2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范（最新臨床版）護(hù)理文書是護(hù)理人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是醫(yī)療護(hù)理工作的全面記錄，也是醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理及法律訴訟的重要依據(jù)。2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范嚴(yán)格遵循《醫(yī)療護(hù)理文書書寫基本規(guī)范（20XX年修訂）》《病歷書寫基本規(guī)范》等國(guó)家及行業(yè)最新標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐與發(fā)展需求，強(qiáng)調(diào)“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”的核心原則。以下為各類護(hù)理文書的書寫要求及要點(diǎn)：一、基本要求（一）書寫原則客觀性：記錄內(nèi)容必須是護(hù)理人員親眼所見、親耳所聞、親自測(cè)量或通過可靠?jī)x器檢測(cè)到的客觀事實(shí)，不加入主觀臆斷和推測(cè)。例如，記錄患者生命體征時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄測(cè)量的具體數(shù)值，如“體溫38.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg”，而不是描述為“患者體溫有點(diǎn)高，心跳有點(diǎn)快”。真實(shí)性：如實(shí)反映患者的病情變化、護(hù)理措施及效果，不得偽造、篡改或隱瞞。如患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)詳細(xì)記錄反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、癥狀、處理措施及患者的轉(zhuǎn)歸情況。準(zhǔn)確性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)精確，時(shí)間、劑量、單位等表述規(guī)范。例如，記錄用藥劑量時(shí)，應(yīng)明確寫出藥物名稱、劑量、給藥途徑和給藥時(shí)間，如“遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，1次/日”；記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘，如“患者于09:30出現(xiàn)呼吸困難，立即給予吸氧處理”。及時(shí)性：護(hù)理文書應(yīng)在護(hù)理活動(dòng)發(fā)生后及時(shí)書寫，避免拖延。一般要求病情觀察記錄在護(hù)理措施實(shí)施后1小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。完整性：內(nèi)容應(yīng)全面，涵蓋患者的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)，能夠完整反映患者的護(hù)理過程。例如，對(duì)于一位術(shù)后患者，護(hù)理文書應(yīng)包括術(shù)前評(píng)估、術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、傷口護(hù)理、疼痛管理、康復(fù)指導(dǎo)等各個(gè)方面的記錄。規(guī)范性：格式統(tǒng)一，使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（電子病歷按照系統(tǒng)規(guī)范操作），字跡清晰、工整，無涂改、刮擦痕跡。如有修改，應(yīng)采用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。（二）書寫資格護(hù)理文書必須由具備合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員書寫。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文書。二、常見護(hù)理文書書寫規(guī)范（一）體溫單楣欄：填寫患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)等項(xiàng)目，要求填寫齊全、準(zhǔn)確。體溫、脈搏、呼吸曲線：按照規(guī)定的符號(hào)和間隔時(shí)間繪制。體溫以藍(lán)“×”表示腋溫，藍(lán)“●”表示口溫，藍(lán)“○”表示肛溫；脈搏以紅“●”表示；呼吸以藍(lán)“○”表示。相鄰體溫、脈搏、呼吸曲線之間用藍(lán)線或紅線相連。繪制時(shí)要注意線條清晰、連貫，不得中斷或遺漏。特殊項(xiàng)目記錄：包括大便次數(shù)、出入量、血壓、體重等項(xiàng)目。大便次數(shù)以“E”表示灌腸，“0/E”表示灌腸后無大便，“1/E”表示灌腸后大便1次；出入量應(yīng)分別記錄24小時(shí)總量；血壓、體重應(yīng)定期測(cè)量并記錄，單位規(guī)范（如血壓mmHg，體重kg）。（二）醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單：記錄患者長(zhǎng)期需要執(zhí)行的醫(yī)囑，包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容、停止日期及時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，如“一級(jí)護(hù)理”“低鹽飲食”“0.9%氯化鈉注射液100ml+青霉素80萬U靜脈滴注，2次/日”等。停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在原醫(yī)囑后用紅筆注明“停止”及停止日期和時(shí)間，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單：記錄患者臨時(shí)需要執(zhí)行的醫(yī)囑，如檢查、檢驗(yàn)、臨時(shí)用藥、搶救用藥等。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士簽名，對(duì)于有明確執(zhí)行時(shí)間要求的醫(yī)囑（如術(shù)前用藥），必須嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)間執(zhí)行并記錄。（三）護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單：適用于病情穩(wěn)定的一般患者，記錄內(nèi)容包括患者的一般情況（如姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)等）、護(hù)理評(píng)估（如生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況、飲食情況等）、護(hù)理措施（如基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、健康指導(dǎo)等）、護(hù)理效果評(píng)價(jià)及記錄時(shí)間、護(hù)士簽名。記錄應(yīng)突出重點(diǎn)，反映患者當(dāng)天的主要病情變化和護(hù)理工作內(nèi)容。例如，記錄一位術(shù)后患者的護(hù)理記錄：“患者今日術(shù)后第2天，生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。傷口敷料干燥，無滲血、滲液?；颊咦允銮锌谳p度疼痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥物口服后疼痛緩解。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢，預(yù)防深靜脈血栓形成?；颊弑硎纠斫獠⑴浜?。”危重患者護(hù)理記錄單：用于記錄危重患者的病情變化、搶救過程及護(hù)理措施。記錄內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)，包括患者的生命體征（每15-30分鐘或根據(jù)病情更短時(shí)間記錄一次）、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、出入量、各種管道情況（如氣管插管、導(dǎo)尿管、引流管等）、搶救用藥及劑量、搶救時(shí)間、參與搶救人員等。例如，“患者于10:30突然出現(xiàn)呼吸困難，面色發(fā)紺，SpO?降至85%，立即給予高流量吸氧（6L/min），同時(shí)通知醫(yī)生。10:32測(cè)量生命體征：體溫37.2℃，脈搏120次/分，呼吸35次/分，血壓90/60mmHg。遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈注射，10:35患者呼吸困難稍緩解，SpO?升至90%。繼續(xù)密切觀察患者病情變化……”（四）手術(shù)護(hù)理記錄單術(shù)前記錄：包括患者的基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備情況（如皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)前用藥等）、患者帶入的物品（如首飾、義齒等）及患者的心理狀態(tài)。例如，“患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，科別：[科別]，床號(hào)：[床號(hào)]，住院號(hào)：[住院號(hào)]。手術(shù)名稱：[手術(shù)名稱]，手術(shù)部位：[手術(shù)部位]。術(shù)前診斷：[術(shù)前診斷]。術(shù)前已進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍符合要求；胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)；術(shù)前30分鐘給予阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射?；颊邘胍幻督渲?，已妥善保管?；颊咔榫w緊張，已對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)?！毙g(shù)中記錄：記錄手術(shù)開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)過程中的護(hù)理配合情況（如器械傳遞、輸液輸血、生命體征監(jiān)測(cè)等）、術(shù)中患者的特殊情況（如出血量、輸血量、用藥情況等）及手術(shù)醫(yī)師的特別要求。例如，“手術(shù)于09:00開始，11:30結(jié)束，采用全身麻醉。手術(shù)體位為仰臥位。術(shù)中密切觀察患者生命體征，血壓維持在100-120/60-80mmHg，心率70-90次/分。共輸血400ml，輸液1500ml。術(shù)中出血約200ml。手術(shù)醫(yī)師要求術(shù)后注意觀察患者傷口滲血情況。”術(shù)后記錄：記錄患者返回病房的時(shí)間、麻醉蘇醒情況、生命體征、傷口情況、引流管情況、患者的主訴及護(hù)理措施。例如，“患者于11:40返回病房，麻醉已蘇醒，生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。傷口敷料包扎良好，無滲血。留置引流管一根，引流通暢，引出血性液體約10ml?；颊咦允銮锌谳p度疼痛，給予心理安慰并指導(dǎo)其采取舒適體位。繼續(xù)密切觀察患者病情變化?！保ㄎ澹┳o(hù)理評(píng)估單入院護(hù)理評(píng)估單：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者的一般資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度等）、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、身體狀況（生命體征、身高、體重、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況、四肢活動(dòng)情況等）、心理狀態(tài)、社會(huì)支持系統(tǒng)及患者的護(hù)理需求。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)全面、詳細(xì)，為制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。例如，“患者因‘突發(fā)胸痛2小時(shí)’入院。患者有高血壓病史5年，規(guī)律服藥，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史；無藥物過敏史；家族中無類似疾病患者。入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。意識(shí)清楚，痛苦面容，皮膚無黃染、出血點(diǎn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。患者情緒緊張、焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后?；颊呒覍賹?duì)患者關(guān)心，能夠給予一定的經(jīng)濟(jì)和情感支持。患者目前主要的護(hù)理需求包括緩解胸痛、減輕焦慮情緒、了解疾病相關(guān)知識(shí)及治療方案。”出院護(hù)理評(píng)估單：患者出院前完成，評(píng)估患者出院時(shí)的健康狀況（生命體征、癥狀改善情況、傷口愈合情況等）、自理能力、康復(fù)情況、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度、出院后的注意事項(xiàng)（如飲食、休息、用藥、復(fù)診時(shí)間等）及患者的心理狀態(tài)。例如，“患者經(jīng)過治療，目前生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸16次/分，血壓120/80mmHg。胸痛癥狀明顯緩解，傷口愈合良好，已拆線?；颊吣軌蜃孕羞M(jìn)食、洗漱、如廁，自理能力基本恢復(fù)?；颊邔?duì)疾病的相關(guān)知識(shí)（如高血壓的飲食控制、按時(shí)服藥的重要性）有較好的掌握。患者情緒穩(wěn)定，對(duì)出院后的生活充滿信心。出院后囑患者注意低鹽飲食，每日鹽攝入量不超過6g；規(guī)律服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓；避免勞累和情緒激動(dòng)；術(shù)后1個(gè)月回院復(fù)查?！比?、護(hù)理文書管理要求（一）書寫與審核護(hù)理文書應(yīng)由當(dāng)班護(hù)理人員及時(shí)書寫，書寫完成后由責(zé)任護(hù)士審核，確保內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。審核無誤后簽名，以示負(fù)責(zé)。（二）保存與歸檔護(hù)理文書是醫(yī)療文件的重要組成部分，應(yīng)按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定進(jìn)行保存和歸檔。紙質(zhì)護(hù)理文書一般保存不少于30年，電子護(hù)理文書按照電子病歷管理要求進(jìn)行長(zhǎng)期保存。保存期間，要確保護(hù)理文書的安全，