醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：13T

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第20XXT1-01版第1次修改

主題：目錄頒布日期：20XX-11-01

目錄

序號(hào)文件編號(hào)主題頁(yè)數(shù)

11301目錄1

21302工作職責(zé)1

31303工作制度2

41304工作人員組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)1

51305輸血科業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核制度1

61306醫(yī)務(wù)人員臨床用血知識(shí)培訓(xùn)制度1

71307用血申請(qǐng)及管理制度1

81308貯血管理制度1

91309輸血前的檢查與核對(duì)制度1

101310輸血不良反應(yīng)反饋制度1

111311控制輸血感染方案及輸血感染登記報(bào)告及調(diào)查處理1

121312自身輸血管理及親友互助獻(xiàn)血管理制度1

131313輸血管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度1

141314臨床輸血管理制度及輸血指南6

151315Rh(D)陰性患者輸血管理制度1

161316質(zhì)品指標(biāo)1

171317安全管理措施1

181318醫(yī)院核心制度中輸血相關(guān)的條款7

191319關(guān)于規(guī)范臨床用血制度2

201320緊急搶救非同型輸注及配合型輸注管理制度2

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1302

制定者：審核者：

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第2012-11-01版第2次修改

主題：工作職責(zé)頒布日期：20XX-11-01

1目的

使輸血科工作人員明確自己的工作任務(wù)。

2適用范圍

輸血科工作人員

3職責(zé)

3.1嚴(yán)格遵守醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度。

3.2嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定、操作規(guī)程。負(fù)

責(zé)所有的標(biāo)本的酶免、血型等篩查工作及血制品的儲(chǔ)存、發(fā)放。

3.3科室工作人員必須是受過專門的醫(yī)學(xué)教育，具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和輸血工作經(jīng)驗(yàn)。

3.4輸血科工作人員必須具有高度的事業(yè)心和責(zé)任感。

3.5負(fù)責(zé)向IM液中心申報(bào)用血計(jì)劃并負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查采供血機(jī)構(gòu)的供血質(zhì)量。

3.6認(rèn)真及時(shí)做好輸血申請(qǐng)單及記錄單資料的統(tǒng)計(jì)和歸檔工作。

3.7負(fù)責(zé)對(duì)檢驗(yàn)儀器的正確使用和維護(hù)，確保設(shè)備處于良好的運(yùn)行。

3.8保持科室工作環(huán)境的清潔衛(wèi)生，做好科室的防火等安全檢查，以及節(jié)水節(jié)電工作。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1303

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第20XX-U-01版第1次修改

主題：工作制度頒布日期：20XX-11-01

1目的

使科室各項(xiàng)工作制度化、規(guī)范化。

2適用范圍

輸血科全體人員

3內(nèi)容

3.1輸血科負(fù)責(zé)全院的臨床用血及輸血前檢查，要求各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格規(guī)范，結(jié)果要及

時(shí)準(zhǔn)確。

3.2臨床非急診用血及成份輸血必須提前一天向血庫(kù)提出申請(qǐng)。輸血科下午主班負(fù)責(zé)向

血液中心報(bào)告次日用血計(jì)劃。

3.3輸血申請(qǐng)單應(yīng)有本院醫(yī)師簽字。配血標(biāo)本由護(hù)士采集并簽字。交叉配血記錄單及配

血標(biāo)本要求寫清科室、床號(hào)、姓名、血型等。

3.4住院病人的血型檢驗(yàn)必須在12小時(shí)之內(nèi)發(fā)出報(bào)告。急診血型檢驗(yàn)及搶救用血必須

在30分鐘之內(nèi)發(fā)出。

3.5輸血前必須在檢驗(yàn)患者的血型、配血標(biāo)本血型及血袋樣本血型之后再進(jìn)行試管法低

離子聚凝胺技術(shù)配血(Polybrne)或抗人球蛋白微柱凝膠卡配血，以檢查完全抗體及不完全

抗體。

3.6輸血前必須按規(guī)定對(duì)供血者進(jìn)行健康檢杳。家庭、親友互相獻(xiàn)血，也必須在臨床體

檢及化驗(yàn)的初檢、復(fù)檢完成之后進(jìn)行。此項(xiàng)工作由天津市血液中心負(fù)責(zé)。

3.7各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果必須詳細(xì)登記并簽字。

3.8臨床用血必須由本院護(hù)士取血。

3.9輸血科不得發(fā)出未標(biāo)有供血者條型碼、血型、血液品種、采血日期、有效期、采

供血機(jī)構(gòu)名稱及許可證號(hào)的血液。

3.10發(fā)血前血庫(kù)人員與取血者要共同進(jìn)行嚴(yán)格的核對(duì)并進(jìn)行必要的質(zhì)量檢查。

3.13發(fā)血后配血標(biāo)本必須保留七天以上，以備更查。

3.12血液出庫(kù)不可退還。特殊情況如出庫(kù)時(shí)間在3。分鐘之內(nèi)，血液未經(jīng)開封或其它處

理(如加溫、混勻)經(jīng)輸血科主任簽定同意方可重新存儲(chǔ)。

3.13各型血液應(yīng)按采血日期先后順序排列，分型存放。

3.14血液儲(chǔ)存期間嚴(yán)禁開封。采集血液標(biāo)本必須使用一次性刺針及?次性注射器，

3.15一次配血，次側(cè)不得多于三個(gè)供血者標(biāo)本。

3.16原料血漿不得用于臨床。臨床用漿，必須在確認(rèn)血型后首選同型漿，必要時(shí)可相

容輸注。

3.17積極宣傳合理用血、安全用血。積極配合臨床開展成份輸血。

3.18必須嚴(yán)格履行交接班手續(xù)。

3.19遇疑難問題，必須向上級(jí)技師請(qǐng)示；遇常規(guī)工作以外的特殊事情，必須向主任匯

報(bào)

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1303

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第20XX-U-01版第1次修改

主題：工作制度頒布日期：20XX-11-01

3.20輸血科交接班制度

a.書面文字記錄。責(zé)任劃分按記錄處理。

b.白天由主班負(fù)責(zé)記錄，特別是對(duì)第二天的用血的準(zhǔn)備情況，特殊病人、血液制品進(jìn)行文字

記錄交接。

c.第二天主班要先看記錄，保證昨天承諾的工作。

d.夜班特殊搶救，需動(dòng)用為手術(shù)備好的血液制品，要向血液中心爭(zhēng)取補(bǔ)充。并向第二天交接,

文字記錄。

e.和臨床溝通，給與不給，第二天如何給，對(duì)方是誰(shuí)，文字記錄，主班負(fù)責(zé)。延誤工作按記

錄追究相關(guān)責(zé)任人。

3.21輸血科“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度

a.學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

b.b.掌握《輸血科標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》

c.熟練操作血型鑒定、不規(guī)則抗體檢查、交叉配血。

d.以自學(xué)為主、集中輔導(dǎo)、定期考核的原則加以落實(shí)。

e.衛(wèi)生部培訓(xùn)課件在科室電腦中。

f.年終考核不及格屬不稱職。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1304

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第20XX-11-01版第1次修改

主題：工作人員組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)頒布日期：2OXX-11-O1

1目的

使輸血科工作人員明確自己的工作任務(wù)。

1適用范圍

輸血科工作人員

2職責(zé)：

3.1在主任領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3.2負(fù)責(zé)血型鑒定、交叉配血和供應(yīng)工作。

3.3負(fù)責(zé)冰箱的管理、血液的儲(chǔ)存和質(zhì)量的鑒定。

3.4負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)-進(jìn)修人員的技術(shù)培訓(xùn)。

3.5參加值班，負(fù)責(zé)填寫各項(xiàng)檢驗(yàn)登記，負(fù)責(zé)住院病人的血費(fèi)記帳，負(fù)責(zé)月終統(tǒng)計(jì)。

3.6輸血申請(qǐng)日期、血型、品種、量及醫(yī)師簽字要即使核對(duì)。

3.7申請(qǐng)預(yù)約血小板、洗滌紅細(xì)胞及稀有血型的血制品，要先繳費(fèi)。產(chǎn)品一旦由血液中心調(diào)

來不能退還。用不用費(fèi)用自負(fù)。

3.8在接受血液和化血漿時(shí)要登記入帳。發(fā)血時(shí)要填寫時(shí)間、全名，特別要注意血小板的失

效時(shí)間為當(dāng)日的，有效期只有幾小時(shí)的。一定要提醒取血者在有效期內(nèi)輸完。發(fā)過期血

責(zé)任自負(fù)。

4組織結(jié)構(gòu)

科室領(lǐng)導(dǎo)組：科主任：負(fù)責(zé)科室醫(yī)、教、研、人事、財(cái)務(wù)等全面工作。

質(zhì)量主管：負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作。

培訓(xùn)主管：負(fù)責(zé)全員教育、培訓(xùn)工作。

科室重大議題：工作制度、勞務(wù)分配、差錯(cuò)鑒定、全員考核、處理意見由領(lǐng)導(dǎo)組討論決定。

并負(fù)責(zé)執(zhí)行。

特殊問題要獲得全科大會(huì)（2/3以上人員）通過。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1305

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第20XX-11-01版第0次修改

主題：輸血科業(yè)務(wù)培譏及考核制度頒布日期：20XX-11-01

1目的

提高技術(shù)人員業(yè)務(wù)能力及水平

2方案

2,1在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，開展科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)工作。

2,2每月安排一名工作人員進(jìn)行授課，每次授課時(shí)間30-45分鐘。

2,3授課內(nèi)容涉及臨床輸血的基本知識(shí)與理論，規(guī)范操作，新技術(shù)于新進(jìn)展，講稿用A4紙

打印，每年裝訂成冊(cè)。

2,4科室人員參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)簽到，每年參加次數(shù)不得少于總舉辦次數(shù)的2/3.

2,5每年年終對(duì)一年的授課內(nèi)容進(jìn)行科室人員考核，考核成績(jī)與科室人員的績(jī)效工資掛鉤。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1306

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第20XXT1-01版第0次修改

主題：醫(yī)務(wù)人員臨床用血知識(shí)培訓(xùn)制度頒布日期：20XX-11-01

1目的

使輸血工作人員明確自己的工作任務(wù)。

2適用范圍

臨床及輸血科工作人員

3制度細(xì)則

3,1在醫(yī)院臨床輸血委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，制定適合本院的臨床用血規(guī)定，由醫(yī)務(wù)科組織、安排，

輸血科負(fù)責(zé)操作實(shí)施。

3,2輸血科定期向臨床用血科室的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施輸血規(guī)范化培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的知曉度，

每年至少培訓(xùn)一次，每次培訓(xùn)不少于8學(xué)時(shí)，未經(jīng)臨床輸血培訓(xùn)人員，不得從事臨床輸血相

關(guān)工作。

3,3取得醫(yī)師資格的注冊(cè)臨床醫(yī)師須經(jīng)醫(yī)院組織的輸血培訓(xùn)合格后，由醫(yī)務(wù)科授權(quán)方可開展

臨床輸血工作。

3,4醫(yī)院必須對(duì)新入院醫(yī)護(hù)人員和其他從事輸血工作的專門人員進(jìn)行臨床輸血培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)

間不少于4學(xué)時(shí)。

3,5實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員入院教育培訓(xùn)必須包括臨床輸血知識(shí)，在帶教老師指導(dǎo)下，從事臨床

輸血相關(guān)工作。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1307

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主題：用血申請(qǐng)及管理制度第20XX-ll-01版第1次修改

頒布日期：20XX-11-01

1目地

為加強(qiáng)用血管理，確保輸血安全

2適用范圍

輸血科工作

3.1用血申請(qǐng)及審批制度

3.1.1臨床輸血及血液成份必須由本院醫(yī)師提出申請(qǐng)，并逐項(xiàng)填寫輸血申請(qǐng)單。

3.1.2輸全血或成份，都必須在預(yù)定輸血的前一天上午13.30前將申請(qǐng)單送達(dá)輸血科，以便

血庫(kù)匯總向血液中心提出用血計(jì)劃。急診例外。

3.1.3臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，大力推行節(jié)約月血，成份輸血。

3.1.4為推行成份輸血，今后對(duì)全血使用將進(jìn)行限量，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的用血申請(qǐng)，應(yīng)

予審查，對(duì)使用不合理的血液制品及劑量應(yīng)予糾正。

3.1.5為減少輸血感染，新鮮全血（當(dāng)日采的血）的使用必須限制，特殊情況，及用血量超

過1600ml的需經(jīng)醫(yī)務(wù)科/或總值班、輸血科主任審批。

3.1.6為杜絕漏費(fèi)及保正有限的血液成分得到使用，患者在預(yù)約機(jī)采血小板，洗滌紅細(xì)胞，

手工血小板等當(dāng)天有效的血液制品時(shí)要先辦交費(fèi)手續(xù)。

3.2用血管理登記

3.2.1血液中心送來的全血及血液制品，接收者應(yīng)認(rèn)真逐袋核杳驗(yàn)收，其內(nèi)容為“四杳”、“七

對(duì)”符合要求簽收后，應(yīng)立即登記入庫(kù)，其內(nèi)容包括獻(xiàn)血者血液編號(hào)、血型、血量、血制品

種類、血量、采血日期、失效期，血液制品質(zhì)量等。

3.2.2血液發(fā)出后，發(fā)血者需在出庫(kù)欄內(nèi)登記血液去向：包括用血科室、患者姓名病案號(hào)、

用量、出庫(kù)時(shí)間等。

3.2.3科秘書月終要對(duì)血液出入庫(kù)進(jìn)行小結(jié)。并將情況報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。

3.2.4各項(xiàng)血型檢驗(yàn)、交叉配血結(jié)果及其它檢驗(yàn)結(jié)果，都要進(jìn)行登記。

3.2.5發(fā)血要簽字，同時(shí)要求取血者簽字，并簽署血液發(fā)取時(shí)間。

3.2.6交接班時(shí)，庫(kù)存他液要登記恥號(hào)，其它特殊事項(xiàng)要在交班本上書面交班。

3.2.7各項(xiàng)登記要清楚、整潔v

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1308

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主題：貯血管理第20XX-11-01版第1次修改

頒布日期：20XX-11-01

1.目地

確保貯血質(zhì)量

2.適用范圍

輸血科工作人員

3.職責(zé)

3.1血庫(kù)冰箱應(yīng)置于陰涼、通風(fēng)的房間，周圍環(huán)境應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3.2血液制品(RBC)均儲(chǔ)存于血庫(kù)專用冰箱內(nèi)保持(4℃±2)。當(dāng)儲(chǔ)血冰箱的溫度自動(dòng)控制

記錄和報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信號(hào)時(shí)，要立即檢查原因及時(shí)解決并記錄。

3.3主班、交接班應(yīng)不間斷觀察溫度、記錄在案。

3.4血漿置-20℃,血小板保存條件為22℃,輕振蕩。

3.5下午復(fù)檢崗，2：30要先約血，根據(jù)申請(qǐng)單約血，保證第二天的臨床用血。

3.6下午、夜班用血量較大時(shí)要及時(shí)補(bǔ)充庫(kù)存量，以保證第二天的臨床用血。

3.7值白班的同志，在交班時(shí)要保證庫(kù)存達(dá)90—100機(jī)

3.8其他值班崗位在交班時(shí)要保證接班后的正常用血，最少要達(dá)到40—80以特別注意第二

天要用的血漿。

3.9登記入庫(kù)要仔細(xì)、規(guī)范。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1309

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主題：輸血前的檢查與核對(duì)第20XX-U-01版第1次修改

頒布日期：20XX-11-01

1.目地

加強(qiáng)用血管理，確俁輸血安全確保用血者健康，預(yù)防和控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病

2.適用范圍

輸血科工作人員

3.職責(zé)

3.1輸血前檢查

3.1.1對(duì)每個(gè)輸血患者都必須進(jìn)行血型檢驗(yàn)。嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

3.1.2工作人員必須用配血標(biāo)本對(duì)血型進(jìn)行復(fù)檢，并將結(jié)果填報(bào)到申請(qǐng)單及記錄單相應(yīng)位

置，方可進(jìn)行交叉配血。

3.1.3對(duì)血液中心送來的全血及含紅細(xì)胞的成分血都必級(jí)進(jìn)行血型復(fù)檢。

3.1.4臨輸血前，在上述三項(xiàng)血型檢驗(yàn)都已完成之后，再進(jìn)行交叉配血。

3.1.5交叉配血必須采用鹽水法、聚凝胺配血法（Polybrne試驗(yàn)）、抗人球蛋白凝膠卡法中

的兩種及以上，借以檢查完全抗體和不完全抗體。

3.2發(fā)血前核查及血液質(zhì)量檢查

3.2.1輸血申請(qǐng)單上要有本院醫(yī)師簽字，標(biāo)本采集護(hù)士簽字。

3.2.2交叉記錄單上要有患者初檢血型，復(fù)檢血型的結(jié)果，要有交叉配血無凝集蓋章及配血

者簽字。

3.2.3仔細(xì)核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)及供血者血型、血號(hào)、血制

品種類、血量、采血日期、失效期等。

3.2.4血制品標(biāo)簽是否清楚，有無批準(zhǔn)文號(hào)及采供血單位名稱。

3.2.5同時(shí)對(duì)血液質(zhì)量進(jìn)行目測(cè)檢查，有下列情況之一，不得發(fā)出：①包裝破損、封口不嚴(yán);

②標(biāo)簽字跡不清；③紅細(xì)胞與血漿界面不清，或血漿出現(xiàn)溶血；④血漿呈異常乳糜狀或暗灰

色或有異常多的所泡；⑤紅細(xì)胞呈紫紅色或高鋅酸鉀液色；⑥血細(xì)胞表面出現(xiàn)灰白色菌落狀

物；⑦血液中有大量凝塊。

3.3臨床輸血核查

3.3.1臨床用血前，首先要對(duì)受血者進(jìn)行確認(rèn)核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、血型、住院號(hào)、

病房病床號(hào)。

3.3.2要核查交叉配血記錄單上，輸血前檢查的有關(guān)項(xiàng)目，如患者及供血者的血型，交叉配

血無凝集蓋章，血制品的種類、數(shù)量、標(biāo)本采集人、申請(qǐng)人及交叉配血者的簽字等。

3.3.3檢查血液外包裝有無破損、標(biāo)簽有無污損、字跡是否清楚、血制品名稱、編號(hào)、數(shù)最、

采血日期有效期，采供血機(jī)構(gòu)名稱，批準(zhǔn)文號(hào)等。

3.3.4要求對(duì)輸血過程記錄入病例、包括輸血口期、時(shí)間、輸注的血制品名稱、編號(hào)、輸注

量，有無不良反應(yīng)，以備直對(duì)；對(duì)出現(xiàn)不良反映者由臨床大夫填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單回報(bào)

輸血科并及時(shí)查找原因。

3.3.5輸血操作者應(yīng)在病歷上簽字。

3.3.6為確保輸血安全，輸血科不得將不符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于臨床。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1310

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主題：輸血不良反應(yīng)反饋第20XX-11-01版第1次修改

頒布日期：20XX-11-01

1目地

加強(qiáng)用血管理.，確保輸血安全確保用血者健康

2.適用范圍

輸血科工作人員

3職責(zé)

3.1輸血不良反應(yīng)，主要是指輸血發(fā)熱反應(yīng)，過敏反應(yīng)及溶血反應(yīng)。對(duì)患者危害最大的是

免疫性溶血性輸血反應(yīng)。

3.2臨床輸血后若發(fā)現(xiàn)有溶血反應(yīng)或明顯的發(fā)熱反應(yīng)，過敏反應(yīng)，主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)填寫“輸

血不良反應(yīng)回報(bào)單”報(bào)輸血科。

3.3輸血科值班同志應(yīng)迅速查找原因，并將情況向值班或主管醫(yī)師報(bào)告，以便采取柱應(yīng)搶

救或治療措施。同時(shí)應(yīng)向上級(jí)技師及主任匯報(bào)。

3.4接收“不良反應(yīng)回報(bào)單”的同志應(yīng)將反饋情況，包括臨床治療情況登記存檔。

3.5嚴(yán)重輸血反應(yīng)，輸血科應(yīng)向院輸血管理委員會(huì)，醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1311

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主題：控制輸血感染方案及輸血感染登

第20XX-U-01版第1次修改

記報(bào)告及調(diào)查處理

頒布日期：20XX-11-01

1.目地

加強(qiáng)用血管理，確俁輸血安全確保用血者健康，預(yù)防和控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病

2.適用范圍

輸血科工作人員

3職責(zé)

3.1控制輸血感染方案

3.1.1輸血或血液制品都有傳播疾病的危險(xiǎn)，常見的經(jīng)輸血傳播的疾病有乙肝、丙肝、

艾滋病、梅毒、巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾等，必須嚴(yán)格采取措施，予以預(yù)防和控制。

3.1.2按我國(guó)現(xiàn)行規(guī)定，輸血前必須對(duì)供血者進(jìn)行嚴(yán)格體檢，必須的化驗(yàn)項(xiàng)目有血經(jīng)重、

ALT、HbsAg、抗-HCV、抗-HIV梅毒血清學(xué)試驗(yàn)(RPR)等。

3.1.3簽于我院用血已由天津市巾血液中心統(tǒng)供，IT常用血的法定體檢項(xiàng)目及初檢復(fù)檢

程序由供血單位負(fù)責(zé)完成。

3.1.4自身輸血或親友相互獻(xiàn)血，必須在完成上述必檢項(xiàng)目之后進(jìn)行。并對(duì)采出的血液

進(jìn)行復(fù)檢。親友獻(xiàn)血，臨床輸血前的一切操作，必須在血液中心進(jìn)行。為避免移植物抗

宿主病發(fā)生，盡量避免親屬間獻(xiàn)血，但提倡互助獻(xiàn)血。

3.1.5采血、輸血必須使用一次性刺針，注射器及輸血器。

3.1.6發(fā)現(xiàn)可疑感染者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)輸血管理委員會(huì)。以便及時(shí)調(diào)查處理。

3.1.7廢棄的刺針、注射器、輸血器、血袋、血標(biāo)本等應(yīng)單獨(dú)收集，按特種垃圾處理法

處理。

3.2輸血感染登記報(bào)告及調(diào)查處理

3.2.1臨床發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)及疑難輸血感染的病例，主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)填“輸血反應(yīng)回報(bào)單”

報(bào)醫(yī)院輸血管理委員會(huì)。輸血管理委員會(huì)秘書辦公室設(shè)在輸血科。

3.2.2輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)反饋意見進(jìn)行登記，調(diào)查登記，并將調(diào)查結(jié)果告知有關(guān)科

室，重大問題報(bào)醫(yī)務(wù)處及主管院長(zhǎng)。

3.2.3輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織有關(guān)專家對(duì)疑為輸血反應(yīng)及輸血感染的病例進(jìn)行討論，

就事實(shí)的認(rèn)定、性質(zhì)及處理拿出意見。有關(guān)專家應(yīng)積極參加。

3.2.4輸血科應(yīng)積極辦助輸血管理委員會(huì)做好輸血管理及輸血反應(yīng)、輸血感染的登記、

調(diào)查工作。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1312

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主題：自身輸血管理及親友互助獻(xiàn)血管

第20XXT1-01版第1次修改

理

頒布口期：20XX-11-01

1.目地

為保障公民臨床急救用血的需要

2.適用范圍

全體公民

3.職責(zé)

3.1自身輸血管理

3.1.1為保障公民臨床急救用血的需要，國(guó)家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)患者自身儲(chǔ)血。

3.1.2實(shí)施自身輸血，應(yīng)由主管醫(yī)師嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查同意。

3.1.3主管醫(yī)師應(yīng)向患者及其家屬作必要的解釋工作，并需經(jīng)患者或家屬簽字同意。

3.1.4主管醫(yī)師用自體輸血申請(qǐng)單通知輸血科，并確認(rèn)采血時(shí)間。

3.1.5各科自體輸血，均需友輸血科聯(lián)系血液中心，到血液中心進(jìn)行采集，臨床不得自行

采集。

3.1.6患者采集自血時(shí)，需由主管醫(yī)師陪視，升做好特殊情況處理的準(zhǔn)備工作，以防意外。

3.1.7輸血科應(yīng)將患的自體血、常規(guī)貼好標(biāo)簽，寫清姓名、性別、年齡、血型、血量、血

號(hào)加貼“自血”醒目標(biāo)志，4c貯存。自體血最好與庫(kù)It分箱存放，若暫無條件，也應(yīng)分層

存放。

3.1.8自血采集、回輸都要進(jìn)行嚴(yán)格的核查、登記、簽字制度，確保輸血安全。

3.2親友互助獻(xiàn)血管理

3.2.1常規(guī)渠道供血有困難，臨床醫(yī)師需動(dòng)員親友互助獻(xiàn)血。

3.2.2主管醫(yī)師應(yīng)把患者的需血、志愿獻(xiàn)血者的姓名、與患者的關(guān)系、輸血時(shí)間等用交叉

配血記錄單通知輸血科。

3.2.3志愿互助獻(xiàn)血的人員，需持患者主管醫(yī)師填寫的病房化驗(yàn)單，到輸血科進(jìn)行血型檢

驗(yàn)。

3.2.4輸血科根據(jù)臨床需要，介紹一定數(shù)量的與患者血型相同的志愿獻(xiàn)血者，到天津市市

血液中心接受健康檢查并采血。

3.2.5市血液中心盡量進(jìn)行血液調(diào)配，再通過正常運(yùn)輸途徑，送達(dá)我院輸血科。

3.2.6輸血科常規(guī)核查，并做輸血前檢查，按常規(guī)手續(xù)發(fā)往臨床。

3.2.7臨床及輸血科要做好相應(yīng)的登記工作。

3.2.8親友志愿獻(xiàn)血者，在實(shí)施獻(xiàn)血時(shí)，將要按規(guī)定向血液中心及醫(yī)院交納相應(yīng)的檢驗(yàn)、

采集、分離、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等費(fèi)用。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1313

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主題：輸血管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度第20XXT1-01版第1次修改

頒布日期：20XX-11-01

1.目地

加強(qiáng)血液管理

2.職責(zé)

2.1輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院臨床用血的規(guī)范管理和技大指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科

學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

2.2根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)及臨床需

要，采取措施，確保臨床用血的需要及安全。

2.3制定相應(yīng)的規(guī)章制度，確保臨床輸血符合國(guó)家有關(guān)法規(guī)的要求。

2.4制定臨床輸向過程中各個(gè)階段的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并培訓(xùn)所有醫(yī)護(hù)人員遵循這些程序。

2.5推廣并指導(dǎo)臨床合理用血，科學(xué)用血。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，不定期對(duì)臨床用血情況

進(jìn)行檢查，對(duì)不合理用血的科室與個(gè)人要給以批評(píng)和處罰。

2.6制定措施，預(yù)防和控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病。

2.7鼓勵(lì)并指導(dǎo)臨床對(duì)輸血新技術(shù)的研究和推廣。

2.8一般情況下輸血管理委員會(huì)每季度活動(dòng)一次。

2.9有關(guān)輸血方面重大問題，負(fù)責(zé)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1314

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主題：臨床輸血管理制度第20XX-U-01版第1次修改

頒布日期：20XX-11-01

1.目地

安全合理的應(yīng)用血液

2.適用范圍

醫(yī)務(wù)人員

3.職責(zé)

3.1臨床輸血管理制度

3.1.1輸血科負(fù)責(zé)全院的臨床用血及輸血前檢查，要求各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格規(guī)范，結(jié)果要及時(shí)

準(zhǔn)確。

3.1.2

病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，來主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)

填寫好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸

血日期前一天上午13.30之前由相關(guān)人員交輸血科備血,每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一

天的用血量。

3.1.3預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。

3.1.4決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血

傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞?/p>

療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主

管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

3.1.5輸血文書要規(guī)范完整：同意書、申請(qǐng)書、記錄單、不良反應(yīng)反饋單。病人輸血前應(yīng)做

血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV>

anti-HIV、RPR,下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備

日后信息反饋及資料備查。

3.1.6對(duì)所有輸血病例均要認(rèn)真觀察并添寫輸血不良反應(yīng)反饋單。無反應(yīng)的填寫輸血記錄入

病歷。有反應(yīng)的添寫輸血不良反應(yīng)反饋單一式兩份：一份入病歷；一份送輸血科。

3.1.7血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科無條件儲(chǔ)

此血。原則.上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用

血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

3.1.8稀有血型的血液制品供應(yīng)不上時(shí)，臨床搶救患者生命必需時(shí)，可以考慮進(jìn)行AB0血型

相符，Rh血型相近的血液制品進(jìn)行交叉配血(Rh(D)-的患者給于Rh(D)+的血液制品)。若能

配上則向主治醫(yī)生說明情況利害關(guān)系建議臨床使用。由臨床醫(yī)生決定是否輸注。若同意輸注

需履行主治醫(yī)生、患者家屬、主管院領(lǐng)導(dǎo)、輸血科四方簽字手續(xù)。留輸血科隨輸血記錄單保

存。

3.1.9急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若無庫(kù)存血，

由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、交叉配

血記錄單)。緊急搶救特殊情況用血啟動(dòng)緊急搶救非同性輸注及配合型輸注程序，履行主治

醫(yī)生、患者家屬、主管院領(lǐng)導(dǎo)、輸血科四方簽字手續(xù)。輸血科派專人去血液中心取血或由血

液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1314

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主題：臨床輸血管理制度

第20XX-11-01版第1次修改

頒布日期：20XX-11-01

解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)

中扣除。主治醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任。

3.1.10確定輸血后，醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單。并在病歷中注明輸血目的、輸血品種、計(jì)量及

輸血后的反應(yīng)情況。

3.1.13醫(yī)護(hù)人員持輸血用請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住

院號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣并簽字于申請(qǐng)單的右下角。由醫(yī)護(hù)

人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。杜絕沒有

貼聯(lián)號(hào)的標(biāo)本和送標(biāo)本者在輸血科窗口貼聯(lián)號(hào)。

3.1.12輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血

型（正、反定型），并常規(guī)檢查病人的RH（D）血型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

3.1.13每張輸血申請(qǐng)單只能輸一次預(yù)約的血。兩人值班打，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì);

一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，井填寫配血試臉結(jié)果。

3.1.14凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交

叉配血不合時(shí)；2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

3.1.15配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓

名、性別、年齡、住院號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果

以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪侍人和家屬

不能取血。

3.1.16血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6C冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不

良反應(yīng)追查原因。

3.1.17各病房要建立輸血登記本。在外勤同志取回血時(shí)要履行交接手續(xù)。

3.1.18輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院

號(hào)、病室號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的

外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸血執(zhí)行者要在輸血記錄單上

注明輸血時(shí)間和執(zhí)行人。

3.1.19血液制品取回后要盡快輸。一時(shí)不能輸注可放4c冰箱暫存，不易在室溫久放。血小

板不能存放在冰箱。

3.1.20輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需

稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸

用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一

袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀

察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查

找原因，做好記錄。

（3）采取血樣2-3毫升以備鑒定。

3.1.21輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)

人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每

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主題：臨床輸血管理制度

第20XX-11-01版第1次修改

頒布日期：20XX-11-01

月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

3.1.22送申請(qǐng)單和血標(biāo)本者要在輸血科的接收登記本上簽字。

3.1.23輸完的血袋冷藏保存24小時(shí)后隨醫(yī)療垃圾處理。

3.4急診輸血管理制度

3.4.1急診輸血是指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間而必須施行的緊急輸

血。其指征為下列三種情況之一：（1）患者急性失血達(dá)自身血容量的40%以上；（2）患者已

呈失血性休克狀態(tài)；（3）突然發(fā)生無法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝、脾破裂

等）

3.4.2急診輸血應(yīng)盡快建立通暢的靜脈通路，最好靜脈插管，通過該插管采集供血型鑒

定和交叉配血實(shí)驗(yàn)用的血標(biāo)本。

3.4.3如果有多名醫(yī)護(hù)人員處理多名創(chuàng)傷患者，此時(shí)應(yīng)該指定一名醫(yī)生負(fù)責(zé)血液申請(qǐng)并

與輸血科（血庫(kù)）聯(lián)絡(luò)。每個(gè)患者的血標(biāo)本和輸血申請(qǐng)單上應(yīng)該清楚的標(biāo)明患者姓名和唯一

性病案號(hào)。若無法識(shí)別患者，應(yīng)該使用某種形式的緊急入院號(hào)（在這種情況下，很容易在確

認(rèn)受血者身份和粘貼血標(biāo)本標(biāo)簽時(shí)出錯(cuò)）。

3.4.4如果在短時(shí)間內(nèi)發(fā)出了另外一份針對(duì)同一名息者的輸血申請(qǐng)單，應(yīng)使用與第一份

輸血申請(qǐng)單和血標(biāo)本上相同的標(biāo)識(shí)編號(hào)，以便輸血科（血庫(kù)）工作人員知道他們處理佗是同

一名患者。

3.4.5急性失血性患者如經(jīng)液體復(fù)蘇后收縮壓維持在10.66kPa（80mmHg）左右可暫不輸

血，因?yàn)榛颊呔S持在許可的低血壓狀態(tài)可減緩出血，防止在傷口處形成的一個(gè)不結(jié)實(shí)的止血

血栓（白色血栓）被血流沖走。

3.4.6對(duì)于那些低血壓急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室，手術(shù)室是給創(chuàng)傷患者輸血的理

想場(chǎng)所。如在急診科就開始輸血使得患者在手術(shù)室外需花費(fèi)太長(zhǎng)的時(shí)間，這是一種完全不必

要的耽擱。

3.4.7急診輸血時(shí)，經(jīng)治科室應(yīng)盡快將《臨床輸血申請(qǐng)單》及血標(biāo)本一同送達(dá)輸血科（血

庫(kù)），并在申請(qǐng)單備注處注明“急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請(qǐng)單。

與此同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)通過電話向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

3.4.8輸血科（血庫(kù)）在接到《臨床輸血申請(qǐng)單》及血標(biāo)本后，要優(yōu)先鑒定血型、配血、

發(fā)血。

3.4.9急診輸血，如同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血的需要時(shí)，為了保證

緊急情況下的輸血救治，建議進(jìn)行相容性輸血，輸注紅細(xì)胞應(yīng)主側(cè)配血相合。但要使用輸異

型血同意書，四方簽字方可。

3.4.10按上述相容性輸血，受血者必須接受AB0血型相合的紅細(xì)胞成分。在進(jìn)行相容

性輸血的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與血液中心聯(lián)系，盡快供應(yīng)與患者同型的血液，以保證繼續(xù)輸血

的需要。

3.4.13Rh（D）陰性患者輸血執(zhí)行《Rh（D）陰性患者輸血管理制度》。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1315

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主題：Rh(D)陰性患者輸血管理制度第20XX-U-01版第1次修改

頒布日期：20XX-11-01

1.目地

安全合理的應(yīng)用血液

2.適用范圍

輸血科工作人員

3.職責(zé)

3.IRh(D)陰性患者輸血漿時(shí)，可按ABO同型或相容輸注，Rh(D)血型可忽略。

3.2Rh(D)陰性患者輸血小板時(shí)，應(yīng)ABO同型且Rh(D)陰性相同輸注。盡管血小板表面無

D抗原，但血小板制品中含有一定量的紅細(xì)胞，可使患者致敏，產(chǎn)生抗一D抗體。緊急情況

下要輸注Rh(D)陽(yáng)性血G板時(shí)，要將可能產(chǎn)生的問題告知并須征得患者或監(jiān)護(hù)人簽名同意

(說明：①可能會(huì)產(chǎn)生抗-D抗體；②將來需要輸血時(shí)，只能輸Rh(D)陰性的血；③對(duì)有生

育能力的婦女或女孩，可能發(fā)生新生兒溶血病)。

3.3Rh(D)陰性患者輸注全血、紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、去甘油紅細(xì)胞時(shí),要求ABO、Rh(D)

同型，交叉配血試驗(yàn)相容輸注。

3.4Rh(D)陰性患者且含有抗一D抗體時(shí)，常規(guī)輸血必須輸Rh(D)陰性血，急救情況經(jīng)審

批后考慮異型輸注。

3.5Rh(D)陰性患者輸血時(shí)，要求臨床科室至少要提前1-2天提出申請(qǐng)，由輸血科向血

液中心預(yù)約。

3.6擇期手術(shù)的Rh(D)陰性患者要盡可能開展自身輸血，或動(dòng)員家屬互助獻(xiàn)血，具體按

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第7、8條要求執(zhí)行。

3.7患者為區(qū)卜(D)陰性，體內(nèi)沒有檢測(cè)到抗一D抗體，如需要緊急輸血又無同型血時(shí)，

男性患者及無生育能力的婦女川輸Rh(D)陽(yáng)性血，但必須征得患者或監(jiān)護(hù)人簽名同意，

并在《輸血治療同意書》上注明。以后輸血時(shí)有可能只瑜注Rh(D)陰性血。

3.8Rh(D)陰性全血或紅細(xì)胞或血小板在過期前沒有用于Rh(D)陰性患者，為避免

血液浪費(fèi)，可輸注給Rh(D)陽(yáng)性患者(要求ABO同型，交叉配血試驗(yàn)相容)。

3.9冰凍紅細(xì)胞制作成本昂貴，收費(fèi)較高，保存時(shí)間只有24小時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸注。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1316

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第20XXT1-01版第次修改

主題：質(zhì)量指標(biāo)頒布日期：20XX-11-01

1.血庫(kù)冰箱溫度應(yīng)在4±2C

2.全血保存期間肉眼觀察結(jié)果：

血漿與紅細(xì)胞交接而必須清楚，血漿色澤應(yīng)呈淡黃清嘶。無異常乳糜或喑灰

色，紅細(xì)脆不呈紫紅色或高缽酸鉀液色澤，無凝塊、無溶血、無氣泡。

3.血液標(biāo)簽字跡要清楚，必須標(biāo)有血袋編號(hào)、血型、血液品種及量、采血日期、

有效期、采供血機(jī)構(gòu)名稱及許可證號(hào)。

4.化驗(yàn)檢查：

ABO血型定型：正反定型法

5.血液保存：

全血（4±2℃）ACD液中W21天

CPD液中W28天

CPDA-1（CPD加腺喋吟）W35天

血小板（22C保存）：應(yīng)盡快輸注，若緩慢震蕩可保存3-5天。

血漿：（-20℃保存）：新鮮冰凍血漿：有效期一年

普通冰凍血漿：有效期五年

其他血液成分：分離出后應(yīng)盡快輸注，不宜保存。

6.血液運(yùn)輸：不論取血還是血液中心送血，除外血小板其他成分要求必須用冷藏

箱，整個(gè)運(yùn)輸過程溫度應(yīng)控制在4-10C,最高溫度不大于1。

7.試劑：檢測(cè)血型及抗篩試劑，必須有生產(chǎn)直■位名稱、生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)，并貼有中

國(guó)藥品生物制品簽定所批鑒定合格標(biāo)簽。

8.血型鑒定準(zhǔn)確率：要求：100%。

交叉配血安全率：要求：100%

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1317

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第20XX-11-01版第()次修改

主題：安全管理措施頒布日期：20XX-11-01

1目的

堅(jiān)強(qiáng)安全意識(shí)教育及基本技能學(xué)習(xí)，提高安全責(zé)任感及處理異常情況的工作能

力

2適用范圍

全體輸血科工作人員

3職責(zé)

3.1急診血型隨時(shí)做。

3.2血型崗做出RH(-)時(shí)，負(fù)責(zé)登記、黑板上標(biāo)注并電話通知主管醫(yī)生，說明使

用RH(-)血的程序：先繳費(fèi)、寫保證。輸血科工作人員向血液中心聯(lián)系，并

及時(shí)向臨床反饋和溝通。

3.3做出不規(guī)則抗體陽(yáng)性者要負(fù)貢登記、黑板上標(biāo)注，井積極與血液中心取得聯(lián)系

并反饋于臨床。

4措施

4.1因在崗人員原因造成手術(shù)臺(tái)上不能供應(yīng)RH(-)血液及其血制品的扣除59元;

造成不良后果的責(zé)任自負(fù)。

4.2初檢血型差錯(cuò)扣除勞務(wù)費(fèi)20元。復(fù)檢血型及不規(guī)則抗體錯(cuò)誤扣除勞務(wù)費(fèi)30

兀O

4.3個(gè)人原因造成血液制品報(bào)廢的扣除血液制品費(fèi)用的20%(600元以上的為10%)。

4.4書寫記錄文書不規(guī)范的扣除10元，病案室找回的扣除20元。

4.5電腦錄入結(jié)果錯(cuò)誤的扣除10元，造成配1L錯(cuò)誤的扣除50元。

4.6反定血型為確認(rèn)報(bào)告要簽字。正反定不符合者要結(jié)合理論給出臨床申請(qǐng)用血的

血型報(bào)告。決定不了的要及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)。出現(xiàn)失誤的扣除50元。

4.7急診遇到車禍、砍傷等大出血RH(-)患者必須輸血時(shí)，而庫(kù)內(nèi)沒有RH(-)

血時(shí)，可建議臨床使用能通過交叉配血的RH(+)血。但要讓臨床和患者說明并

寫下三方協(xié)議并簽字。(內(nèi)容：RH(+)血回給以后的輸血治療帶來的困難及其副

作用。)

4.8操作不規(guī)范的扣除20元。造成擴(kuò)散的按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1308

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第20XXT1-01版第0次修改

主題：核心制度中輸血相關(guān)的條款頒布日期：20XX-11-01

醫(yī)院核心制度中輸血相關(guān)的條款

危重病人搶救制度

為了進(jìn)一步提高危重病人的治療效果，提高搶救成功率，最大限度地挽回危重病人的生

命，特制定危重:病人搶救制度。

各科室需常備搶救器械和藥品等，指定專人保管，放置于固定位置，并有明顯標(biāo)記，定

期檢查，及時(shí)補(bǔ)充。

各科室遇有本科室現(xiàn)有人員和設(shè)備所不能完成的搶救時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知其他相關(guān)人員攜帶

設(shè)備參加搶救。

危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，

所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)

導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行

時(shí)間。

醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)上復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

各種急救藥物的安瓶、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。

搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)處或總值班，并填寫病危通知單一

式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一份貼在病歷上。

危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處和科主任。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1318

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第20XX-U-01版第0次修改

主題：核心制度中輸血相關(guān)的條款頒布日期：20XX-11-01

醫(yī)院核心制度中輸血相關(guān)的條款

查對(duì)制度

1、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查：服藥、注射、處置前查：服藥、注

射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和便用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，

不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療

用毒性藥品和放射性藥品）時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、

裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

3、藥房

（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）

與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法

及注意事項(xiàng)。

4、輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)

果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5、檢驗(yàn)科

（1）采取標(biāo)本時(shí)，瓷對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1318

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第20XXT1-01版第0次修改

主題：核心制度中輸血相關(guān)的條款頒布口期：20XX-11-01

（2）收集標(biāo)本時(shí)，瓷對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。

（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

（5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

6、病理科

（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。

（3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

7、放射科

（1）檢杳時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

8、各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

（1）各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

（3）高頻治療時(shí)，檢杳體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應(yīng)室

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)中謝等）

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢瓷目的。

（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1318

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第20XX-U-01版第0次修改

主題：核心制度中輸血相關(guān)的條款頒布日期：20XX-11-01

醫(yī)院核心制度中輸血相關(guān)的條款

臨床輸血管理制度

為認(rèn)真落實(shí)《臨床輸配技術(shù)規(guī)范》，充分保障我院臨床用血的安全、科學(xué)和合理，結(jié)合

我院實(shí)際情況，制定本制度。

一、臨床用血申請(qǐng)和審批程序

1、臨床醫(yī)師要高度重視臨床用血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估病人病情，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,

大力推行節(jié)約用血，成份輸血。

WHO對(duì)合理應(yīng)用血液制品的定義如下：輸注安全的血液制品以治療可能導(dǎo)致病人死亡或

病況嚴(yán)重而用其他方法不能有效防治的疾病.

2、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的臨床用血計(jì)劃嚴(yán)格審查。《臨床輸血申請(qǐng)單》必須有主

治醫(yī)師（及主治以上醫(yī)師）審核簽字后方能發(fā)出。

3、為保障安全合理用血，輸血科對(duì)新鮮全血（當(dāng)匚采的血）的使用和臨床用血的量予

以限制。特殊情況、以及用血量達(dá)2000ml及以上者，經(jīng)病房組長(zhǎng)/科主任簽字，輸血科審查

后，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)備案。

4、經(jīng)治（/值班）醫(yī)師根據(jù)輸血指征制定臨床用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批同意后，經(jīng)治

（/值班）醫(yī)師要充分向病人或其授權(quán)人說明病人的病情和輸血的原因，以及輸注同種異體

血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性等等,征得病人或其授權(quán)人同意后，醫(yī)患雙方在《輸

血治療知情同意書》上簽字。

無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，

并記入病歷。

5、申請(qǐng)輸血前，經(jīng)治（/值班）醫(yī)師要完成《輸血治療知情同意書》上簽字：輸血前相

關(guān)檢查，包括：乙型肝炎標(biāo)志物檢測(cè)（HbsAg；）、丙型肝炎抗體檢測(cè)（Anti-IICV）,丙氨

酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、支滋病抗體（Anti-HIV）、梅毒抗體檢測(cè)（Anti-TP）。

遇急危重:癥患者需要即刻輸血治療時(shí)，輸血前先行留取上述“九項(xiàng)檢測(cè)”的標(biāo)本，并在

《輸血治療知情同意書》“注明”欄中說明并簽字，血樣標(biāo)本送檢同時(shí)進(jìn)行緊急輸血治療。

待“九項(xiàng)檢測(cè)”結(jié)果報(bào)回后，將其檢測(cè)結(jié)果補(bǔ)填在《輸血治療知情同意書》“輸血前檢測(cè)結(jié)

醫(yī)院輸血科管理制度文件編號(hào)：1318

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