金堂悅康醫(yī)院類風濕性關節(jié)炎唐軍風濕性關節(jié)炎屬變態(tài)反應性疾病，是風濕熱的主要表現(xiàn)之一，多以急性發(fā)熱及關節(jié)疼痛起病，典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱，游走性多關節(jié)炎，受累關節(jié)多為膝，踝、肩、肘，腕等大關節(jié)，常見由一個關節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅，腫、灼熱、劇痛，部分病人也有幾個關節(jié)同時發(fā)病，不典型的病人僅有關節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，急性炎癥一般于2-4周消退，不留后遺癥，但常反復發(fā)作。若風濕活動影響心臟，則可發(fā)生心肌炎，甚至遺留心臟瓣膜病變。臨床表現(xiàn)：晨僵。多關節(jié)炎，特別累及手關節(jié)，對稱性關節(jié)腫痛。關節(jié)畸形。皮下結節(jié)。類風濕因子陽性，抗環(huán)狀瓜氨酸抗體陽性、血沉增快。手和腕關節(jié)X線片顯示受累關節(jié)骨侵蝕或骨質(zhì)疏松。RA還可有多系統(tǒng)損害改變，如間質(zhì)性肺炎、血管炎、腎損害等，需要與其他疾病疾病。關節(jié)畸形影響軀體功能，疼痛可引起抑郁。癥狀體征常見癥狀風寒濕痹關節(jié)疼痛

關節(jié)酸痛

膝關節(jié)疼痛

關節(jié)腫大

關節(jié)強直

發(fā)熱伴關節(jié)腫痛

關節(jié)液滲出

肢體或軀干麻木風濕性關節(jié)炎起病較急，受累關節(jié)以大關節(jié)為主，開始侵及下肢關節(jié)者占85%，膝和踝關節(jié)最為常見，其次為肩，肘和腕，手和足的小關節(jié)少見，關節(jié)病變呈多發(fā)性和游走性，關節(jié)局部炎癥明顯，表現(xiàn)有紅，腫，熱，痛，壓痛及活動受限，持續(xù)時間不長，常在數(shù)日內(nèi)自行消退，關節(jié)炎癥消退后不留殘疾，復發(fā)者少見,在關節(jié)炎急性期患者可伴發(fā)熱，咽痛，心慌，血沉增快及C-反應蛋白增高等表現(xiàn)，病情好轉(zhuǎn)后可恢復至正常。檢查方法常見檢查項目類風濕因子、四肢的骨和關節(jié)平片、風濕病化驗檢查項目、抗血小板膜糖蛋白自身抗體、紅細胞沉降率(ESR)檢查方法抗鏈O即抗鏈球菌溶血素O，是人體被A組溶血性鏈球菌感染后血清中出現(xiàn)的一種抗體，80%的風濕性關節(jié)炎患者杭鏈O增高，常在1：800以上，病情恢復后，這種抗體可逐漸下降。風濕性關節(jié)炎患者除抗鏈O增高外，實驗室檢查還可發(fā)現(xiàn)如下異常：1、外周血白細胞計數(shù)升高，多在l0×109/升(即10000/立方毫米)以上，中性粒細胞比例也明顯上升，高達80一90%，有的出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。2、血沉和C-反應蛋白升高，血沉和C—反應蛋白通常是各種炎癥的指標，在風濕性關節(jié)炎患者的急性期，血沉可達90毫米/小時以上，C—反應蛋白也在30毫克/升(30微克/毫升)以上，急性期過后(約1—2月)漸漸恢復正常。3、關節(jié)液檢查，常為滲出液，輕者白細胞計數(shù)可接近正常，重者可達80×l09/升(80000/立方毫米)以上，多數(shù)為中性粒細胞，細菌培養(yǎng)陰性。4、類風濕因子和抗核抗體均為陰性。診斷鑒別診斷本病診斷主要依據(jù)發(fā)病前1-4周有溶血性鏈球菌感染史，急性游走性大關節(jié)炎，常伴有風濕熱的其他表現(xiàn)如心肌炎，環(huán)形紅斑，皮下結節(jié)等，血清中抗鏈球菌溶血素“0”凝集效價明顯升高，咽拭培養(yǎng)陽性和血白細胞增多等。風濕性關節(jié)炎檢查診斷風濕性關節(jié)炎的診斷主要依據(jù)發(fā)病前1-4周有溶血性鏈球菌感染史，急性游走性大關節(jié)炎，常伴有風濕熱的其他表現(xiàn)如心肌炎，環(huán)形紅斑，皮下結節(jié)等，血清中抗鏈球菌溶血素“0”凝集效價明顯升高，咽拭培養(yǎng)陽性和血白細胞增多等，抗鏈(抗鏈球菌溶血素)是人體被A組溶血性鏈球菌感染后血清中出現(xiàn)的一種抗體，將近85%的風濕性關節(jié)炎患者都有抗鏈增高的情況，通常在1：800以上，當然，風濕性關節(jié)炎恢復后這種抗體可逐漸下降，風濕性關節(jié)除了抗鏈增高外，實驗室檢查還可發(fā)現(xiàn)如下異常：1、外周血白細胞計數(shù)升高，多在l0×109/升(即10000/立方毫米)以上，中性粒細胞比例也明顯上升，高達80一90%，有的出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。2、血沉和C-反應蛋白升高，血沉和C—反應蛋白通常是各種炎癥的指標，在風濕性關節(jié)炎患者的急性期，血沉可達90毫米/小時以上;C—反應蛋白也在30毫克/升(30微克/毫升)以上，急性期過后(約1—2月)漸漸恢復正常。3、關節(jié)液檢查，常為滲出液，輕者白細胞計數(shù)可接近正常，重者可達80×l09/升(80000/立方毫米)以上，多數(shù)為中性粒細胞，細菌培養(yǎng)陰性。4、類風濕因子和抗核抗體均為陰性。風濕性關節(jié)炎特點1、疼痛持續(xù)時間短，一般為12—72小時，最長也不過3周，而且多以大關節(jié)為主，如膝，肘，肩等關節(jié)。2、游走性疼痛，即一個關節(jié)的疼痛好轉(zhuǎn)后或還未明顯好轉(zhuǎn)，另一關節(jié)又受到侵襲，發(fā)生疼痛。3、關節(jié)疼痛時伴有發(fā)紅，腫脹，關節(jié)周圍有壓痛，拒按。4、對稱性疼痛，病變可同時侵及雙側肢體的相同關節(jié)，例如雙膝，雙肘關節(jié)可同時發(fā)生疼痛。5、疼痛的同時，皮膚可伴有環(huán)形紅斑或皮下結節(jié)。6、疼痛可在多個關節(jié)同時發(fā)生。7、疼痛消退后，不遺留關節(jié)強直或畸形，關節(jié)功能可恢復。風濕性關節(jié)炎屬變態(tài)反應性疾病是風濕熱的主要表現(xiàn)之一，多以急性發(fā)熱及關節(jié)疼痛起病，典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱游走性多關節(jié)炎，受累關節(jié)多為膝，踝肩，肘，腕等大關節(jié)常見由一個關節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅，腫灼熱，劇痛，部分病人也有幾個關節(jié)同時發(fā)病，不典型的病人僅有關節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，急性炎癥一般于2-4周消退，不留后遺癥但常反復發(fā)作，若風濕活動影響心臟，則可發(fā)生心肌炎甚至遺留心臟瓣膜病變。鑒別診斷1、類風濕性關節(jié)炎，為多發(fā)性對稱性指掌等小關節(jié)炎和脊柱炎。2、膿毒血癥引起的遷徙性關節(jié)炎，常有原法感染的征候，血液及骨髓培養(yǎng)呈陽性，且關節(jié)內(nèi)滲出液有化膿趨勢，并可找到病原菌。3、結核性關節(jié)炎，多為單個關節(jié)受累，好發(fā)于經(jīng)?；顒邮帜Σ粱蜇撝氐年P節(jié)。4、結核感染過敏性關節(jié)炎。5、淋巴瘤和肉芽腫。6、萊姆關節(jié)炎，此病是由蜱傳播的一種流行病。并發(fā)病癥風濕性關節(jié)炎病人在急性疼痛期間，由于長期臥床，或者服用激素時間過長等，可致患者機體免疫功能低下，出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見的有以下幾種：1、肺炎：由于免疫能力下降，遭受細菌感染，患者常合并肺炎。2、泌尿系統(tǒng)感染：風濕性關節(jié)炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易發(fā)生泌尿系感染。3、柯興氏綜合征：患者若用激素時間過長，常因體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制而并發(fā)柯興氏綜合征，常見癥狀主要有滿月臉，水牛背，體重增加等。4、口腔潰瘍：風濕性關節(jié)炎患者在服用免疫抑制劑之后常出現(xiàn)口腔潰瘍，此外還可出現(xiàn)惡心嘔吐，厭食，皮疹，味覺消失等不良反應。5、傳染病：患者由于患此病的時間太久，自身免疫功能下降，當社會上流行某些傳染病時，比正常人更易受到傳染。常用藥物治療方案常用藥物可分以下五大類：1、改善病情的抗風濕藥（DMARDs）；2、非甾類抗炎藥（NSAIDs）：對癥按需使用；3、糖皮質(zhì)激素；4、生物制劑5、植物藥（-）：NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有退熱、抗炎、消腫、止痛作用。包括環(huán)氧化酶1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2（COX-2）。非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）能明顯減少嚴重胃腸道不良反應。用藥劑量應個體化：避免同時使用>2種NSAIDs；老年人宜服藥半衰期短的NSAIDs，而對有潰瘍病史的老年人，為減少胃腸道的不良反應，宜用選擇性COX-2抑制劑。（二）DMARDsRA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療?？紤]到療效及費用等，甲氨蝶呤通常是首選，并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。目前常用聯(lián)合方案有：1：MTX7.2-25mg/w+柳氮磺吡啶1.0-3.0g/d；2：MTX+氯喹；3：MTX+青霉胺；4：MTX+金諾芬；5：MTX+硫唑嘌呤；6：柳氮磺吡啶+羥氯喹。甲氨蝶呤（MTX）：口服、肌注或靜注均有效。柳氮磺吡啶（SSZ）：一般服藥4-8W后起效。來氟米特（LEF）：劑量為10-20mg/d；青霉胺：500mg，見效后酌減至維持量250mg/d。不良反應較多，長期大劑量使用可致骨髓抑制和腎損害。金諾芬：為口服金制劑。環(huán)孢素：用于重癥RA。常用劑量3-5mg/(kg.d)，維持量2-3mg/kg.d）（三）生物制劑1.腫瘤壞死因子（TNF-a）拮抗劑：包括英夫利西單抗、阿達木單抗和依那西普。2.白細胞介素-6（IL-6）拮抗劑：用于中-重度RA，對TNF-a拮抗劑反應不佳的患者可能會有效果。3.IL-1拮抗劑：目前唯一被批準用于治療RA的IL-1拮抗劑為阿那白滯素。推薦劑量為100mg/d，皮下注射。4.抗CD20單抗：利妥昔單抗主要用于TNF-a拮抗劑療效欠佳的活動性RA。（四）糖皮質(zhì)激素多素患者服用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松10mg或等效其他激素）后癥狀可得到緩解，此藥作為DMARDs起效前的“橋梁”作用。激素治療RA的原則為盡可能短期、小劑量使用；同時在治療過程中，注意補充鈣劑和VD以防止骨質(zhì)疏松，還應對血壓及血糖變化進行監(jiān)測。（五）植物藥制劑：1.雷公藤：雷公藤多苷30-60mg/d，分3次飯后服用。性腺抑制為主要不良反應，可導致女性閉經(jīng)和男性不育。白芍總苷：600mgbid-tid。毒副作用小，不良反應有便次增多，輕度腹痛、納差。類風濕性關節(jié)炎用藥藥名NSAIDsDMARDs生物制劑糖皮質(zhì)激素植物藥物制劑作用對癥治療改善病情改善病情改善病情+對癥改善病情指征按需使用必須使用DMARDs無效使用與DMARDs同時使用少用應用1種首選甲氨喋呤（MTX）可2種以上聯(lián)合：MTX+任意一種首選INF-a拮抗劑：為DMARDs