XX衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

一、清潔消毒與滅菌、隔離制度

二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度

三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

五、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的報(bào)告制度

六、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械管理制度

七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度

八、醫(yī)院廢棄物管理制度

九、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

一、清潔消毒與滅菌、隔離制度

（一）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或

無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅南：接觸皮膚粘膜的器具和用品

必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗

干凈，再消毒或滅菌：其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品

,應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械

在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

（二）根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅

菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品

、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、膏等

首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器等可選用

化學(xué)滅菌法，內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛浸泡滅南。消毒首選物

理方法，不能用坳理方法消毒的方選化學(xué)方法。

（三）化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、

高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑

的性能、作用、使用方法、影響消毒或滅菌效果的因素等,

配制時(shí)注意有效濃度，更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌

物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

（四）一般診療用品的消毒

1、接觸未破損皮膚的器具清潔與消毒方法：接觸皮膚的

一般診療用品如血壓計(jì)袖帶、聽診器，保特清潔，若有污染

應(yīng)隨時(shí)以清潔劑與水清潔。血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染

應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用有效氯250mg/L~500mg/1,的消毒劑

浸泡30min后再清洗干凈，涼干備用。聽診器可在清潔的基

礎(chǔ)上選用75%乙醇擦拭消毒。

2、接觸未破損粘膜的器具清潔消毒方法：接觸未破損粘

膜的器具如擴(kuò)陰器、開口器、舌鉗、壓舌般、口表、肛表等

器具，用后應(yīng)先清洗去污，再消毒：耐高溫的器具如擴(kuò)陰器

、開口器、舌鉗、壓舌板可選用壓力蒸氣火菌后干燥保存?zhèn)?/p>

用。不耐高溫的器具如口表、肛表等可在清潔的基礎(chǔ)上采用

75%乙醇或含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后，清水沖洗凈，

擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

3、通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具清潔與消毒

方法：

通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼

吸機(jī)和麻醉機(jī)的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、胃腸減壓器

、吸引器、引流瓶等器具可在清潔的基礎(chǔ)上，耐高溫的管道

與引流瓶可采用壓力蒸氣滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸

泡在含氯消毒劑500mg/L浸泡30n）in后（如遇肝炎病毒、人類

免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具應(yīng)采用含氯消毒劑

1000mg/L-2000mg/L浸泡30min~45nlin）,清水沖凈，涼干，

清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩?/p>

（五）地面、各種物表及臺(tái)面的消毒

1、當(dāng)?shù)孛鏌o(wú)明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清

水或清潔劑拖地每日一次~二次：當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r(shí),

采用有效氯500mg/L的消毒液拖地或噴酒地面，如霍亂、炭

疽等可用有效氯1000mg/L、2000mg/L作用30min消毒。

2、治療室、注射室、換藥室、化驗(yàn)室的各種物表及臺(tái)面

等每日用300mg/L~500mg/L含氯消毒劑擦式，濕拖把拖地。

3、病歷夾、|二把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛(wèi)生間、

便池等物表，每天用潔凈水擦抹刷洗處理，保持清潔。當(dāng)受

到病原微生物污染時(shí)，用300mg/L~500mg/L含氯消毒劑擦式。

(六)一次性用品的消毒處理：一次性輸液器、注射器使

用后應(yīng)即刻毀型，針頭與輸液器、注射器分離后分別放入利

器盒和黃袋中，由物業(yè)專人回收統(tǒng)一消毒后，交固體廢物處

置中心處理。病人使用的壓脈帶，應(yīng)一人一帶，使用后用

500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后，清水沖洗凈，擦干，清

潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度

1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

(1)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人

身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后

(2)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前辰，接觸病人的血

液、體液、分泌坳、排泄物、傷口敷料之后：

(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后：

(4)進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理

污染物品之后：

(5)當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、

體液污染后。

2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是:

(1)采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕：

(2)取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、于背、

手指和指縫：

(3)認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚,

清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟(六步洗手法)為：

A.掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓：

B.手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行：

C.掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓：

D.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行

E.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行：

F.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行:

Go必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。

(4)在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干或自動(dòng)涼干，取適量

護(hù)手液護(hù)膚。

3、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，

如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取

液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁

止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護(hù)人員手無(wú)可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消

毒雙手代替洗手。具體方法是：

⑴取適量的速干手消毒劑于掌心:

⑵嚴(yán)格按照洗于的揉搓步驟進(jìn)行揉搓：

⑶揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干

燥，使雙手達(dá)到消毒目的。

6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：

(1)檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

(2)出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重

癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后：

(3)接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性

致病微生物污染的物品后：

(4)雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理

傳染病人污物之后：

(5)需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。

7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)

行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先

用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前

后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。一次性使用無(wú)

南醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置，

三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

(一)消毒滅菌與隔離

1、醫(yī)院必須遵守消毒滅菊原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官

的醫(yī)療用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒

O所有需要消毒而滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫(yī)

療器材和物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，滅

菌首選物理滅茵法，如壓力蒸汽滅南（如于術(shù)器械、各種穿

刺針、注射器等）、干熱火菌（油、粉、膏）：不耐熱、不

耐濕物品可選用化學(xué)消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導(dǎo)管

、精密儀器、內(nèi)窺鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅

菌等：消毒首選煮沸法：不能用物理方法消毒的才用化學(xué)方

法。

3、化學(xué)消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效消

毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使

用方法、影響消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并

定期監(jiān)測(cè)。用于盛放消毒劑的容器應(yīng)視不同情況進(jìn)行清洗、

消毒或滅菌。

4、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不

耐濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮

發(fā)熏蒸法。

5、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、早

產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒：用畢進(jìn)行終末消

毒，干燥保存：氧氣濕化液應(yīng)每口更換無(wú)菌水。

6、手部皮膚的消潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

⑴洗手設(shè)備要求:

a用流動(dòng)水洗手，開關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

b清潔劑應(yīng)保持清潔、干燥。

c擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

(2)、洗手方法要求：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手

背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于10」5

秒鐘，流動(dòng)水洗凈。

7、地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

(1)地面應(yīng)濕式清掃，保持潔凈：當(dāng)有血跡、糞便、體液

等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗。

(2)拖洗工具使用后應(yīng)先洗凈、消毒、再晾干。

8、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)病

人實(shí)施嚴(yán)密隔離、呼吸道隔離、接觸隔離、或保護(hù)性隔離。

(-)一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的管理

①醫(yī)院感染管理員負(fù)責(zé)對(duì)本單位一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具

的采購(gòu)、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)

量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

②醫(yī)院所購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中

華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。

③醫(yī)院采購(gòu)部門每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)

貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號(hào)

產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期及失效期，隨機(jī)進(jìn)行產(chǎn)品生物及

熱原抽檢。

④醫(yī)院采購(gòu)部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次定貨與到

貨時(shí)間、產(chǎn)品名募、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期

、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

⑤嚴(yán)格保管，庫(kù)房庫(kù)存，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放于地板

架上，離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品

發(fā)放至使用部門。

⑥使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)、更換一次性使用醫(yī)療器具，對(duì)一

次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計(jì)劃領(lǐng)取，使用前檢查單包裝有無(wú)破損

、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。

⑦使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，物理性、化學(xué)性變化，感染或有

關(guān)醫(yī)療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、

臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果：所涉及一次性無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)單

位、倍品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，

及時(shí)上報(bào)。

⑧一次性使用注射器、輸液（血）器等無(wú)菌醫(yī)用器具用后，

實(shí)行無(wú)害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

（三）抗菌藥物應(yīng)用的管理

①建立健全全院抗菌藥物應(yīng)用的管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)

用的宏觀調(diào)控和管理。

②根據(jù)本院用藥特點(diǎn)制定相應(yīng)的《抗菌藥物應(yīng)用管理制度》

③定期組織抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)人員、管理人員進(jìn)行有關(guān)有

針對(duì)性的培訓(xùn)。

④醫(yī)院應(yīng)指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的

醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理與咨詢。

⑤對(duì)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應(yīng)用

管理的要求：上述人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)抗菌藥物應(yīng)用的知識(shí)，并

接受相關(guān)的培訓(xùn)。

b醫(yī)師應(yīng)掌握合理應(yīng)用抗菌藥物的各種理論知識(shí)，用藥應(yīng)送

標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)

力學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。

C護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求,

準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)：積極配合醫(yī)師做

好各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的留取和送檢工作，提醒醫(yī)師在應(yīng)用抗

菌藥物前，原則上都應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。

d藥房應(yīng)執(zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度：定期向臨床醫(yī)務(wù)人

員提供有關(guān)抗南藥物的信息。

e管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進(jìn)行核查與信息反

饋；微生物室要定期公布臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥

敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考。

⑥醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用率應(yīng)逐年降低,

力爭(zhēng)低于50%。

四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度

1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染

各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控刺，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作

,全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80虬

3、掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，

有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)

報(bào)告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。

4、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳源

引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。

5、對(duì)重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施

要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。

6、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、

焚燒等流程的管理。

7、污水污物排放按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)

符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。

（二）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，

并按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病

例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理小組，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院

內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管

理小組于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告

及漏報(bào)情況。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理小組報(bào)

告外，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定

進(jìn)行報(bào)告。

5、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，科主

任尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)

院感染管理小組，由醫(yī)院感染管理小組研究、分析，最后認(rèn)

定或否定。

6、醫(yī)院感染員必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總并進(jìn)行

效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施，特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的報(bào)告制度

（一）出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢(shì)時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)報(bào)

告本科感染管理小組工作人員。

（二）感染管理小組工作人員在查找原因的同時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)

告醫(yī)院院感辦。

（三）院感辦應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)

相關(guān)部門。

（四）經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小

時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)健局。

（五）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有

關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

六、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械管理制度

1,醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床

科室不得自行購(gòu)入和試用。

2,醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療

用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院采購(gòu)的次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院

感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療

器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》，建立一次性使

用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。

4、在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，

除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)

企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)

完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)

識(shí)。

5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)

登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物

架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、

失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)

包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用：若使用中發(fā)生

熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，井按

規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止

使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨

處理。

七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性,

不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏

膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)

理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必

要時(shí)進(jìn)行手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛

藏到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透

性能的口罩、防護(hù)眼鏡：有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺

或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透

性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員于部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人

血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

4,醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要俁證

充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器

刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入麗刺、防滲漏的利器盒，

或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用其有安全

性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用

后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后

的針頭、刀片等銳器。

6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)

立即采取以下局部處理措施(在發(fā)生科室完成)：

(1)用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗

粘膜。

(2)如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損

傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗：禁止進(jìn)行傷口

的局部擠壓。

（3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精

或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口：被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)

反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

八、醫(yī)院廢棄物管理制度

按照《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例）、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物

管理辦法》及《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定,

為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院污水、污物的管理，防止污染物擴(kuò)散，避免交

叉感染。特制定此管理制度，希望各科遵照?qǐng)?zhí)行。

（一）、醫(yī)院污水的管理

1、全院污水的最終處理達(dá)（GB8978-1996及GB18466-2001要

求）無(wú)害化排放。

2、對(duì)醫(yī)院污水及處理污水過程中產(chǎn)生的污泥必需嚴(yán)格管理,

未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理前，不準(zhǔn)排放、清掏、不準(zhǔn)用作肥料

O

（二）、醫(yī)院污物管理的實(shí)施辦法

1、分類收集

（1）醫(yī)院污物應(yīng)分類收集，生活垃圾和醫(yī)療垃圾要嚴(yán)格分

開，不得混合，如山現(xiàn)混合應(yīng)視為醫(yī)療垃圾處理。

（2）不同廢棄物使用不同顏色的污物袋（黑色袋裝生活垃

圾，黃色袋裝醫(yī)用垃圾，紅色袋裝放射垃圾）盛裝。隔離的

傳染病人或疑似傳染病人的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝袋，并

及時(shí)密封。

(3)有機(jī)垃圾收集容器必須密封有蓋，防滲漏、防蠅、防

鼠，并便于運(yùn)輸及無(wú)害化處理。

(4)醫(yī)療廢物在醫(yī)院內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要使用專用運(yùn)送工具,

按規(guī)定時(shí)間、路線運(yùn)送并認(rèn)真交接登記，不得流失、滲漏、

泄露及擴(kuò)散，出現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門及院感辦。

(5)對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、

最終去向以及經(jīng)辦人等項(xiàng)目進(jìn)行登記及將醫(yī)療廢物交由醫(yī)

療廢物處置單位時(shí)應(yīng)建立交接登記，登記本要保管3年。

2、無(wú)害化處理

(1)嚴(yán)格分類放置，分類收集，盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝

容器的3/4時(shí)，注意有效的封口方式，要緊實(shí)嚴(yán)密。每天運(yùn)

轉(zhuǎn)使用后的工具及時(shí)進(jìn)行清洗和消擊。

(2)生活垃圾和醫(yī)療廢物不得露天存放，暫時(shí)貯存時(shí)間不

得超過2天。醫(yī)療廢物每天下午4點(diǎn)-5點(diǎn)收集1次。轉(zhuǎn)運(yùn)后注

意貯存房的清潔和消毒。

(3)任何人員，特別是專業(yè)收集人員、不得私自收集醫(yī)療

廢物，嚴(yán)禁進(jìn)行市場(chǎng)買賣。

(4)各臨床科室將廢棄的針頭、縫合針等盛裝于利器盒內(nèi)

或指定的容器內(nèi)，指定專職人員進(jìn)行收集后，在盒外貼上損

傷性廢物標(biāo)記，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間損傷性廢物貯存處,

不可隨意亂丟。

(5)被病人血液、體液、排泄物污染的物品包括：棉球、

棉簽、引流條、紗布及其它各種敷料、廢棄的被服，用黃色

醫(yī)用垃圾袋雙層包裹封口后貼上感染性廢物標(biāo)記送醫(yī)院醫(yī)

療廢物貯存間感染性廢物貯存處。

(6)檢驗(yàn)科使用過的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液、

廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)木、血液、血清等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)

生地點(diǎn)進(jìn)行滅南或化學(xué)消毒，然后按感染性廢物收集處理,

送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感染性廢物貯存處。

(7)血透室傳染病人血液透析中產(chǎn)生的廢棄物(如透析設(shè)

備、試管、過濾器、手金等)按感染性廢物收集處理，用黃

色雙層包裝袋包裹封口后，貼上感染性廢物標(biāo)記送醫(yī)院醫(yī)療

廢物貯存間感染性廢物貯存處。

(8)病理科及手術(shù)室在診療過程中產(chǎn)生的人體廢物如：廢

棄的人體組織、器官、血液、體液病理切片后廢棄的人體組

織、病理臘塊等用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上病理性

廢物標(biāo)記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間病理性廢物貯存處。

(9)手術(shù)室及各臨床科室產(chǎn)生的能夠刺傷或者割傷人體的

廢棄的銳器，如解劑刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸、載玻片

、玻璃試管等用厚紙包裹或利器盒盛裝后，用黃色雙層包裝

袋包裝，在盒外貼上損傷性廢物標(biāo)記，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存

間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。

(10)患者的排泄物、嘔吐物、痰液、膿性分泌物、換下

的敷料等有較強(qiáng)傳染性的污物，用專用容器以2g/L有效氯作

用2小時(shí)后，按感染性廢物處理。

(11)放射科、核醫(yī)學(xué)科，不得將感染性廢物、病理性廢物

、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物混合收集。放射治

療后的廢棄物品在指定的地點(diǎn)放置半衰期后置于紅色垃圾

袋內(nèi)，指定專人處理。

(12)一次性針頭、采血的針頭等應(yīng)放置于防刺、防滲漏的

容器內(nèi)。

(13)一次性輸液器、注射器使用后應(yīng)毀形、由專人回收消

毒后交曲靖市固體廢物處置中心處理。

九、感染知識(shí)培訓(xùn)制度

為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應(yīng)接受醫(yī)院感染

管理知識(shí)的培訓(xùn)，作為再職教育的重要組成部分，每年分別

進(jìn)行一次培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)各類人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和職責(zé)安

排。

共同培訓(xùn)內(nèi)容：

(一)職業(yè)道德規(guī)范、國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法

規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。

(二)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。

（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾

病的預(yù)防。

各類人員培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容：

（一）醫(yī)師：

1、醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)

失衡）。

2、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

3、細(xì)菌耐藥機(jī)制、抗感染藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知

識(shí)。

4、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。

5、無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離常識(shí)、醫(yī)院感染的預(yù)防。

6、本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（二）護(hù)士：

1、醫(yī)院感染概念。

2、消毒、滅菌、隔離知識(shí)與進(jìn)展及其在醫(yī)院感染預(yù)防和

控制中的應(yīng)用，消毒、火菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測(cè)。

3、重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理。

4、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，

5、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。

6、一次性無(wú)南醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。

7、抗感染藥物的合理應(yīng)用、合理給藥與毒副反應(yīng)。

8、本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（三）醫(yī)技人員

1、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》（試行）的相關(guān)內(nèi)容。

2、本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)與控制。

3、消毒劑合理應(yīng)用與濃度監(jiān)測(cè)。

4、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防，

（四）后勤人員：

1、消毒、滅菌、隔離的基本知識(shí)，消毒劑的選用，洗手

知識(shí)。

2、醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存與

處理。

3、〈醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范）有關(guān)醫(yī)院污水、污物消毒處理的

規(guī)定。

4、（食品衛(wèi)生法）有關(guān)餐具和衛(wèi)生潔具的消毒，餐飲人員

個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)規(guī)定。

5、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。

6、清潔員應(yīng)掌握消毒隔離的基本知識(shí)，相關(guān)消毒藥械的

正確使用清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工

作服整潔與自身防護(hù)等）及清潔方法等。

醫(yī)療廢物分類目錄

類

特征常見組織或者廢物名稱

別

1.被病人血、體液、排泄物污染的

物品，包括：棉球棉簽引流棉條、

紗布及其他各種敷料；一次性使用

衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及

攜帶病院微一次性醫(yī)療器械；廢棄的被服；其

生物具有引他被病血液、體液、排泄物污染的

感發(fā)感染性疾物品。

染病傳播危驗(yàn)2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病人

性的醫(yī)療廢物或者疑似傳染病產(chǎn)生的活垃圾。

廢3.病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、

物毒種保存液。

4.各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。

5.廢棄的血液、血清。

6.使用后的一次性醫(yī)療用品及一

次性醫(yī)療器械均為感染廢物。

病診療過程中1.手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的

理產(chǎn)生的人體廢棄的人體組織、器官等。

性廢棄物和醫(yī)2.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體。

廢學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物3.病歷切片后廢棄的人體組織、病

物尸體等理殘塊等。

損能夠刺傷或1.醫(yī)生針頭、縫合針。

傷者割傷人體2.各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、

性的廢棄的醫(yī)手術(shù)刀、備皮刀、術(shù)鋸等。

廢用銳器3.載玻片、玻璃試管、玻璃安甑等

物O

1.廢棄的一般性藥品，如：抗生素

、非處方類藥品等。

2.廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒

過期、淘汰、性藥物，包括：——致癌性藥物，

藥變質(zhì)或者被如：硫聽喋吟、苯丁酸氨芥、茶氨

物污染的廢棄芥環(huán)抱素、環(huán)磷酰胺、苯丙肢酸氨

性的藥品芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派

廢等；

物可疑致癌性藥物，如：順

柏