一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025泌尿外科經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)規(guī)范查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我習(xí)慣性地摸了摸胸前的工牌——“泌尿外科責(zé)任護士”，這行小字在燈光下泛著微光。今天的規(guī)范查房主題是“經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）”，這是我們科近三年來開展的核心術(shù)式之一。記得2020年我剛輪轉(zhuǎn)至此，科里一年做不到10臺PCNL，如今單月就能完成20余例，這背后是結(jié)石發(fā)病率的攀升（我國成人腎結(jié)石患病率已超6%），更是微創(chuàng)技術(shù)的突破：從“盲穿”到超聲/CT引導(dǎo)精準(zhǔn)定位，從單通道到多通道，從“碎石”到“清石”一體化。但技術(shù)越先進，對圍術(shù)期管理的要求就越高。上周科務(wù)會上，主任指著一份術(shù)后出血病例說：“PCNL不是‘打完石頭就完事’，規(guī)范查房要把‘人’放在技術(shù)前面?！边@句話像根針，扎進我心里——我們總說“以患者為中心”，可查房時是否真的把每個細節(jié)都“摳”到位了？前言今天的查房，我們不僅要回顧一例典型PCNL患者的全程護理，更要梳理出一套可復(fù)制的規(guī)范流程。畢竟，每臺手術(shù)背后都是一個家庭的期待，而護理的溫度，就藏在那些被反復(fù)確認的“小事”里。02病例介紹病例介紹先看今天的主角——45歲的李師傅。他是工地的鋼筋工，曬得黝黑的臉上總掛著笑，可上周三捂著右腰沖進急診時，疼得直冒冷汗。主訴：右腰持續(xù)性絞痛3天，加重伴惡心1天?，F(xiàn)病史：3天前搬鋼筋時突發(fā)右腰絞痛，自服“布洛芬”緩解不明顯；1天前疼痛加劇，伴嘔吐2次（胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、肉眼血尿。既往體健，否認高血壓、糖尿病史，無手術(shù)史。輔助檢查：急診超聲提示右腎積水（腎盂分離2.3cm），右腎中盞見一2.5cm×1.8cm強回聲團，后伴聲影；CT平掃（KUB+IVU）確認結(jié)石位于右腎中盞，密度約850HU，腎周未見滲出；血常規(guī)：WBC11.2×10?/L（正常值4-10），中性粒細胞78%；尿常規(guī)：RBC（+++），WBC（+）；血肌酐89μmol/L（正常）。病例介紹診斷：右腎中盞結(jié)石（2.5cm×1.8cm）伴右腎積水、尿路感染。手術(shù)方案：全麻下行右腎經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（單通道，F(xiàn)18腎造瘺）。手術(shù)由張主任主刀，歷時75分鐘，術(shù)中結(jié)石擊碎并取出，腎造瘺管在位，尿管引出淡紅色尿液約150ml。李師傅進病房時，我正守在床邊。他迷迷糊糊地說：“護士，我腰不疼了，但嗓子干?！蔽医o他潤了潤唇，心里卻在過電影：術(shù)后6小時要禁飲禁食，造瘺管的位置在右腰部，敷料干燥嗎？引流袋的高度低于腎區(qū)了嗎？尿管會不會打折？這些細節(jié)，得在查房時逐一核對。03護理評估護理評估“評估是護理的眼睛?！睅Ы汤蠋煹脑捨矣浟耸辍ａ槍CNL患者，評估要像剝洋蔥——從外到內(nèi)，從生理到心理，每個層面都不能漏。術(shù)前評估李師傅入院第2天，我?guī)еu估單走進病房。他正蹲在窗邊抽煙，見我進來趕緊掐了：“護士，我這結(jié)石非得手術(shù)嗎？”健康史與致病因素：職業(yè)是鋼筋工，長期戶外作業(yè)，飲水少（日均500ml），飲食偏咸（“工地食堂沒味道吃不下”）；無結(jié)石家族史，無藥物濫用史（“連感冒藥都很少吃”）。這些都是結(jié)石形成的高危因素。身體狀況：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P82次/分，BP128/76mmHg）；右腎區(qū)叩擊痛（+），輸尿管走行區(qū)無壓痛；疼痛評分（VAS）6分（靜息時3分，活動時6分）；腎功能正常（血肌酐89μmol/L），但尿常規(guī)提示感染（WBC+），需術(shù)前3天予左氧氟沙星抗感染。術(shù)前評估心理社會因素：李師傅文化程度不高（初中畢業(yè)），對“打洞取石”有顧慮：“腎上面打個洞，以后會不會漏尿？”妻子陪床，家庭支持良好，但經(jīng)濟壓力大（“手術(shù)得花不少錢吧？”）。術(shù)后評估術(shù)后第1天查房，李師傅半臥位，精神狀態(tài)不錯，但眉頭微蹙：“護士，造瘺管那有點脹，尿管里的尿怎么是紅的？”生命體征：T37.2℃（低熱，考慮吸收熱），P78次/分，BP130/80mmHg（較術(shù)前稍高，需警惕出血）；SPO?98%（面罩吸氧2L/min）。引流管評估：腎造瘺管通暢，引出淡紅色血性液體，24小時量約200ml（色淡、量少，提示無活動性出血）；尿管通暢，尿液淡紅，24小時尿量1800ml（正常）；造瘺口敷料干燥，周圍皮膚無紅腫、滲液。疼痛評估：VAS評分2分（靜息時），咳嗽或變換體位時3分，未達需藥物干預(yù)閾值。并發(fā)癥跡象：無腰痛加劇、無腹脹（腸鳴音4次/分），無呼吸困難（雙肺呼吸音清），雙下肢無水腫（排除腔靜脈損傷）。術(shù)后評估心理狀態(tài)：李師傅仍擔(dān)心造瘺管“會不會掉”，反復(fù)問：“什么時候能拔管？”妻子則關(guān)注“什么時候能出院干活”。04護理診斷護理診斷站在李師傅床尾，我翻著評估記錄，腦海里像過篩子——哪些問題最緊急？哪些需要持續(xù)關(guān)注？結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下4個核心問題：急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、結(jié)石刺激及引流管刺激有關(guān)）：依據(jù)是術(shù)后VAS評分2-3分，患者主訴“造瘺管處脹感”。潛在并發(fā)癥：出血、感染、尿外滲（與經(jīng)皮腎穿刺損傷腎實質(zhì)、結(jié)石合并感染、造瘺管堵塞有關(guān)）：依據(jù)是術(shù)后早期血性引流液、術(shù)前尿常規(guī)WBC+、造瘺管存在。知識缺乏（特定疾病）（與患者文化程度低、首次接觸PCNL有關(guān)）：依據(jù)是患者反復(fù)詢問“造瘺管護理”“拔管時間”等問題。焦慮（與擔(dān)心手術(shù)效果、經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)）：依據(jù)是患者術(shù)前問“會不會留后遺癥”，術(shù)后關(guān)注“住院費用”。32145護理診斷這些診斷不是孤立的——疼痛控制不好可能誘發(fā)焦慮，知識缺乏會影響并發(fā)癥預(yù)防，而感染風(fēng)險又與引流管護理直接相關(guān)。查房的意義，就是把這些“點”串成“網(wǎng)”，精準(zhǔn)施策。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要具體，措施要落地?！边@是護士長常說的。針對李師傅的護理診斷，我們制定了“3天內(nèi)”“出院前”等可量化的目標(biāo)，并細化到每小時、每天的操作。急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后48小時內(nèi)VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減少造瘺管對腎包膜的牽拉），咳嗽時按壓造瘺口（減輕震動痛）；播放輕音樂（李師傅愛聽《大?！?，我們用他手機放）。藥物干預(yù)：若VAS≥4分，予帕瑞昔布鈉40mg靜注（避免使用阿片類藥物，減少腸蠕動抑制）；觀察用藥后30分鐘疼痛評分變化。潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生活動性出血（造瘺管引流量＜100ml/24h，顏色由紅轉(zhuǎn)淡）。措施：監(jiān)測：每2小時觀察造瘺管引流液顏色、量（術(shù)后6小時內(nèi)每小時記錄）；若引流量＞50ml/h或顏色鮮紅，立即通知醫(yī)生（可能提示腎動脈損傷）。制動：術(shù)后24小時絕對臥床（李師傅總說“躺不住”，我們用“床上踩單車”游戲鼓勵他活動下肢，避免深靜脈血栓）；72小時內(nèi)避免彎腰、用力排便（予乳果糖預(yù)防便秘）。潛在并發(fā)癥：感染目標(biāo)：術(shù)后體溫≤38.5℃，血常規(guī)WBC≤10×10?/L，尿常規(guī)WBC（-）。措施：引流管護理：每日2次用0.5%碘伏消毒造瘺口（由內(nèi)向外環(huán)形消毒5cm），保持敷料干燥（李師傅出汗多，我們加墊了無菌紗布）；尿管每日更換引流袋（避免逆流）。用藥：繼續(xù)予左氧氟沙星抗感染（療程7天），監(jiān)測體溫（每4小時1次），若T＞38.5℃，及時做血培養(yǎng)+藥敏。知識缺乏與焦慮目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述造瘺管自我護理要點，焦慮評分（GAD-7）≤5分。措施：宣教：用“圖文+演示”教李師傅：造瘺管不能打折/受壓（演示折疊引流管的后果），翻身時手托造瘺管（用玩偶模擬）；發(fā)放《PCNL術(shù)后手冊》（大字版，配漫畫）。心理支持：和李師傅算“經(jīng)濟賬”：“您這是單通道手術(shù)，醫(yī)保能報70%，自費大概8000塊?！保ㄋ耙詾橐?萬）；聯(lián)系主管醫(yī)生告知“結(jié)石清干凈了，復(fù)查CT沒殘留”（他最擔(dān)心“石頭沒取完”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理PCNL被稱為“在腎臟上‘拆彈’”，并發(fā)癥就像藏在石頭后的“暗礁”。這些年我見過術(shù)后大出血緊急開腹的，也遇過尿外滲導(dǎo)致腎周膿腫的，所以查房時眼睛得“尖”——看顏色、摸溫度、問感受。出血（最常見，發(fā)生率2%-5%）觀察要點：造瘺管引流量突然增多（＞100ml/h）、顏色鮮紅（像“洗肉水”變“鮮血”）；患者面色蒼白、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）；血紅蛋白進行性下降（每小時降＞10g/L）。護理對策：立即夾閉造瘺管（壓迫止血），加快補液（先晶體后膠體），急查血常規(guī)+凝血功能；若保守?zé)o效，準(zhǔn)備DSA栓塞或開放手術(shù)。李師傅術(shù)后第1天引流量80ml，顏色淡紅，我們懸著的心才放下。感染（與結(jié)石合并感染、操作污染有關(guān)）觀察要點：術(shù)后48小時后體溫仍＞38.5℃（李師傅術(shù)后第2天T37.5℃，屬吸收熱）；造瘺口紅腫、有膿性分泌物；尿液渾濁、有絮狀物；患者訴“腰背部脹痛加劇”（可能腎周感染）。護理對策：加強造瘺口換藥（必要時取分泌物培養(yǎng)）；鼓勵多飲水（每日2000-3000ml，李師傅嫌“跑廁所麻煩”，我們和他約“每小時喝100ml”）；高熱時予物理降溫（冰袋敷腋窩，避免腹部冷敷影響腸蠕動）。尿外滲（與造瘺管堵塞、腎盞損傷有關(guān)）觀察要點：造瘺管引流量突然減少（＜50ml/24h），但患者訴“腰部脹痛”；造瘺口周圍皮膚潮濕、有滲液；B超提示腎周液性暗區(qū)。護理對策：立即檢查造瘺管是否打折、受壓（李師傅術(shù)后第1天翻身時壓到了管子，我們調(diào)整了固定位置）；用20ml生理鹽水低壓沖洗（壓力過大可能加重損傷）；若沖洗無效，通知醫(yī)生重置造瘺管。周圍臟器損傷（如結(jié)腸、肝脾，發(fā)生率＜1%）觀察要點：術(shù)后腹痛、腹脹（結(jié)腸損傷）；右肩背痛（膈肌刺激，提示肝損傷）；左腰背痛（脾損傷）；腹膜刺激征（壓痛、反跳痛）。護理對策：密切觀察腹部體征（每4小時觸診1次），術(shù)后常規(guī)查腹部平片（李師傅術(shù)后拍了KUB，確認造瘺管位置在腎盞內(nèi)）；若懷疑臟器損傷，急查CT并請外科會診。07健康教育健康教育“出院不是終點，是健康管理的起點?！崩顜煾党鲈呵耙惶?，我坐在他床邊，把宣教內(nèi)容掰碎了講——他記不住“低嘌呤飲食”，我就說“少喝啤酒、少吃動物內(nèi)臟”；他擔(dān)心“結(jié)石復(fù)發(fā)”，我給他看科里的“結(jié)石成分分析報告”（他的是草酸鈣結(jié)石，要少吃菠菜、濃茶）。術(shù)前教育（入院-手術(shù)前）1飲食：術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲（李師傅術(shù)前晚餓了，我們給他解釋“胃里有食物，麻醉會嗆到”）；2體位訓(xùn)練：俯臥位耐受（PCNL需俯臥，李師傅試了10分鐘說“腰疼”，我們教他墊軟枕在腹部，最終能堅持30分鐘）；3戒煙：“抽煙會咳嗽，術(shù)后咳嗽震得傷口疼。”（他入院3天沒再抽）。術(shù)后教育（手術(shù)-出院前）010203活動：術(shù)后24小時臥床（可床上翻身），72小時可坐起，1周后可室內(nèi)慢走（3個月內(nèi)避免重體力勞動，李師傅拍著胸脯說“工地的活我歇倆月”）；飲食：術(shù)后6小時進流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時進半流質(zhì)（粥、面條），1周后普食（多飲水，每日2000-3000ml，“相當(dāng)于5瓶礦泉水”）；造瘺管護理：“管子不能拉，洗澡時用保鮮膜包著（別弄濕），如果突然沒尿了、管子掉了，趕緊來醫(yī)院！”（他妻子記在手機備忘錄里）。出院教育（出院-術(shù)后3個月）03緊急情況：突發(fā)腰痛、血尿、發(fā)熱，立即就診（“別扛著，我們科24小時有值班醫(yī)生”）。02預(yù)防復(fù)發(fā)：草酸鈣結(jié)石：低草酸飲食（菠菜、甜菜焯水后吃），口服枸櫞酸氫鉀鈉（堿化尿液）；尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食（海鮮、肉湯少吃），口服別嘌醇；01復(fù)查：術(shù)后1個月查KUB/CT（看結(jié)石殘留），3個月查超聲（看腎積水消退）；08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，李師傅的臉在我眼前閃過——從入院時疼得直不起腰，到出院時笑著說“護士，我請你喝可樂”（被我婉拒，“還是多喝水吧”）。這10天的護理，讓我更深刻地理解：PCNL的規(guī)范查房，不是機械地核對項目，而是用“專業(yè)+