經(jīng)鎖骨下徑路的鎖骨下靜脈穿刺

SICU劉薇經(jīng)鎖骨下徑路的

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)之問題方法眾多無統(tǒng)一（三中點法等）從解剖角度分析，各種穿刺點、進(jìn)針方向，操作過程相同但穿刺難度、成功率及并發(fā)癥發(fā)生幾率不同。發(fā)生并發(fā)癥尤其是氣胸時困難重重，寧可穿刺不成功也不愿意發(fā)生氣胸。大多數(shù)方法要求體位，搶救時耗時費力。是否有一種相對固定的方法可以將穿刺成功率提到最高，將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，同時簡便易行一人搞定？溫故知新熟悉解剖是安全進(jìn)行鎖骨下靜脈置管術(shù)的基石。各種常用穿刺方法的探討。尋找提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率的方法。解剖鎖骨：可分為一體兩端。鎖骨體內(nèi)側(cè)2/3凸向前，外側(cè)1/3凸向后。內(nèi)側(cè)端與胸骨柄相關(guān)節(jié)，稱胸骨端；外側(cè)端與肩胛骨的肩峰相關(guān)節(jié)，稱肩峰端。第一肋：內(nèi)緣前份有前斜角肌結(jié)節(jié)，為前斜角肌附著處，其前后分別有鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈經(jīng)過的壓跡（溝）。解剖前斜角?。浩瘘c為第3-6頸椎橫突前結(jié)節(jié)，止點為第一肋斜角肌結(jié)節(jié)。厚約0.5cm。前為鎖骨下靜脈，后為鎖骨下動脈。解剖胸廓上口：由胸骨柄上緣、第1對肋和第1胸椎體圍成。后前位上胸廓上口自后向前呈一斜坡狀。胸膜頂：是突出于胸廓上口的壁胸膜，覆蓋肺尖部，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上緣2-3cm。解剖解剖腋鞘：腋窩延續(xù)至椎前筋膜（頸深筋膜深層），包裹腋動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)的鎖骨下部分所形成的筋膜鞘。解剖在腋鞘中，腋靜脈、腋動脈、臂叢神經(jīng)由下向上走行，在鎖骨稍下方逐漸分開，在鎖骨后方的排列順序為：前中后、內(nèi)中外。在鎖骨上方的排列順序為：前中后、下中上。鎖骨后方及上方走行、體表投影鎖骨下靜脈：在鎖骨中內(nèi)1/3的下方續(xù)于腋靜脈，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈。鎖骨下動脈：右側(cè)自胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)自鎖骨上小窩向外上至鎖骨上緣中點的弧線，最高點距鎖骨上緣1cm。臂叢：自胸鎖乳突肌后緣中、下1/3交點至鎖骨中、外1/3交點稍內(nèi)側(cè)的連線。各種常用穿刺方法的探討鎖骨外1/3至內(nèi)1/3段下緣2cm處進(jìn)針，緊貼鎖骨后方，穿刺針盡量平行于床面，刺向胸骨上窩至甲狀軟骨的連線；進(jìn)針點越偏外越指向胸骨上窩，進(jìn)針點越偏內(nèi)越指向甲狀軟骨。針的長度是6.35厘米，外1/3進(jìn)針有可能針長度不夠。內(nèi)側(cè)1/3進(jìn)針鎖骨與第一肋間隙常使針無法平行床面，針尖指向后上方的鎖骨下動脈和胸膜頂，并發(fā)癥發(fā)生幾率高。各種常用穿刺方法的探討三中點法（何忠杰1999）：去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然放于身體兩側(cè)，肩背部墊一個長方形的小枕，兩肩后展。鎖骨中點下緣為A點，胸壁和上臂形成的腋窩皺褶為B點，A點與B點的連線中點為穿刺進(jìn)針點即C點。進(jìn)針方向是鎖骨中點方向進(jìn)針與胸壁呈30—40度角，一般是在2—5cm處即可找到血管。腋靜脈穿刺（動靜脈近）針尖指向胸腔（氣胸可能）要求墊肩（耗時費力）并發(fā)癥是如何發(fā)生的在鎖骨內(nèi)側(cè)1/3操作，不可避免地使針尖與床面形成夾角，針尖指向內(nèi)、后、上方的鎖骨下動脈和胸膜頂，氣胸發(fā)生可能性大。進(jìn)針不壓針，針刺向深面，造成氣胸。進(jìn)針不壓針，針刺向上方，穿入鎖骨下動脈。如何避免并發(fā)癥不在鎖骨內(nèi)側(cè)1/3操作。進(jìn)針徑路不越過鎖骨到鎖骨上方。進(jìn)針后壓針，進(jìn)針方向平行于床面。是否存在可行性以避免并發(fā)癥：穿入動脈、氣胸？存在！去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢貼近身體兩側(cè)，勿聳肩。該體位可確定鎖骨下靜脈體表投影；無需墊肩，省時省力。取鎖骨近中點下方1-2cm為進(jìn)針點，最好為鎖骨內(nèi)1/3段向外的延長線上。該處鎖骨上揚，向后，與鎖骨內(nèi)1/3段呈角，為進(jìn)針壓針留有位置。進(jìn)針后緊貼鎖骨