醫(yī)院感染控制手冊及操作流程一、總則（一）目的與意義醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者安全及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的核心環(huán)節(jié)。本手冊通過規(guī)范感染防控流程、明確操作標(biāo)準(zhǔn)，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建科學(xué)高效的感染管理體系，降低感染事件發(fā)生率，提升醫(yī)療服務(wù)安全性。（二）適用范圍本手冊適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）的臨床科室、醫(yī)技部門、后勤保障等所有涉及醫(yī)療活動的區(qū)域及人員，包括醫(yī)務(wù)人員、工勤人員、進(jìn)修/實習(xí)人員等。（三）基本原則1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：將所有患者視為潛在感染源，針對血液、體液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）等實施防護(hù)，遵循“手衛(wèi)生、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、安全注射、個人防護(hù)裝備使用”等核心措施。2.風(fēng)險分級管理：根據(jù)科室感染風(fēng)險（如手術(shù)室、ICU為高風(fēng)險區(qū)域）、操作類型（如侵入性操作、呼吸道診療）制定差異化防控策略，優(yōu)先管控高風(fēng)險環(huán)節(jié)。3.多部門協(xié)同：感染管理部門牽頭，臨床、護(hù)理、后勤、設(shè)備、藥劑等部門聯(lián)動，形成“全員參與、全程管控”的感染防控格局。二、重點部門感染控制要求（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理：手術(shù)間溫度保持22-25℃，濕度40%-60%；每日術(shù)前/術(shù)后進(jìn)行空氣消毒（動態(tài)消毒機(jī)持續(xù)運行，靜態(tài)時采用紫外線/過氧化氫霧化消毒），每周徹底清潔空調(diào)濾網(wǎng)、回風(fēng)口。限制手術(shù)間人員流動，每間手術(shù)間同時參與手術(shù)的人員≤10人（根據(jù)手術(shù)間面積調(diào)整），避免無關(guān)人員進(jìn)入。2.器械與物品管理：手術(shù)器械遵循“清洗-消毒-滅菌”流程：使用后立即去除污染物，采用機(jī)械清洗+酶液浸泡（難清洗器械超聲清洗），滅菌優(yōu)先選擇壓力蒸汽滅菌（植入物需生物監(jiān)測合格后使用），不耐熱器械采用低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體）。一次性耗材嚴(yán)格“一人一用一丟棄”，嚴(yán)禁重復(fù)使用；術(shù)中用物傳遞遵循無菌原則，污染器械與無菌器械分開放置。3.人員管理：進(jìn)入手術(shù)室人員需更換專用衣褲、鞋，戴口罩、帽子，頭發(fā)、口鼻、頸部不得外露；手術(shù)人員指甲無破損、無美甲，手部無感染性病灶。手術(shù)過程中嚴(yán)格無菌操作，手套破損、污染時立即更換；術(shù)后按“脫摘順序”去除防護(hù)用品（先脫外層手套，再脫手術(shù)衣，最后摘帽子、口罩，流動水洗手）。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.患者管理：實施“單間優(yōu)先”原則，多重耐藥菌（MDRO）感染/定植患者優(yōu)先安置單間，無單間時采用“床邊隔離”（床間距≥1.2m），懸掛隔離標(biāo)識?；颊咿D(zhuǎn)出后，床單元采用“終末消毒”：床欄、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備表面用含氯消毒劑（____mg/L）擦拭，床墊、被褥等污染時更換，空氣消毒同手術(shù)室要求。2.設(shè)備與物品管理：呼吸機(jī)管道、濕化罐每周更換，污染時立即更換；冷凝水及時傾倒（禁止直接傾倒在床單元或地面），傾倒后流動水洗手。血壓計、聽診器等公用設(shè)備“一人一用一消毒”，采用75%乙醇擦拭；微量泵、輸液架等每日清潔，污染時即刻消毒。3.手衛(wèi)生強(qiáng)化：配置非接觸式洗手設(shè)施（感應(yīng)水龍頭）、速干手消毒劑（床單元旁、治療車、走廊等區(qū)域全覆蓋），醫(yī)務(wù)人員接觸患者、操作前后必須執(zhí)行手衛(wèi)生，每班進(jìn)行手衛(wèi)生依從性督導(dǎo)。（三）消毒供應(yīng)中心1.區(qū)域劃分：嚴(yán)格區(qū)分“去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)”，三區(qū)之間設(shè)實際屏障（如雙扉門、傳遞窗），人員、物品通過專用通道流轉(zhuǎn)，禁止交叉。去污區(qū)工作人員穿防水圍裙、戴雙層手套（外層污染后及時更換），無菌區(qū)人員著滅菌后工作服，戴口罩、帽子。2.器械處理流程：回收：使用專用密閉容器，標(biāo)識清晰（科室、污染類型），運輸過程避免污染環(huán)境；清洗：器械拆卸至最小單元，采用機(jī)械清洗（水溫≤45℃），管腔器械用高壓水槍沖洗，難清洗器械超聲清洗（時間3-5分鐘）；滅菌：壓力蒸汽滅菌時，器械包重量≤7kg，敷料包≤5kg，滅菌后生物監(jiān)測每周一次（植入物滅菌每鍋監(jiān)測），低溫滅菌物品化學(xué)監(jiān)測每包必備。3.無菌物品管理：存放區(qū)溫度≤24℃、濕度≤70%，物品距地面≥20cm、距墻≥5cm、距頂≥50cm；發(fā)放遵循“先進(jìn)先出”原則，過期或疑似污染的無菌物品禁止發(fā)放，重新滅菌或報廢。三、核心操作流程詳解（一）手衛(wèi)生操作流程1.洗手（流動水+洗手液）時機(jī)：接觸患者前/后、無菌操作前、接觸體液/分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后、處理藥物/配餐前。步驟：1.掌心相對，手指并攏相互揉搓（內(nèi)）；2.手心對手背沿指縫揉搓，交換進(jìn)行（外）；3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓（夾）；4.彎曲手指使指關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行（弓）；5.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行（大）；6.將五個手指尖并攏在另一手掌心揉搓，交換進(jìn)行（立）；7.螺旋式揉搓手腕，交換進(jìn)行（腕）。要求：揉搓時間≥15秒，沖洗時指尖向下，避免二次污染，擦干用一次性擦手巾或干手器。2.速干手消毒（無可見污染時）時機(jī)：同洗手時機(jī)（無可見污染時優(yōu)先選擇）。步驟：取足量速干手消毒劑（覆蓋雙手所有皮膚），按“七步洗手法”揉搓至干燥，過程中無需用水沖洗或擦干。（二）醫(yī)用織物處理流程1.分類收集污染織物（如血漬、分泌物污染）與清潔織物嚴(yán)格分區(qū)存放，污染織物用防滲漏袋/容器收集，標(biāo)識“污染織物”，暫存時間≤48小時。特殊感染（如朊病毒、氣性壞疽）織物單獨收集，雙層包裝，標(biāo)識“高度污染”，由專人、專車轉(zhuǎn)運。2.清洗消毒醫(yī)院洗衣房/社會化洗滌：普通污染織物：先預(yù)洗（水溫25-30℃，加洗滌劑），再主洗（水溫70℃以上保持10分鐘，或水溫50℃加含氯消毒劑500mg/L浸泡30分鐘）；特殊感染織物：先消毒（含氯消毒劑1000mg/L浸泡30-60分鐘），再按普通織物流程清洗，洗滌設(shè)備消毒（洗滌后用含氯消毒劑250mg/L浸泡30分鐘）?？剖易孕刑幚恚ㄉ倭靠椢铮菏褂脤Ｓ孟匆聶C(jī)，遵循“先消毒后清洗”，禁止與清潔織物混洗。3.儲存與發(fā)放清潔織物存放于清潔干燥的專用柜，距地面≥20cm，定期清潔柜具；發(fā)放時檢查織物完整性、干燥度，污染或潮濕織物禁止發(fā)放。（三）醫(yī)療廢物處置流程1.分類與包裝感染性廢物：使用黃色塑料袋，尖銳器具（針頭、刀片）放入利器盒（滿3/4時封閉，禁止擠壓）；病理性廢物：人體組織、器官等放入防滲漏容器，標(biāo)識清晰；藥物性廢物：過期藥品、廢藥液等單獨收集，與感染性廢物分開；化學(xué)性廢物：含汞體溫計、消毒劑空瓶等，分類后交由專業(yè)機(jī)構(gòu)處置。2.暫存與轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物暫存點遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設(shè)施，每日清潔消毒；暫存時間≤48小時（病理性廢物≤24小時），轉(zhuǎn)運時雙人核對，填寫轉(zhuǎn)運登記（日期、重量、去向），資料保存3年。（四）消毒滅菌操作流程（以壓力蒸汽滅菌為例）1.滅菌前準(zhǔn)備器械包體積≤30cm×30cm×50cm，重量≤7kg，包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，包外貼化學(xué)指示膠帶；滅菌器每日空載試驗（B-D試驗），監(jiān)測冷空氣排出效果，每周進(jìn)行生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢）。2.滅菌運行裝載：器械包豎放，留有間隙（≥2.5cm），滅菌物品不超過滅菌器容積的80%；參數(shù)設(shè)置：溫度134℃（脈動真空滅菌），壓力205.8kPa，時間4分鐘（器械包）或6分鐘（敷料包）；卸載：滅菌后物品冷卻≥30分鐘，檢查化學(xué)指示物變色是否合格，不合格物品重新處理。3.滅菌后管理無菌物品存放于滅菌后專用區(qū)域，有效期：棉布包7-14天（潮濕地區(qū)7天），一次性紙袋1個月，無紡布包6個月，紙塑袋6個月；生物監(jiān)測不合格時，立即召回已發(fā)放物品，重新滅菌并分析原因。四、監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)（一）感染監(jiān)測1.綜合性監(jiān)測：每月統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率，目標(biāo)漏報率≤10%；分析感染部位（呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位等）、病原體分布（如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌），識別聚集性病例。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對高風(fēng)險科室（ICU、神經(jīng)外科）、高風(fēng)險操作（人工關(guān)節(jié)置換、血管導(dǎo)管置入）開展目標(biāo)監(jiān)測，每周匯總數(shù)據(jù)，繪制感染趨勢圖。（二）消毒效果監(jiān)測1.空氣監(jiān)測：手術(shù)室、ICU每月監(jiān)測，采用平板暴露法（直徑9cm平皿，暴露5分鐘），Ⅰ類環(huán)境（層流手術(shù)室）細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/m3，Ⅱ類環(huán)境（普通病房）≤200cfu/m3。2.物表監(jiān)測：每月抽樣（如床欄、治療車、監(jiān)護(hù)儀），用5cm×5cm規(guī)格板涂抹，細(xì)菌總數(shù)≤5cfu/cm2（Ⅰ類環(huán)境）或≤10cfu/cm2（Ⅱ類環(huán)境），MDRO檢出率為0。3.手衛(wèi)生監(jiān)測：每季度對醫(yī)務(wù)人員手采樣，細(xì)菌總數(shù)≤5cfu/cm2（外科手消毒）或≤10cfu/cm2（衛(wèi)生手消毒），致病菌不得檢出。4.滅菌器械監(jiān)測：每月對滅菌器械（如手術(shù)包、注射器）進(jìn)行無菌試驗，生物監(jiān)測每周一次，化學(xué)監(jiān)測每包必備。（三）持續(xù)改進(jìn)1.數(shù)據(jù)分析：每月召開感染管理委員會會議，分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，識別“感染率升高、消毒不合格”等問題，追溯至科室、環(huán)節(jié)（如手衛(wèi)生依從性低、器械清洗不徹底）。2.PDCA循環(huán)：針對問題制定改進(jìn)措施（如加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)、優(yōu)化器械清洗流程），實施后跟蹤效果，直至問題閉環(huán)解決。五、應(yīng)急處置規(guī)范（一）感染暴發(fā)處置1.報告流程：科室發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染（如同一病原體、同一手術(shù)部位感染），2小時內(nèi)報告感染管理部門，同時電話報告屬地衛(wèi)生行政部門；確認(rèn)暴發(fā)后，24小時內(nèi)提交書面報告。2.控制措施：隔離患者：將感染患者單間隔離，暫停相關(guān)高風(fēng)險操作（如同類手術(shù)）；環(huán)境消毒：對污染區(qū)域（如病房、手術(shù)室）進(jìn)行終末消毒，增加消毒頻次（如每日3次物表消毒）；溯源調(diào)查：開展病例回顧、環(huán)境采樣、醫(yī)務(wù)人員帶菌檢測，查找感染源（如污染器械、空調(diào)系統(tǒng)）。（二）職業(yè)暴露處置1.針刺傷/銳器傷：立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出污血（禁止局部擠壓），流動水沖洗5分鐘，75%乙醇或碘伏消毒，包扎傷口；24小時內(nèi)報告感染管理部門，評估暴露源（患者是否HBV、HIV陽性），必要時預(yù)防性用藥（如HBV暴露后接種乙肝免疫球蛋白），定期隨訪（如HIV暴露后第4、8、12周及6個月檢測抗體）。2.呼吸道暴露（如新冠、結(jié)核）：立即脫離暴露環(huán)境，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，現(xiàn)場評估暴露程度（如是否接觸呼吸道分泌物）；報告感染管理部門，進(jìn)行核酸檢測（如新冠暴露），根據(jù)暴露級別采取隔離觀察、預(yù)防性用藥等措施。六、培訓(xùn)與質(zhì)量管理（一）人員培訓(xùn)1.培訓(xùn)內(nèi)容：新入職人員：感染防控基礎(chǔ)知識（手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物）、職業(yè)防護(hù)，培訓(xùn)后考核合格方可上崗；在崗人員：每年復(fù)訓(xùn)（含新規(guī)范、新流程），高風(fēng)險科室（如ICU、手術(shù)室）每半年專項培訓(xùn)（如MDRO防控、呼吸機(jī)相關(guān)感染預(yù)防）。2.培訓(xùn)形式：線上課程（如慕課、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)學(xué)習(xí)平臺）、線下實操（如手衛(wèi)生演練、穿脫防護(hù)服考核）、案例分析會（如感染暴發(fā)處置模擬）。（二）質(zhì)量管理1.制度建設(shè)：制定《感染防控考核細(xì)則》，將手衛(wèi)生依從性、消毒效果合格率、感染率等納入科室績效考核，與職稱