醫(yī)學(xué)搶救記錄范文20XX年X月X日09:00，患者李XX，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”由急診平車送入我科?；颊哂?小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，疼痛劇烈，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，自服“速效救心丸”10粒，癥狀無緩解，遂呼叫120送至我院急診。急診查心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.8ng/ml（正常參考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶80U/L（正常參考值0-25U/L），初步診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，給予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，低分子肝素鈣5000U皮下注射后，緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至我科。入科時(shí)患者神志清楚，精神差，痛苦面容，面色蒼白，皮膚濕冷。測(cè)生命體征：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓85/50mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（4L/min），建立兩條靜脈通道，一路給予多巴胺40mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，以維持血壓；另一路給予硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血。同時(shí)抽血急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等相關(guān)檢查。09:10，患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)。立即呼叫醫(yī)生，同時(shí)給予胸外心臟按壓，頻率100-120次/分，按壓深度5-6cm。醫(yī)生到達(dá)后，立即給予200J非同步電除顫1次，除顫后患者仍未恢復(fù)自主心律，繼續(xù)胸外心臟按壓，同時(shí)給予腎上腺素1mg靜脈注射。09:15，再次給予300J非同步電除顫1次，除顫后心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率70次/分，血壓90/60mmHg，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，但仍煩躁不安。給予地西泮10mg肌肉注射，以鎮(zhèn)靜。09:20，復(fù)查心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段仍抬高，但較前有所回落。心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果回報(bào)：肌鈣蛋白I1.2ng/ml，肌酸激酶同工酶100U/L?？紤]患者急性廣泛前壁心肌梗死診斷明確，且出現(xiàn)了心源性休克、心室顫動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情危急，決定立即行急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療。向患者家屬詳細(xì)交代病情及治療方案，家屬表示理解并簽署了手術(shù)同意書。迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、碘過敏試驗(yàn)等。09:40，在導(dǎo)管室局麻下行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。術(shù)中見左冠狀動(dòng)脈前降支近段完全閉塞，右冠狀動(dòng)脈及左旋支未見明顯狹窄。立即給予球囊擴(kuò)張，隨后植入支架1枚，復(fù)查造影示前降支血流恢復(fù)TIMI3級(jí)。10:30，手術(shù)結(jié)束，患者安返病房。返回病房后，繼續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口情況等。給予替羅非班0.4μg/（kg·min）靜脈泵入30分鐘，后以0.1μg/（kg·min）維持靜脈泵入，以抗血小板聚集；給予低分子肝素鈣5000U皮下注射，每12小時(shí)1次，以抗凝；給予阿托伐他汀鈣20mg每晚口服，以調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。11:00，患者訴傷口疼痛，查看傷口敷料干燥，無滲血、滲液。給予曲馬多100mg肌肉注射，以止痛。12:00，患者生命體征平穩(wěn)，心率75次/分，呼吸20次/分，血壓105/70mmHg，意識(shí)清楚，精神較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I1.5ng/ml，肌酸激酶同工酶120U/L，較前有所升高，考慮為心肌梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大所致，繼續(xù)密切觀察病情變化。14:00，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。考慮患者可能出現(xiàn)了肺部感染，給予氨溴索30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，以化痰；給予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每12小時(shí)1次，以抗感染。16:00，患者傷口無疼痛，穿刺部位無滲血、血腫。停止替羅非班靜脈泵入。復(fù)查心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段基本回落至基線水平。18:00，患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，心率72次/分，呼吸18次/分，血壓110/75mmHg，意識(shí)清楚，精神可?？人浴⒖忍蛋Y狀較前減輕，雙肺濕啰音較前減少。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察病情變化。20XX年X月X日08:00，患者夜間睡眠可，未訴特殊不適。生命體征平穩(wěn)，心率70次/分，呼吸18次/分，血壓115/80mmHg。復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I1.2ng/ml，肌酸激酶同工酶80U/L，較前有所下降。繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂等藥物治療，同時(shí)鼓勵(lì)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。09:00，醫(yī)生查房，查看患者病情后指示：患者目前病情穩(wěn)定，但仍需密切觀察病情變化，繼續(xù)當(dāng)前治療方案。逐漸增加患者活動(dòng)量，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。注意觀察患者有無胸痛、心悸、呼吸困難等不適癥狀，定期復(fù)查心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等檢查。10:00，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理等。告知患者應(yīng)低鹽、低脂、低糖飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢；避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可先從床上活動(dòng)開始，逐漸增加活動(dòng)量，如坐起、床邊站立、行走等；保持良好的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)。12:00，患者在護(hù)士的協(xié)助下坐起，無頭暈、心慌等不適癥狀。繼續(xù)觀察患者病情變化。14:00，患者在床邊站立5分鐘，無明顯不適。逐漸延長站立時(shí)間，并指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢行走。16:00，患者在病房內(nèi)緩慢行走10米，無胸痛、心悸等不適癥狀。繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。18:00，患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展順利。繼續(xù)當(dāng)前治療及康復(fù)方案。20XX年X月X日08:00，患者今日精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，心率68次/分，呼吸16次/分，血壓120/80mmHg。復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.8ng/ml，肌酸激酶同工酶50U/L，較前明顯下降。繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂等藥物治療，進(jìn)一步加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。09:00，醫(yī)生查房，查看患者病情后指示：患者病情恢復(fù)良好，可逐漸減少靜脈用藥，改為口服藥物維持治療。繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查心電圖、心臟超聲等檢查，了解心臟功能恢復(fù)情況。10:00，停止低分子肝素鈣皮下注射，改為華法林2.5mg每日口服，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法林劑量，使INR維持在2.0-3.0之間。12:00，患者在病房內(nèi)行走50米，無明顯不適?？祻?fù)訓(xùn)練效果良好，繼續(xù)增加活動(dòng)量。14:00，患者在護(hù)士的陪同下到病房外走廊行走100米，未訴特殊不適。鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。16:00，復(fù)查心電圖示：大致正常心電圖。心臟超聲結(jié)果回報(bào)：左心室射血分?jǐn)?shù)55%，較前有所提高，提示心臟功能逐漸恢復(fù)。18:00，患者病情穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展順利。繼續(xù)當(dāng)前治療及康復(fù)方案，向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)。20XX年X月X日08:00，患者今日無不適癥狀，生命體征平穩(wěn)，心率65次/分，呼吸16次/分，血壓125/85mmHg。復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.2ng/ml，肌酸激酶同工酶正常。各項(xiàng)檢查指標(biāo)均較前明顯好轉(zhuǎn)，患者病情穩(wěn)定，康復(fù)良好。09:00，醫(yī)生查房，綜合評(píng)估患者病情后，認(rèn)為患者可以出院。向患者及家屬詳細(xì)交代出院后注意事項(xiàng)：1.堅(jiān)持按時(shí)服藥，包括阿司匹林、氯吡格雷、華法林、阿托伐他汀鈣等藥物，不得擅自增減藥量或停藥。定期到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂等檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。2.注意休息，避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。可適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，但要注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，以不感到疲勞為宜。3.飲食方面，繼續(xù)保持低鹽、低脂、低糖飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。4.保持良好的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)和精神緊張。學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒，積極面對(duì)生活。5.注意觀察自身癥狀，如出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難等不適癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。6.定期到醫(yī)院復(fù)診，一般出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別復(fù)診1次，以便及時(shí)了解病情恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒑炇鹆顺鲈焊嬷獣?。辦理出院手續(xù)，患者在家人的陪同下出院。此次搶救過程中，我們迅速對(duì)患者進(jìn)行了準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估，及時(shí)采取了有效的搶救措施，包括心肺復(fù)蘇、電除顫、急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療等，成功挽救了患者的生命。在后續(xù)的治療和康復(fù)過程中，我們密切觀察患者病情變化，給予了