(jí)病案率核心制度得分

指

>90%指標(biāo)100分

標(biāo)

一類切口抗菌藥實(shí)

實(shí)際

物運(yùn)用率際住院診斷與病理

（手術(shù)科室填指診斷符合率

<30%指標(biāo)290%

寫(xiě)）標(biāo)

實(shí)

有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)際

生指

無(wú)

標(biāo)

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的緣由

科主任簽字年月日

*各科室依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫(xiě)既定目標(biāo)。

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄

時(shí)間記錄入

參與人員

活上月存

動(dòng)在問(wèn)題

內(nèi)整改效

容果評(píng)價(jià)

本月質(zhì)（包括科室自查與職能部分反饋內(nèi)容）

量與平

安存在

問(wèn)題匯

總

質(zhì)量與（包括針對(duì)存在問(wèn)題的緣由分析與制定相應(yīng)的整改措

平安小施）

組探討

記錄

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月日

科主任簽字年月日

月份醫(yī)療質(zhì)量與限制指標(biāo)匯總

門(mén)診人次出院人數(shù)

住院大于30天

開(kāi)放床位

例數(shù)

臨床路徑完成例疑難病例探討例

數(shù)數(shù)

人

實(shí)際

住院患者平均費(fèi)均

藥占比

用藥

指標(biāo)

品

實(shí)

實(shí)際

限制類抗菌藥物際

床位運(yùn)用率

微生物檢出率指

50%指標(biāo)90-95%

標(biāo)

實(shí)

實(shí)際

抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)際

平均住院日

度指

指標(biāo)

標(biāo)

三、四級(jí)手術(shù)例手術(shù)臺(tái)次與出院

數(shù)患者數(shù)比

（手術(shù)科室填（手術(shù)科室填

寫(xiě)）寫(xiě)）

實(shí)

非安排手術(shù)例數(shù)平均術(shù)前住院日實(shí)際

際

（手術(shù)科室填（手術(shù)科室填

指

寫(xiě)）0寫(xiě)）指標(biāo)3天

標(biāo)

甲級(jí)病案率實(shí)核心制度得分實(shí)際

際

指

>90%指標(biāo)100分

標(biāo)

一類切口抗菌藥實(shí)

實(shí)際

物運(yùn)用率際住院診斷與病理

（手術(shù)科室填指診斷符合率

^30%指標(biāo)290%

寫(xiě)）標(biāo)

實(shí)

有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)際

生指

無(wú)

標(biāo)

醫(yī)療糾紛發(fā)生

的緣由

科主任簽字年月日

*各科室依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫(xiě)既定目標(biāo)。

月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄

時(shí)間記錄人

參與人員

活上月存

動(dòng)在問(wèn)題

內(nèi)整改效

容果評(píng)價(jià)

本月質(zhì)（包括科室自查與職能部分反饋內(nèi)容）

量與平

安存在

問(wèn)題匯

總

質(zhì)量與（包括針對(duì)存在問(wèn)題的緣由分析與制定相應(yīng)的整改措

平安小施）

組探討

記錄

半年科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

半年科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月0

科主任簽字年月0

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月0

科主任簽字年月0

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月0

科主任簽字年月0

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月0

科主任簽字年月0

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）

檢查日期檢查人員

檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問(wèn)題

（包括患者

姓名、住院

號(hào)、存在問(wèn)

題、相關(guān)責(zé)

任人等）

改進(jìn)

措施

效果

評(píng)價(jià)

質(zhì)控員簽字年月0

科主任簽字年月0

月份醫(yī)療質(zhì)量與限制指標(biāo)匯總

門(mén)診人次出院人數(shù)

住院大于30天

開(kāi)放床位

例數(shù)

臨床路徑完成例疑難病例探討例

數(shù)數(shù)

人

實(shí)際

住院患者平均費(fèi)均

藥占比

用藥

指標(biāo)

品

實(shí)

實(shí)際

限制類抗菌藥物際

床位運(yùn)用率

微生物檢出率指

50%指標(biāo)90-95%

標(biāo)

實(shí)

實(shí)際

抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)際

平均住院日

度指

指標(biāo)

標(biāo)

三、四級(jí)手術(shù)例手術(shù)臺(tái)次與出院

數(shù)患者數(shù)比

（手術(shù)科室填（手術(shù)科室填

寫(xiě)）寫(xiě)）

非安排手術(shù)例數(shù)實(shí)平均術(shù)前住院日

實(shí)際

（手術(shù)科室填際（手術(shù)科室填

寫(xiě)）指寫(xiě)）

0指標(biāo)3天

標(biāo)

實(shí)

實(shí)際

際

甲級(jí)病案率核心制度得分

指