2025年臨床精神神經(jīng)試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，72歲，近6個月出現(xiàn)記憶力進行性減退，以近事記憶為主，伴有時間、地點定向障礙，情緒淡漠，無高血壓、糖尿病病史。頭顱MRI示雙側海馬萎縮，腦脊液檢查Aβ42降低、總tau蛋白升高。最可能的診斷是：A.血管性癡呆B.阿爾茨海默病C.路易體癡呆D.額顳葉癡呆答案：B解析：阿爾茨海默?。ˋD）核心表現(xiàn)為隱匿起病的進行性認知減退，以近記憶障礙為首發(fā)，影像學提示海馬萎縮，腦脊液生物標志物Aβ42降低、總tau或磷酸化tau升高為典型特征。血管性癡呆多有腦血管病病史，認知障礙呈階梯式進展；路易體癡呆以波動性認知障礙、視幻覺、帕金森綜合征為特征；額顳葉癡呆早期以行為或語言障礙為主，海馬萎縮不顯著。2.青年女性，3個月來反復出現(xiàn)突發(fā)心悸、胸悶、呼吸困難，伴瀕死感，每次持續(xù)10-15分鐘，發(fā)作時無誘因，發(fā)作間期擔心再次發(fā)作，不敢單獨外出。最可能的診斷是：A.廣泛性焦慮障礙B.驚恐障礙C.社交焦慮障礙D.分離轉換障礙答案：B解析：驚恐障礙以反復突發(fā)的驚恐發(fā)作為核心，發(fā)作時伴強烈自主神經(jīng)癥狀和瀕死感，發(fā)作間期存在預期性焦慮（擔心再次發(fā)作）及行為回避（如不敢單獨外出）。廣泛性焦慮障礙以持續(xù)、泛化的擔憂為特征，無明確發(fā)作性；社交焦慮障礙與特定社交場景相關；分離轉換障礙多有心理社會因素，癥狀不符合生理規(guī)律。3.精神分裂癥患者長期使用奧氮平治療后出現(xiàn)體重增加20kg，空腹血糖7.8mmol/L，最可能的機制是：A.藥物阻斷5-HT2C受體B.藥物阻斷D2受體C.藥物阻斷H1受體D.藥物阻斷M1受體答案：A解析：第二代抗精神病藥（SGAs）的代謝綜合征風險主要與5-HT2C受體阻斷有關（促進食欲、降低代謝率），其次是H1受體阻斷（鎮(zhèn)靜、增加攝食）。奧氮平對5-HT2C和H1受體親和力高，易導致體重增加和糖代謝異常。D2受體阻斷主要與錐體外系反應（EPS）和泌乳素升高相關；M1受體阻斷與抗膽堿能副作用（口干、便秘）相關。4.患者女性，28歲，產(chǎn)后3周出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、失眠早醒，伴自責自罪，認為“孩子因自己而生病”，有自殺觀念但無行動。首選的治療方案是：A.電休克治療（MECT）B.舍曲林聯(lián)合心理治療C.碳酸鋰聯(lián)合喹硫平D.帕羅西汀單藥治療答案：B解析：產(chǎn)后抑郁癥的一線治療為SSRIs類抗抑郁藥（如舍曲林，哺乳期相對安全）聯(lián)合心理治療（如認知行為治療）?；颊唠m有自殺觀念但無行動，未達到MECT的緊急指征（如嚴重自殺企圖、拒食）；碳酸鋰用于雙相障礙，喹硫平可用于抑郁伴精神病性癥狀；帕羅西汀因哺乳期安全性證據(jù)較少，非首選。5.癲癇患者規(guī)律服用丙戊酸鈉（血藥濃度50μg/mL）仍有發(fā)作，加用拉莫三嗪后出現(xiàn)全身皮疹、發(fā)熱、淋巴結腫大，最可能的診斷是：A.藥疹B.中毒性表皮壞死松解癥（TEN）C.藥物超敏反應綜合征（DRESS）D.接觸性皮炎答案：C解析：藥物超敏反應綜合征（DRESS）表現(xiàn)為皮疹（多為斑丘疹）、發(fā)熱、淋巴結腫大，常伴內(nèi)臟損害（如肝炎、腎炎），潛伏期2-8周，與拉莫三等芳香族抗癲癇藥相關。藥疹多無系統(tǒng)癥狀；TEN以表皮剝脫為特征，死亡率高；接觸性皮炎與局部接觸過敏原有關。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于譫妄核心特征的是：A.意識水平波動B.注意力不集中C.認知功能急性減退D.睡眠-覺醒周期紊亂答案：ABCD解析：譫妄的診斷需符合急性起病、病程波動（A）、注意力損害（B）、認知功能全面減退（C）及睡眠-覺醒周期紊亂（D），常伴精神運動性改變（興奮或抑制）。2.雙相Ⅰ型障礙急性躁狂發(fā)作的治療藥物選擇包括：A.碳酸鋰B.丙戊酸鈉C.奧氮平D.氟西汀答案：ABC解析：雙相躁狂發(fā)作的一線治療為心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰、丙戊酸鈉）聯(lián)合第二代抗精神病藥（如奧氮平）。氟西汀為SSRIs類抗抑郁藥，可能誘發(fā)躁狂，禁用于未控制的躁狂期。3.阿爾茨海默病的非藥物干預措施包括：A.認知訓練B.體育鍛煉C.音樂治療D.高壓氧治療答案：ABC解析：AD的非藥物干預強調認知刺激（認知訓練）、身體活動（體育鍛煉）及心理社會支持（音樂治療）。高壓氧治療目前缺乏足夠證據(jù)支持其療效。4.癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理原則包括：A.保持氣道通暢B.首劑靜脈注射地西泮C.20分鐘未控制則予苯妥英鈉D.控制后需長期抗癲癇治療答案：ABCD解析：癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的處理需立即保障生命體征（A），首劑首選地西泮（0.1-0.2mg/kg靜推）（B）；若10-20分鐘未控制，予苯妥英鈉（15-20mg/kg靜滴）（C）；SE控制后需長期抗癲癇治療預防復發(fā)（D）。5.神經(jīng)癥的共同特征包括：A.起病與心理社會因素相關B.無器質性病變基礎C.自知力完整D.社會功能嚴重受損答案：ABC解析：神經(jīng)癥（神經(jīng)官能癥）共同特征為：起病與心理社會因素相關（A），無器質性病變（B），自知力完整（主動求治）（C），社會功能輕度受損（D錯誤，嚴重受損多見于重性精神障礙）。三、案例分析題（共55分）案例1（15分）患者男性，65歲，退休教師。家屬代訴：“近1年記憶力明顯下降，剛說的話轉頭就忘，買菜經(jīng)常算錯錢。2個月前開始迷路，在家找不到衛(wèi)生間，有時半夜起床翻抽屜，說‘家里進小偷了’。近1周出現(xiàn)情緒暴躁，摔東西，說‘家人偷他工資卡’。既往體健，無高血壓、糖尿病史。查體：BP120/70mmHg，心肺腹無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：記憶力（回憶3個詞1/3）、計算力（100-7=93，再減7=？答85）、定向力（時間：不知道月份；地點：知道是家）均減退。MMSE評分16分（文化程度高中）。頭顱MRI：雙側海馬及內(nèi)側顳葉萎縮，腦白質無明顯高信號。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)（5分）？答案：診斷：阿爾茨海默?。ㄖ卸龋Ｒ罁?jù)：①老年起病，隱匿進展（1年病史）；②核心癥狀為進行性認知減退，以記憶障礙（近事遺忘）、計算力、定向力損害為主；③伴隨精神行為癥狀（視幻覺、激越）；④MMSE16分（中度癡呆，輕度21-26，中度10-20，重度＜10）；⑤MRI提示雙側海馬及內(nèi)側顳葉萎縮，無腦血管病證據(jù)（腦白質無高信號）。問題2：需與哪些疾病鑒別（5分）？答案：①血管性癡呆：多有腦血管病史，認知障礙呈階梯式進展，MRI可見腦梗死或白質高信號（本例無）；②路易體癡呆：波動性認知障礙、視幻覺（內(nèi)容具體）、帕金森綜合征（本例無運動癥狀）；③額顳葉癡呆：早期行為異常（脫抑制）或語言障礙（如進行性失語），MRI示額顳葉萎縮（本例為海馬萎縮）；④抑郁癥（假性癡呆）：起病較急，有情緒低落等情感癥狀，認知損害經(jīng)抗抑郁治療可改善（本例無明確抑郁病史）；⑤正常顱壓腦積水：三聯(lián)征（癡呆、步態(tài)障礙、尿失禁），MRI示腦室擴大、腦溝正常（本例腦萎縮為主）。問題3：治療方案（5分）？答案：①膽堿酯酶抑制劑：首選多奈哌齊（5-10mg/d），改善認知功能；②NMDA受體拮抗劑：美金剛（10-20mg/d），用于中重度AD；③精神行為癥狀管理：若激越、幻覺持續(xù)，可短期小劑量使用第二代抗精神病藥（如奧氮平2.5-5mg/d），避免使用氟哌啶醇（增加卒中和死亡率風險）；④非藥物干預：認知訓練（如回憶過去事件、簡單計算）、環(huán)境調整（減少刺激、標記常用物品位置）、家屬教育（照顧技巧、預防走失）。案例2（20分）患者女性，22歲，大學生。主訴：“憑空聞聲3個月，堅信同學迫害自己1個月”。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)耳邊聽到陌生男聲評論其“走路姿勢難看”“學習不認真”，上課時也能聽到，患者認為“同學在背后議論”。1個月前開始懷疑同學在她水杯里投毒，拒絕喝宿舍水，稱“老師用眼神暗示要開除我”，夜間失眠，常站在窗邊“觀察是否有人監(jiān)視”。否認既往精神疾病史，無藥物濫用史。查體及實驗室檢查無異常。精神檢查：意識清，定向力完整；存在評論性幻聽（“她又發(fā)呆了，真沒用”）；被害妄想（“他們想讓我退學”）；情感反應與內(nèi)心體驗不協(xié)調（談及被下毒時表情平淡）；無自知力，否認有病。問題1：最可能的診斷及診斷標準（5分）？答案：診斷：精神分裂癥（偏執(zhí)型）。診斷標準（參考DSM-5）：①存在2項及以上核心癥狀（本例有幻聽、被害妄想2項）；②癥狀持續(xù)≥1個月（本例3個月）；③社會功能受損（無法正常上課）；④排除物質/軀體疾病所致精神障礙（查體及實驗室無異常）。問題2：需完善哪些檢查（5分）？答案：①實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能（排除甲亢/甲減所致精神癥狀）、血藥濃度（排除毒品或藥物濫用）；②影像學檢查：頭顱CT/MRI（排除腦腫瘤、腦炎等器質性疾?。?；③心理評估：PANSS量表（陽性與陰性癥狀量表）評估癥狀嚴重程度；④腦電圖（排除癲癇所致精神癥狀）。問題3：首選的抗精神病藥物及用藥注意事項（5分）？答案：首選第二代抗精神病藥（SGAs），如利培酮（起始1mg/d，漸增至2-4mg/d）或奧氮平（起始5mg/d，漸增至10-15mg/d）。注意事項：①從小劑量起始，緩慢加量，減少錐體外系反應（EPS）；②監(jiān)測代謝指標（體重、血糖、血脂），SGAs易導致代謝綜合征；③定期查泌乳素（利培酮易引起高泌乳素血癥，表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳）；④關注藥物相互作用（如與抗膽堿能藥物合用增加便秘風險）；⑤足劑量（治療量）、足療程（至少4-6周）評估療效，避免頻繁換藥。問題4：若患者服藥2周后出現(xiàn)手抖、肌張力增高，如何處理（5分）？答案：考慮為藥物引起的錐體外系反應（EPS），處理措施：①減少抗精神病藥劑量（若療效已部分顯現(xiàn)）；②加用抗膽堿能藥物：苯海索（1-2mgbid），緩解震顫和肌張力增高；③換用EPS風險更低的SGAs（如阿立哌唑、喹硫平）；④鑒別診斷：排除帕金森?。o靜止性震顫、運動遲緩等）、甲亢（本例甲狀腺功能正常）；⑤監(jiān)測生命體征，觀察是否出現(xiàn)急性肌張力障礙（如斜頸、動眼危象），必要時肌注東莨菪堿0.3mg。案例3（20分）患者男性，40歲，工人。主訴：“反復抽搐伴意識喪失1天”。1天前工作時突發(fā)四肢強直-陣攣發(fā)作，持續(xù)約2分鐘，意識喪失，無二便失禁。送醫(yī)途中再次發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼上翻、四肢抽搐，靜脈注射地西泮10mg后緩解。入院后3小時第三次發(fā)作，持續(xù)5分鐘未緩解。既往體健，無頭部外傷史，否認癲癇病史。查體：T38.2℃，P110次/分，R22次/分，BP150/90mmHg；意識模糊，雙側瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；四肢肌張力增高，病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)WBC12×10?/L，N85%；頭顱CT未見出血或梗死；腦電圖：全導彌漫性棘慢波。問題1：目前最緊急的診斷及診斷依據(jù)（5分）？答案：診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)（全面強直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)）。依據(jù)：①癲癇發(fā)作持續(xù)＞5分鐘（第三次發(fā)作持續(xù)5分鐘未緩解）；②或2次以上發(fā)作，間期意識未完全恢復；③腦電圖提示癇性放電（全導彌漫性棘慢波）；④伴發(fā)熱、白細胞升高（可能為感染誘發(fā)）。問題2：需立即采取的急救措施（5分）？答案：①保持氣道通暢：頭偏向一側，清理口腔分泌物，必要時氣管插管；②吸氧，監(jiān)測生命體征（心率、血壓、血氧）；③建立靜脈通路，快速靜推地西泮（0.1-0.2mg/kg，最大10-20mg），若無效10分鐘后重復；④地西泮控制后予苯妥英鈉（15-20mg/kg，靜滴速度＜50mg/min，監(jiān)測心電圖）；⑤若仍未控制，予丙戊酸鈉（15-30mg/kg靜推，后1-2mg/kg/h維持）或咪達唑侖（0.1-0.3mg/kg靜推，后0.05-0.2mg/kg/h維持）；⑥降溫（物理降溫或對乙酰氨基酚），控制感染（經(jīng)驗性使用廣譜抗生素，如頭孢曲松2gq12h）；⑦糾正水電解質紊亂（查血氣分析、電解質）。問題3：癲癇控制后需完善哪些檢查明確病因（5分）？答案：①頭顱MRI（平掃+增強）：明確腦結構異常（如腫瘤、腦炎、海馬硬化）；②腦脊液檢查（壓力、常規(guī)、生化、病原學）：排除顱內(nèi)感染（如病毒性腦炎，本例發(fā)熱、白細胞高需警惕）；③血培養(yǎng)（高熱患者）：明確是否存在敗血癥；④寄生蟲抗體（如囊蟲抗體）：排除腦囊蟲病（農(nóng)村地區(qū)高發(fā)）；⑤基因