1

抗高血壓藥

2一、概述

高血壓：收縮壓>140mmHg

舒張壓>90mmHg3原發(fā)性高血壓:發(fā)病原因不明確，約占臨床的90%；

繼發(fā)性高血壓：是某些疾病表現(xiàn)出血壓升高的癥狀，如腎性高血壓、糖尿病高血壓、妊娠高血壓等。4高血壓的發(fā)病機(jī)理尚未闡明,但已知參與動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)的神經(jīng)體液機(jī)制如：

交感神經(jīng)系統(tǒng)

RAAS系統(tǒng)

血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)離子(Ca2+,鉀離子等濃度變化)等最終使

心臟功能

外周血管阻力

血容量

導(dǎo)致高血壓5高血壓的治療非藥物治療：低鹽飲食、少喝酒、控制體重、改變生活方式——輕、中度高血壓；12345,紅綠黃白黑藥物治療：交感血容量擴(kuò)張外周血管6中樞血管腎臟

1受體血管緊張素I腎素血管緊張素II

受體

2受體利尿劑7二.抗高血壓藥物

3341、主要作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)中樞的藥物：可樂(lè)定；2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明；3、影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥物：利血平、胍乙啶；4、腎上腺素受體阻斷藥（1）α受體阻斷藥——哌唑嗪；（2）β受體阻斷藥——心得安。（3）α

β受體阻斷藥——拉貝洛爾85.鈣拮抗劑：阻鈣內(nèi)流——硝苯地平；

6.血管擴(kuò)張藥——外周阻力下降——

硝普鈉；

7.利尿藥——血容量下降

8.血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑：（ACEI）——ATII減少——卡托普利

9.Ang11R(AT1)阻斷藥——洛沙坦

10.腎素抑制劑——瑞米吉侖

9A、作用于中樞部位的抗高血壓藥可樂(lè)定（clonidine,可樂(lè)寧）

1、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：易通過(guò)血腦屏障

102、作用及機(jī)制

作用：（1）降壓作用中等偏強(qiáng)，（2）抑制胃腸道的分泌和運(yùn)動(dòng)——可用于潰瘍；（3）鎮(zhèn)靜作用——自發(fā)活動(dòng)減少。11機(jī)制：復(fù)雜（1）可樂(lè)定是咪唑類(lèi)衍生物，可與延腦咪唑啉受體-II結(jié)合,抑制NA釋放——外周交感張力下降——血壓降低；驗(yàn)證：大鼠在腦橋下截?cái)嗄X干，中樞微量注射可樂(lè)定——有降壓作用；大鼠在延髓下截?cái)嗄X干，中樞微量注射可樂(lè)定——無(wú)降壓作用；12（2）也可作用于中樞抑制神經(jīng)元突觸后膜上的α2受體，外周交感張力下降——鎮(zhèn)靜和降壓作用；（3）還可激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，通過(guò)負(fù)反饋抑制NA釋放；

133、用途中度高血壓，特別是其他藥物無(wú)效時(shí)，或高血壓兼有胃潰瘍者；14可引起內(nèi)源性阿片肽的釋放——鎮(zhèn)痛作用,作為嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥

154、不良反應(yīng)

口干——作用于膽堿能神經(jīng)末梢上的α2受體，減少ACH的釋放；久用水鈉潴留——合用利尿藥；鎮(zhèn)靜、嗜睡、陽(yáng)痿等——交感抑制停藥可消失；長(zhǎng)期服藥后突然停藥有反跳——交感活性升高，血壓升高；原因：久用后突觸前膜α2受體敏感性下降，負(fù)反饋減弱，NA釋放增多；防治：繼續(xù)用藥；服用α1受體阻斷劑；16α甲基多巴

1、口服個(gè)體差異大，易通過(guò)血腦屏障；2、中等偏強(qiáng)的降壓作用，降壓同時(shí)心率下降，心輸出量下降；3、在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為α-甲基NA，激動(dòng)中樞抑制神經(jīng)元上的α2受體及減少腎素的釋放起降壓作用；4、用于中度高血壓，對(duì)于腎性高血壓及高血壓伴有腎功能不全者尤為合適；5、長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可致自身免疫性貧血和粒細(xì)胞減少。17B、神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明和咪噻吩

作用：阻斷交感神經(jīng)節(jié)——降壓作用；神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)節(jié)——不良反應(yīng)多且嚴(yán)重

用途：高血壓危象——迅速降壓；18C、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥——遞質(zhì)耗竭藥

利血平(reserpine)：作用特點(diǎn)：1、口服降壓作用緩慢，1周開(kāi)始起作用，2-3周達(dá)高峰，作用溫和而持久，停藥后可維持3-4周效應(yīng)，并有中樞鎮(zhèn)靜作用；192、靜注作用快而強(qiáng)；3、與囊泡上的胺泵發(fā)生難逆性結(jié)合，阻止NA再攝取，在突觸間隙被MAO、COMT分解——遞質(zhì)耗竭

——交感神經(jīng)功能低下——BP下降；4、適用于輕、中度高血壓。5、不良反應(yīng)多且嚴(yán)重臨床應(yīng)用少；工具藥

20胍乙啶(guanethidine)

1、離子型藥物2、肌注或靜注產(chǎn)生快而強(qiáng)的降壓作用——目前臨床上使用的降壓藥中作用最強(qiáng)的藥物之一——重度高血壓；3、其作用機(jī)制在于：（1）穩(wěn)定交感神經(jīng)突觸前膜，遞質(zhì)釋放減少；（2）與抑制胺泵功能，阻止遞質(zhì)再攝??；214、不良反應(yīng)：多，易致體位性低血壓以及眩暈、乏力、嘔吐、腹瀉胃酸增多、心動(dòng)過(guò)緩等，明顯有動(dòng)脈硬化及心、腦、腎功能不全慎用，禁用于嗜鉻細(xì)胞瘤、充血性心衰、高血壓危象患者、不得與MAO抑制劑合用。（降壓時(shí)，阻力血管和容量血管舒張，外周阻力下降，回心血量減少，腎腦血流減少，引起水鈉儲(chǔ)留）22D、腎上腺素受體阻斷藥

1、α受體阻斷藥——哌唑嗪2、β受體阻斷藥——心得安3、α、β受體阻斷藥——拉貝洛爾231、α受體阻斷藥：哌唑嗪(prazosin)

（1）口服易吸收，首過(guò)效應(yīng)強(qiáng)；（2）中等偏強(qiáng)的降壓作用，（3）作用機(jī)理：選擇性阻斷外周α1受體，解除NA能神經(jīng)對(duì)血管的張力24（4）臨床上可用于中、重度高血壓并發(fā)——利尿藥同用效更佳；（5）首劑現(xiàn)象：首次使用可見(jiàn)比較嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、出汗心悸等——首劑減半或睡前服。252、β受體阻斷藥：心得安心收縮力下降血管緊張素和醛固酮下降外周交感活性下降阻斷外周交感神經(jīng)突觸前膜上的β2β1β21、阻斷β受體BP下降中樞阻斷中樞興奮性神經(jīng)元上β2取消正反饋腎素下降心輸出量下降26降低血管壁上壓力感受器的敏感性

增加前列環(huán)素的合成,擴(kuò)張血管272、作用溫和，適用于高腎素型高血壓；3、不良反應(yīng)：誘發(fā)心衰、哮喘等283、α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾

（1）阻斷α1受體，外周阻力下降，BP下降；（2）阻斷β受體，血壓下降；（3）降壓作用溫和，適用于各型高血壓；（4）不良反應(yīng)輕。29（二）鈣拮抗劑

阻鈣內(nèi)流——血管松弛——血壓下降

常用藥：硝苯地平維拉帕米尼莫地平

30該類(lèi)藥物的優(yōu)點(diǎn):

1.降壓時(shí),不減少心腦腎的血流量

2.防止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)和改善動(dòng)脈順應(yīng)性,但效果不如ACEI類(lèi)

3.有排鈉利尿作用,降壓時(shí)不易引起水鈉儲(chǔ)留

4.不影響脂糖代謝

5.增加其他降壓藥物的降壓效果31硝苯地平（心痛定nifedipine）

短效鈣拮抗劑,增加冠心病人的死亡率(降壓引起交感神經(jīng)興奮),西方國(guó)家不作為降壓藥,用其緩釋劑321、作用中等，對(duì)正常血壓無(wú)降低作用；2、抑制細(xì)胞小A擴(kuò)張，BPCa2+內(nèi)流阻力下降降低反射性交感神經(jīng)興奮—心率加快、CO增多、腎素活性增加合用β受體阻斷藥333、用途：輕、中度高血壓，也可用于重度高血壓——單用或合用β受體阻斷藥、利尿藥4、不良反應(yīng)：輕，頭痛、面部潮紅、眩暈、心悸等。

34（四）血管擴(kuò)張藥：有硝基，可釋放NO

直接擴(kuò)張小血管BP下降小A小V——β受體阻斷藥BP升高（抵消部分降壓作用）心率、CO、耗氧量增加腎素活性升高反射性興奮交感心絞痛35硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉）

1、口服不吸收，需靜滴給藥；2、降壓快（1分鐘），能力強(qiáng)，但維持時(shí)間短（5分鐘）3、其機(jī)理在于擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，血壓下降；364、臨床上主要用于高血壓危象或高血壓腦病，以及急性、慢性腎功能不全等。5、見(jiàn)光易分解，現(xiàn)配現(xiàn)用。6、本藥在肝內(nèi)代謝為硫氰酸鹽，肝腎功能不全者易產(chǎn)生硫氰酸根在體內(nèi)蓄積而中毒，孕婦禁用，肝腎不全與甲低慎用。37肼苯噠嗪（肼屈嗪,hydralazine）

1、口服吸收好；2、直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，血管擴(kuò)張，血壓下降；3、臨床上用于中度高血壓；4、單用不良反應(yīng)多，38米諾地爾(minoxidil)

1、機(jī)制：促進(jìn)K+通道開(kāi)放——K+外流增加——超極化——鈣通道失活——鈣內(nèi)流減少——細(xì)胞內(nèi)鈣濃度下降——血管擴(kuò)張；2、可促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)——多毛癥和男性脫發(fā)39二氮嗪

作用同上,不良反應(yīng)多,被硝普鈉替代40（一）利尿降壓藥

氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)特點(diǎn)：1、降壓作用溫和而持久；412、降壓作用機(jī)理：（1）利尿——血容量減少——BP下降；（2）排鈉——?jiǎng)用}壁細(xì)胞鈉減少——鈉-鈣交換減少——鈣離子減少（3）降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)如NA的反應(yīng)性；（4）誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)如PG、激肽。423、用途：?jiǎn)斡糜谳p度高血壓，多與其他降壓藥合用以增強(qiáng)療效，可與普萘洛爾合用(腎素）。4、不良反應(yīng)：

（見(jiàn)利尿藥）。。43（三）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

常用有：卡托普利依那普利雷米普利賴(lài)諾普利培哚普利44卡托普利（catoptil,巰甲丙脯酸）

血管緊張素I血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶

血管緊張素II血管收縮BP升高1、

NA釋放——心收縮力增加，血管收縮2、醛固酮增多——水鈉潴留水解緩激肽——促進(jìn)NO和PG的釋放

3、心室、主動(dòng)脈肥厚——降低順應(yīng)性45作用機(jī)理：抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶1、ATII生成減少——血管擴(kuò)張，血壓下降；2、BK降解減少

NO生成增多血管擴(kuò)張

PG生成增多46臨床用途：

原發(fā)性高血壓和腎性高血壓，對(duì)中、重度高血壓合用利尿藥47特點(diǎn)：

1、在降壓的同時(shí)不增加心率；

2、在降壓的同時(shí)有心臟保護(hù)作用，可防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者心肌肥厚和血管壁增厚；

3、降壓的同時(shí)不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；

4、能改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。。48不良反應(yīng):頑固性干咳（ＢＫ增多所致），皮疹，味覺(jué)異常，孕婦持續(xù)使用引起胎兒頭顱發(fā)育不良等

每日<150mg時(shí)，一般少見(jiàn)49Ang11R(AT1)阻斷藥——洛沙坦

用于各型高血壓，相比ＡＣＥＩ類(lèi)：

１．對(duì)血管緊張素II拮抗作用更完善（循環(huán)中和局部組織中），降壓更強(qiáng)更持久

２．不引起干咳

50腎素抑制劑——瑞米吉侖

一類(lèi)新型降壓藥51三、抗高血壓藥物的應(yīng)用原則

（一）根據(jù)高血壓的程度1、輕度高血壓：控制體重，低鹽低脂肪飲食，效果不佳時(shí)再用藥物治療，首選利尿藥雙克，效不佳時(shí)再用心得安；2、中度高血壓：基礎(chǔ)降壓藥