一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科急性腎損傷防治查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭那盞常亮的夜燈，我總想起去年冬天收治的那位急性腎損傷（AKI）患者——68歲的李叔因前列腺增生引發(fā)急性尿潴留，48小時(shí)未排尿后出現(xiàn)血肌酐飆升。那天他攥著我的手說：“閨女，我是不是要透析了？”他眼底的恐懼，讓我更深切地意識(shí)到：在泌尿外科，AKI不是教科書上的抽象概念，而是真實(shí)發(fā)生在患者身上的“腎臟危機(jī)”。近年來，隨著泌尿外科手術(shù)復(fù)雜度增加（如腹腔鏡腎癌根治、前列腺癌根治）、老年患者比例上升（前列腺增生、泌尿系結(jié)石高發(fā)），AKI已成為科室不可忽視的并發(fā)癥。數(shù)據(jù)顯示，泌尿外科患者AKI發(fā)生率約為8%-15%，其中術(shù)后AKI、梗阻性腎病繼發(fā)AKI占比超60%。這些患者往往合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，腎臟儲(chǔ)備功能本就薄弱，一次尿路感染、一次手術(shù)應(yīng)激或一次尿潴留，都可能成為壓垮腎臟的“最后一根稻草”。前言今天的查房，我們以一例典型的泌尿外科AKI病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，系統(tǒng)梳理防治要點(diǎn)。因?yàn)閷?duì)我們而言，每一次對(duì)AKI的精準(zhǔn)干預(yù)，都是在為患者的腎功能“搶時(shí)間”。02病例介紹病例介紹先和大家分享最近剛出院的王大爺（化名）的情況。他是我們科AKI防治的“典型教材”，能幫我們更直觀地理解疾病發(fā)展軌跡。王大爺，72歲，因“進(jìn)行性排尿困難5年，加重伴無尿24小時(shí)”于2024年11月15日入院。既往有“2型糖尿病”10年（口服二甲雙胍，血糖控制尚可）、“高血壓”8年（規(guī)律服用氨氯地平）。5年前開始出現(xiàn)排尿等待、尿線變細(xì)，未系統(tǒng)診治；1周前因受涼后尿頻、尿急加重，自行服用“左氧氟沙星”（具體劑量不詳）；24小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)完全無法排尿，下腹脹痛難忍，急診查B超示“膀胱高度充盈（殘余尿量約1200ml），前列腺體積約65ml（中葉突向膀胱）”，血肌酐（Scr）289μmol/L（基線值不詳），血鉀5.2mmol/L，急診導(dǎo)尿后引出約1200ml淡紅色尿液，以“急性尿潴留、前列腺增生、急性腎損傷”收入我科。入院后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：病例介紹第1日（導(dǎo)尿后）：尿量2500ml/24h，Scr256μmol/L，血鉀4.9mmol/L；第3日：尿量3200ml/24h（多尿期），Scr187μmol/L，血鉀3.6mmol/L（予口服補(bǔ)鉀）；第7日：尿量2000ml/24h（恢復(fù)期），Scr112μmol/L（接近正常上限），予拔除尿管后自主排尿通暢，辦理出院。這個(gè)病例的特殊性在于：患者因前列腺增生導(dǎo)致急性尿潴留，梗阻解除后經(jīng)歷了“少尿-多尿-恢復(fù)”的典型AKI病程，且合并糖尿病、藥物（左氧氟沙星可能的腎毒性）等危險(xiǎn)因素，是泌尿外科AKI的“標(biāo)準(zhǔn)模型”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺這樣的患者，我們的評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。從入院到出院，我在床邊記錄了3本護(hù)理觀察本，每一條數(shù)據(jù)都可能是判斷AKI進(jìn)展的關(guān)鍵。健康史評(píng)估（追溯誘因）010203基礎(chǔ)疾?。禾悄虿。ㄩL(zhǎng)期高血糖損傷腎小血管）、高血壓（腎動(dòng)脈硬化）——這是腎臟的“隱形傷口”；近期事件：受涼后尿路感染（加重膀胱頸充血，加劇梗阻）、自行服用左氧氟沙星（喹諾酮類藥物在脫水/梗阻時(shí)可能誘發(fā)腎損傷）、急性尿潴留24小時(shí)（膀胱高壓逆行損傷腎小管）；用藥史：二甲雙胍（腎功能不全時(shí)需調(diào)整劑量）、氨氯地平（對(duì)腎血流影響較小，但需監(jiān)測(cè)血壓）。身體狀況評(píng)估（聚焦腎臟“信號(hào)”）尿量與尿液：入院時(shí)導(dǎo)尿后尿量2500ml/24h（非少尿型AKI？需結(jié)合Scr），尿色淡紅（提示膀胱黏膜損傷），尿比重1.010（低比重尿，腎小管濃縮功能受損）；生命體征：血壓158/92mmHg（高于基線，可能與容量負(fù)荷有關(guān)），心率98次/分（代償性增快），體溫37.8℃（尿路感染可能）；全身癥狀：下腹部膨隆（導(dǎo)尿后緩解），雙下肢輕度凹陷性水腫（水鈉潴留），腎區(qū)叩擊痛（+）（梗阻后腎包膜張力增高）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Scr動(dòng)態(tài)下降（提示可逆性損傷），血鉀先高后低（多尿期排鉀增多），血鈉132mmol/L（稀釋性低鈉）。心理社會(huì)評(píng)估（被忽視的“隱形負(fù)擔(dān)”）

患者因排尿障礙產(chǎn)生恥辱感（“像個(gè)小孩”）；家庭支持良好（子女輪流陪護(hù)），但需指導(dǎo)照護(hù)技巧。王大爺入院時(shí)反復(fù)說：“我怎么連尿都排不出來？”老伴在一旁抹眼淚：“他平時(shí)要強(qiáng)，現(xiàn)在插著尿管，飯都吃不下?！蔽覀儼l(fā)現(xiàn)：對(duì)AKI知識(shí)完全缺乏（“肌酐高是不是腎壞了？”）；0102030404護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“泌尿外科AKI”的特殊性：體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留有關(guān)1依據(jù)：雙下肢水腫，Scr升高，尿量波動(dòng)（多尿期需警惕脫水）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容22.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥/低鉀血癥、代謝性酸中毒與AKI時(shí)電解質(zhì)紊亂有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)血鉀5.2mmol/L（高鉀風(fēng)險(xiǎn)），多尿期血鉀3.6mmol/L（低鉀風(fēng)險(xiǎn)）。排尿型態(tài)異常：尿潴留與前列腺增生導(dǎo)致膀胱出口梗阻有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：急性尿潴留病史，留置尿管。01依據(jù)：自行服用抗生素、未規(guī)律隨訪前列腺增生。5.知識(shí)缺乏（特定疾病）缺乏AKI防治、前列腺增生管理的相關(guān)知識(shí)03依據(jù)：患者頻繁詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“什么時(shí)候能拔尿管？”4.焦慮與疾病不確定性（AKI預(yù)后）、軀體不適（尿管刺激）有關(guān)0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“寫在紙上的句子”，而是“患者能感受到的改變”。我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕胺蛛A段、個(gè)體化”的干預(yù)方案：階段一：急性損傷期（入院1-3天，重點(diǎn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境）目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)Scr下降≥25%，尿量維持1500-2500ml/24h，血鉀控制在3.5-5.0mmol/L。措施：容量管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（精確到每小時(shí)尿量），入量=前1日尿量+500ml（避免容量過負(fù)荷）；監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹稱重，波動(dòng)＞0.5kg/日提示水潴留）；觀察水腫變化（按壓脛前3秒，記錄凹陷恢復(fù)時(shí)間）。護(hù)理目標(biāo)與措施電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)復(fù)查指尖血鉀（急性期），發(fā)現(xiàn)T波高尖、心率減慢立即報(bào)告醫(yī)生（曾發(fā)現(xiàn)王大爺?shù)?日血鉀5.1mmol/L，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案）；多尿期口服補(bǔ)鉀（10%氯化鉀10mltid），并指導(dǎo)食用香蕉、橙子（需監(jiān)測(cè)尿量，避免補(bǔ)鉀過量）。尿管護(hù)理（泌尿外科關(guān)鍵）：保持尿管通暢（避免折疊、受壓），每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次；觀察尿液顏色（淡紅→澄清提示膀胱黏膜修復(fù)）；夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能（每2小時(shí)開放1次，模擬自主排尿）。階段二：多尿期（入院4-7天，重點(diǎn)：防止并發(fā)癥）目標(biāo)：尿量＜3000ml/24h，血鉀、血鈉穩(wěn)定，患者掌握尿管自我護(hù)理技巧。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：低蛋白飲食（0.8g/kgd，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、魚肉），避免高鉀食物（如冬菇、紫菜）；監(jiān)測(cè)血糖（糖尿病患者需調(diào)整二甲雙胍劑量，Scr＞133μmol/L時(shí)需停用）。心理干預(yù)：用“腎臟修復(fù)時(shí)間表”向患者解釋（“您的肌酐每天降一點(diǎn)，說明腎小管在慢慢長(zhǎng)好”）；鼓勵(lì)參與簡(jiǎn)單活動(dòng)（如床邊坐立），轉(zhuǎn)移對(duì)尿管的過度關(guān)注。健康教育前置：教家屬如何觀察尿量（準(zhǔn)備量杯）、記錄飲食（用手機(jī)拍照記錄），為出院做準(zhǔn)備。階段三：恢復(fù)期（出院前，重點(diǎn)：預(yù)防復(fù)發(fā)）目標(biāo)：患者能自主排尿，掌握前列腺增生和AKI的日常管理要點(diǎn)。措施：拔管評(píng)估：夾閉尿管2-3小時(shí)后，患者有尿意且膀胱充盈（叩診濁音），試行拔管；拔管后4小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)排尿情況（首次排尿量＞1500ml提示膀胱收縮力恢復(fù)）。行為指導(dǎo)：避免長(zhǎng)時(shí)間憋尿（每2-3小時(shí)排尿1次）、戒煙酒（減少前列腺充血）、注意保暖（預(yù)防尿路感染）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AKI的并發(fā)癥像“隱藏的地雷”，稍不注意就可能引爆。在王大爺?shù)闹委熤校覀冎攸c(diǎn)防范了3類并發(fā)癥：高鉀血癥（最危急）觀察：有無肢體麻木、肌無力（最早表現(xiàn)），心電圖有無T波高尖、QRS波增寬（曾發(fā)現(xiàn)王大爺入院當(dāng)晚心電圖T波高尖，急查血鉀5.3mmol/L）；避免含鉀藥物（如青霉素鉀鹽）、高鉀食物（如楊桃，曾有患者吃楊桃后血鉀飆升）。護(hù)理：立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（對(duì)抗心肌毒性），50%葡萄糖+胰島素靜滴（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；準(zhǔn)備血液透析（雖未使用，但備用機(jī)24小時(shí)待命）。感染（最常見）觀察：體溫＞38℃、尿液渾濁有絮狀物（王大爺?shù)?日尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌）、尿管周圍分泌物增多。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（更換尿袋時(shí)戴無菌手套），每日膀胱沖洗2次（0.9%氯化鈉250ml+慶大霉素8萬U）；指導(dǎo)患者多飲水（每日2000-3000ml，稀釋尿液）。急性左心衰竭（最致命）觀察：有無呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰（多發(fā)生于少尿期容量過負(fù)荷時(shí)）；監(jiān)測(cè)B型鈉尿肽（BNP）（王大爺入院BNP450pg/ml，提示容量負(fù)荷增加）。護(hù)理：取半臥位（減少回心血量），氧療（4-6L/min），限制輸液速度（＜30滴/分）；遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（利尿減輕心臟負(fù)擔(dān)）。07健康教育健康教育出院前一天，王大爺拉著我看他的筆記本——上面歪歪扭扭記著“每天喝水2000ml”“不吃楊桃”“尿頻要早看醫(yī)生”。這讓我明白：健康教育不是“念條文”，而是“讓患者把知識(shí)變成習(xí)慣”。住院期教育（“現(xiàn)在該做什么”）飲食：低蛋白、低鹽（每日鹽＜5g），糖尿病飲食（主食定量，避免粥類升糖快）；用藥：避免腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素），如需用藥需咨詢醫(yī)生；活動(dòng)：術(shù)后早期床上活動(dòng)（預(yù)防深靜脈血栓），避免突然下蹲、用力排便（增加腹壓，加重前列腺充血）。030102出院后教育（“未來如何預(yù)防”）前列腺增生管理：定期復(fù)查PSA（前列腺特異性抗原，篩查前列腺癌）、B超（監(jiān)測(cè)殘余尿量，＞50ml需干預(yù)）；癥狀加重（如夜尿＞3次、尿流細(xì)）及時(shí)就診；AKI預(yù)警信號(hào)：尿量＜400ml/24h或＞3000ml/24h、下肢水腫、惡心嘔吐（提示尿毒癥毒素蓄積），立即就醫(yī)；隨訪計(jì)劃：出院1周復(fù)查Scr、血鉀；1月后復(fù)查泌尿系B超；每3月評(píng)估前列腺增生進(jìn)展。08總結(jié)總結(jié)站在王大爺出院的病房里，看著整潔的床單和窗外的陽光，我想起剛?cè)朐簳r(shí)他皺成一團(tuán)的眉頭。這次查房讓我更深切地體會(huì)到：泌尿外科AKI的防治，是“多環(huán)節(jié)的接力賽”——從識(shí)別誘因（如尿潴留）到精準(zhǔn)評(píng)估（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Scr、