護(hù)理特護(hù)入院記錄模板范文一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]入院日期：[具體日期]入院方式：[步行/擔(dān)架/輪椅等]病史陳述者：患者本人（若不是需說(shuō)明關(guān)系）可靠程度：可靠主訴[主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]，如“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周”。現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因（或有明確誘因，如勞累、情緒激動(dòng)等）出現(xiàn)[主要癥狀]，初始癥狀表現(xiàn)為[詳細(xì)描述癥狀特點(diǎn)，如疼痛性質(zhì)、部位、程度等]。例如，若為胸痛，描述為“胸部壓榨性疼痛，位于心前區(qū)，范圍約手掌大小”。隨著時(shí)間推移，癥狀逐漸[加重/緩解/無(wú)明顯變化]。期間曾采取過(guò)[自行處理措施，如服用藥物等]，具體藥物名稱、劑量及服用頻率為[詳細(xì)說(shuō)明]，處理后癥狀[有無(wú)改善及改善情況]。近[時(shí)間段]以來(lái)，癥狀較前[明顯加重/稍有加重/無(wú)明顯變化]，伴有[伴隨癥狀，如心悸、氣促、乏力等]。如“伴有心悸，自覺(jué)心跳加快，每分鐘約120次，同時(shí)感氣促，活動(dòng)耐力明顯下降，爬一層樓梯即感呼吸困難”。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“[初步診斷]”收入我科。自起病以來(lái)，患者精神狀態(tài)[描述，如精神萎靡/尚可等]，食欲[描述，如食欲減退/正常等]，睡眠[描述，如睡眠欠佳/正常等]，大小便[描述，如大小便正常/便秘/腹瀉等]，體重[描述，如體重?zé)o明顯變化/減輕/增加等]。既往史患者既往[有無(wú)其他疾病史]，如“有高血壓病史5年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用[降壓藥物名稱]，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右”。否認(rèn)[常見(jiàn)傳染病史，如肝炎、結(jié)核等]，否認(rèn)[手術(shù)、外傷史]，否認(rèn)[輸血史]，否認(rèn)[食物、藥物過(guò)敏史]。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史出生并居住于[出生地及居住地]，生活環(huán)境[描述，如良好/一般等]。[是否有吸煙、飲酒史]，若有，詳細(xì)描述吸煙量（如“吸煙20年，平均每天20支”）及飲酒量（如“飲酒15年，平均每周飲用白酒3次，每次約100ml”）。職業(yè)接觸史方面，[是否接觸有害物質(zhì)，如粉塵、化學(xué)物質(zhì)等]，若有，詳細(xì)描述接觸時(shí)間、種類及防護(hù)情況。月經(jīng)史：女性患者需記錄月經(jīng)情況，初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，月經(jīng)量[描述，如量多/量中/量少等]，有無(wú)痛經(jīng)及血塊等情況?；橛罚篬婚姻狀況及生育情況]，如“已婚，育有1子，順產(chǎn)，配偶及子女體健”。家族史家族中[有無(wú)類似疾病史]，如“家族中其父親患有冠心病，母親患有糖尿病”。否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg身高：[X]cm體重：[X]kg一般情況：發(fā)育[正常/異常]，營(yíng)養(yǎng)[良好/中等/不良]，神志[清楚/嗜睡/昏迷等]，精神[狀態(tài)描述]，自動(dòng)體位（或被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位），查體合作。皮膚黏膜：色澤[正常/蒼白/潮紅等]，彈性[正常/減退等]，有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣等。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（或描述觸及腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度等情況）。頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)[分布及色澤情況]。眼臉無(wú)浮腫，結(jié)膜[正常/充血等]，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，鼻竇無(wú)壓痛?？诖絒色澤描述]，口腔黏膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，咽[正常/充血等]，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)[正常/異常]，頸靜脈[正常/怒張等]，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫[正常/異常]，叩診呈清音，雙肺呼吸音[清晰/粗糙等]，未聞及干、濕性啰音（或描述聞及啰音的部位、性質(zhì)等）。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第[X]肋間左鎖骨中線內(nèi)（或外）[X]cm，無(wú)震顫，心界[正常/擴(kuò)大等]，心率[X]次/分，律[齊/不齊等]，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音（或描述聞及雜音的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度等）。腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音[正常/亢進(jìn)/減弱等]，約[X]次/分。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查根據(jù)不同專科情況進(jìn)行詳細(xì)描述。例如，若為心內(nèi)科患者：心電圖示[具體心電圖表現(xiàn)，如ST段壓低、T波倒置等]；心臟超聲提示[心臟結(jié)構(gòu)及功能情況，如左心房增大、射血分?jǐn)?shù)降低等]。輔助檢查[列舉入院前在其他醫(yī)院或本院門診所做的檢查結(jié)果]，如血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L；生化檢查示肝功能、腎功能、血脂、血糖等指標(biāo)情況；凝血功能檢查結(jié)果等。護(hù)理評(píng)估1.心理狀態(tài)：患者對(duì)疾病存在[擔(dān)憂/焦慮/恐懼等]情緒，主要擔(dān)心[疾病預(yù)后、治療費(fèi)用等問(wèn)題]。與患者溝通發(fā)現(xiàn)其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解[較多/較少]，對(duì)治療信心[足/不足]。2.日常生活能力：患者日常生活[能自理/部分自理/完全不能自理]，如在進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁等方面的能力情況?；顒?dòng)耐力為[具體描述，如可自行緩慢行走500米等]。3.跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用[具體評(píng)估量表名稱]進(jìn)行評(píng)估，得分[X]分，提示[低/中/高]風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估因素包括患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、是否使用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物等。4.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用[具體評(píng)估量表名稱]評(píng)估，得分[X]分，屬于[低/中/高]風(fēng)險(xiǎn)?？紤]因素有患者營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況、活動(dòng)能力、大小便失禁情況等。5.疼痛評(píng)估：采用[疼痛評(píng)估方法，如數(shù)字評(píng)分法等]評(píng)估，患者疼痛評(píng)分為[X]分，疼痛部位為[具體部位]，疼痛性質(zhì)為[如刺痛、鈍痛等]，疼痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間[詳細(xì)描述]。6.飲食評(píng)估：患者飲食習(xí)慣為[描述，如葷素搭配/喜食辛辣等]，每日進(jìn)食量[大致描述]，有無(wú)特殊飲食禁忌。目前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[結(jié)合相關(guān)指標(biāo)如體重、血清蛋白等綜合描述]。7.睡眠評(píng)估：患者睡眠質(zhì)量[好/差等]，每晚睡眠時(shí)間約[X]小時(shí)，是否存在入睡困難、易醒、多夢(mèng)等情況。護(hù)理診斷1.疼痛：與[疾病相關(guān)因素，如心肌缺血等]有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力：與[疾病導(dǎo)致的身體機(jī)能下降等因素]有關(guān)。3.焦慮：與[對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂等因素]有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：[列舉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如心力衰竭、心律失常等]。5.有跌倒的危險(xiǎn)：與[評(píng)估出的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，如年老體弱、活動(dòng)不便等]有關(guān)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與[食欲減退、疾病消耗等因素]有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛在[具體時(shí)間]內(nèi)緩解或減輕，疼痛評(píng)分控制在[具體分?jǐn)?shù)]以下。2.患者在[具體時(shí)間]內(nèi)活動(dòng)耐力逐漸增加，能獨(dú)立完成[具體活動(dòng)項(xiàng)目]。3.患者焦慮情緒在[具體時(shí)間]內(nèi)得到改善，能以積極的心態(tài)配合治療。4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免并發(fā)癥的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。5.患者住院期間不發(fā)生跌倒事件。6.患者在[具體時(shí)間]內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或有所增加。護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理-密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間等，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。-協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位或端坐位等，以減輕疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，以緩解疼痛。2.活動(dòng)與休息護(hù)理-根據(jù)患者病情及活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。初期以臥床休息為主，逐漸增加活動(dòng)量，如從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走等。-在患者活動(dòng)過(guò)程中，密切觀察其生命體征、面色、呼吸等變化，如有不適，立即停止活動(dòng)并給予相應(yīng)處理。-保持病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，保證患者充足的睡眠和休息。3.心理護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理需求和擔(dān)憂，給予關(guān)心和安慰。-向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后情況，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知度，增強(qiáng)治療信心。-鼓勵(lì)患者與病友交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和心得，緩解焦慮情緒。4.并發(fā)癥護(hù)理-密切觀察患者生命體征、心電圖、尿量等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥的跡象。-遵醫(yī)囑定期為患者進(jìn)行相關(guān)檢查，如血常規(guī)、生化檢查、心臟超聲等，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。-做好急救準(zhǔn)備，如備好急救藥品和設(shè)備，確保在并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)進(jìn)行搶救。5.跌倒預(yù)防護(hù)理-在病房及衛(wèi)生間等區(qū)域設(shè)置防滑設(shè)施，如防滑墊、扶手等。-為患者提供合適的助行器具，如拐杖、輪椅等，并指導(dǎo)其正確使用。-加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，告知其跌倒的危害及預(yù)防措施，如起床時(shí)要遵循“三部曲”（即在床上坐30秒、床邊站30秒、再行走）。-對(duì)高危跌倒患者，增加巡視次數(shù)，必要時(shí)安排專人陪護(hù)。6.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理-根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和病情，制定合理的飲食計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蔬菜、水果等。-對(duì)于食欲減退的患者，可采取少食多餐的方式，并注意食物的色、香、味，以增加患者的食欲。-定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食方案。護(hù)理評(píng)價(jià)在護(hù)理過(guò)