2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案(醫(yī)保基金監(jiān)管案例解析測(cè)試題)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，被檢查對(duì)象拒絕提供相關(guān)資料的，可處（）罰款。A.1萬元以上5萬元以下B.5萬元以上10萬元以下C.10萬元以上20萬元以下D.20萬元以上30萬元以下答案：A2.某定點(diǎn)藥店為吸引顧客，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品包裝為“中藥飲片”，通過醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算。該行為屬于（）。A.串換藥品B.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)C.誘導(dǎo)過度消費(fèi)D.重復(fù)收費(fèi)答案：A3.參保人張某通過偽造門診病歷、收費(fèi)票據(jù)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，騙取醫(yī)?；?萬元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，除責(zé)令退回外，可處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B4.某醫(yī)院為完成醫(yī)保額度，將未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收入院治療，并按住院標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)醫(yī)保結(jié)算。該行為屬于（）。A.掛床住院B.分解住院C.過度診療D.虛記費(fèi)用答案：A5.醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展飛行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)其存在“虛列檢查項(xiàng)目”違規(guī)行為，涉及金額50萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，除責(zé)令退回基金外，可處（）罰款。A.50萬元以上100萬元以下B.100萬元以上150萬元以下C.150萬元以上200萬元以下D.200萬元以上250萬元以下答案：A（注：條例第三十八條規(guī)定，造成基金損失的，處造成損失金額1倍以上2倍以下罰款；本題中損失50萬元，12倍即50萬100萬元）6.參保人李某將本人醫(yī)保卡借給親屬王某使用，王某持該卡就醫(yī)并報(bào)銷3000元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)李某的處理不包括（）。A.責(zé)令改正B.暫停其3個(gè)月醫(yī)保待遇C.處500元罰款D.納入失信聯(lián)合懲戒答案：C（注：條例第四十一條規(guī)定，個(gè)人騙取基金的，責(zé)令退回，處2倍以上5倍以下罰款；將本人憑證轉(zhuǎn)借他人使用的，責(zé)令改正，暫停312個(gè)月待遇，可處5000元以下罰款）7.某診所為提升收入，在患者未實(shí)際接受治療的情況下，虛構(gòu)“針灸治療”項(xiàng)目并申報(bào)醫(yī)保結(jié)算。該行為的核心違規(guī)點(diǎn)是（）。A.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)B.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)C.串換診療項(xiàng)目D.誘導(dǎo)參保人住院答案：B8.醫(yī)保基金監(jiān)管中，“智能監(jiān)控”系統(tǒng)通過分析門診次均費(fèi)用異常增長(zhǎng)數(shù)據(jù)，鎖定某醫(yī)院存在“重復(fù)開具相同藥品”問題。該監(jiān)管方式屬于（）。A.現(xiàn)場(chǎng)檢查B.非現(xiàn)場(chǎng)檢查C.專項(xiàng)檢查D.聯(lián)合檢查答案：B9.某定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中明確“不得將不屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算”。若醫(yī)院違反此約定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取的最直接處理措施是（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算B.解除服務(wù)協(xié)議C.拒付違規(guī)費(fèi)用D.移交行政部門處罰答案：C10.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》，對(duì)匿名舉報(bào)且提供的線索無法核實(shí)的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)（）。A.不予受理B.立案調(diào)查C.轉(zhuǎn)交公安機(jī)關(guān)D.要求舉報(bào)人補(bǔ)充材料答案：A11.某醫(yī)院為增加收入，將“普通病房”按“特需病房”標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并申報(bào)醫(yī)保結(jié)算。該行為屬于（）。A.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)B.分解項(xiàng)目收費(fèi)C.串換服務(wù)設(shè)施D.虛記費(fèi)用答案：C12.參保人陳某通過偽造“骨折”診斷證明，騙取醫(yī)保住院報(bào)銷8萬元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，陳某的行為可能構(gòu)成（）。A.詐騙罪B.侵占罪C.貪污罪D.挪用公款罪答案：A13.醫(yī)保行政部門對(duì)某藥店開展檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)其存在“盜刷醫(yī)保卡購(gòu)買日用品”行為，涉及金額1.2萬元。除責(zé)令退回基金外，對(duì)藥店可處（）罰款。A.1.2萬元以上2.4萬元以下B.2.4萬元以上6萬元以下C.6萬元以上12萬元以下D.12萬元以上24萬元以下答案：B（注：條例第三十八條規(guī)定，造成基金損失的，處12倍罰款；若屬于騙取基金，處25倍罰款。本題中“盜刷”屬于騙取，故25倍，1.2萬×2=2.4萬，1.2萬×5=6萬）14.某醫(yī)療機(jī)構(gòu)因多次違規(guī)被暫停醫(yī)保協(xié)議3個(gè)月，暫停期間其（）。A.可繼續(xù)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)并自費(fèi)結(jié)算B.不得開展任何醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)C.可恢復(fù)部分科室的醫(yī)保結(jié)算D.需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納保證金答案：B15.醫(yī)保基金監(jiān)管中，“大數(shù)據(jù)篩查”發(fā)現(xiàn)某醫(yī)生開具的“胰島素”處方量異常，經(jīng)核實(shí)為醫(yī)生與藥商勾結(jié)，虛開處方套取基金。該案例中，監(jiān)管的關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)是（）。A.藥品耗材占比B.次均費(fèi)用C.處方頻次與用量D.住院率答案：C16.某醫(yī)院將“三級(jí)醫(yī)院普通門診診查費(fèi)”按“專家門診診查費(fèi)”收費(fèi)并申報(bào)醫(yī)保，涉及金額5萬元。該行為屬于（）。A.重復(fù)收費(fèi)B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.分解收費(fèi)D.串換項(xiàng)目答案：B17.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全（），配備專職或兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ鳌.財(cái)務(wù)管理制度B.內(nèi)部醫(yī)保管理制度C.藥品采購(gòu)制度D.患者投訴制度答案：B18.參保人王某利用其在醫(yī)院工作的便利，私自為他人修改醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，騙取基金10萬元。王某的行為屬于（）。A.職務(wù)侵占B.詐騙共犯C.挪用資金D.濫用職權(quán)答案：B19.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為完成年度任務(wù)，將參保人“高血壓門診隨訪”拆分為“掛號(hào)費(fèi)+檢查費(fèi)”兩次收費(fèi)并申報(bào)醫(yī)保。該行為屬于（）。A.分解收費(fèi)B.重復(fù)收費(fèi)C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.虛記費(fèi)用答案：A20.醫(yī)保行政部門對(duì)某定點(diǎn)醫(yī)院作出“解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議”的行政處罰，該醫(yī)院可在收到處罰決定書之日起（）內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。A.15日B.30日C.60日D.90日答案：A（注：《行政訴訟法》第四十六條規(guī)定，直接起訴期限為6個(gè)月，但實(shí)踐中醫(yī)保處罰多明確15日，本題以常見情形為準(zhǔn)）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為的有（）。A.為未參保人員提供醫(yī)保結(jié)算B.超出診療項(xiàng)目目錄范圍收費(fèi)并申報(bào)醫(yī)保C.按規(guī)定為參保人辦理異地就醫(yī)備案D.虛記“靜脈注射”次數(shù)但患者實(shí)際未接受注射答案：ABD2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門開展監(jiān)督檢查時(shí)，可行使的職權(quán)包括（）。A.查閱、復(fù)制與基金使用相關(guān)的財(cái)務(wù)賬目B.詢問與被調(diào)查事件有關(guān)的人員C.對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿的資料予以查封、扣押D.直接凍結(jié)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)銀行賬戶答案：ABC3.參保人個(gè)人騙取醫(yī)保基金的常見行為包括（）。A.冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)B.偽造診斷證明報(bào)銷C.持本人醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)藥店購(gòu)買感冒藥D.重復(fù)報(bào)銷基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)答案：ABD4.某醫(yī)院存在“掛床住院”違規(guī)行為，醫(yī)保行政部門可采取的處理措施有（）。A.責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的基金B(yǎng).處違規(guī)金額1倍以上2倍以下罰款C.暫停相關(guān)科室6個(gè)月醫(yī)保結(jié)算D.向社會(huì)公開曝光答案：ABCD5.醫(yī)保基金監(jiān)管中，“一案多查”機(jī)制要求對(duì)違規(guī)行為同時(shí)追查（）。A.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任B.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管責(zé)任D.參保人的連帶責(zé)任答案：ABC6.下列屬于“串換藥品”違規(guī)行為的有（）。A.將“感冒顆?！保ㄡt(yī)保甲類）替換為“維生素C片”（非醫(yī)保）B.將“頭孢膠囊”（單價(jià)10元）替換為“頭孢注射液”（單價(jià)30元）C.將“中藥飲片”（醫(yī)保目錄）替換為“保健品”（非醫(yī)保）D.將“普通床位費(fèi)”（醫(yī)保支付）替換為“特需床位費(fèi)”（非醫(yī)保）答案：AC7.醫(yī)保行政部門對(duì)舉報(bào)線索調(diào)查核實(shí)后，對(duì)符合條件的舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)資金的來源包括（）。A.財(cái)政預(yù)算安排B.追回的違規(guī)基金C.對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)的罰款D.社會(huì)捐贈(zèng)答案：AB8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取的處理措施包括（）。A.拒付違規(guī)費(fèi)用B.暫停醫(yī)保結(jié)算C.要求支付違約金D.解除服務(wù)協(xié)議答案：ABCD9.下列行為可能構(gòu)成“欺詐騙?！毙淌掳讣挠校ǎ?。A.醫(yī)院虛構(gòu)100例“闌尾炎手術(shù)”，騙取基金50萬元B.參保人偽造病歷報(bào)銷2萬元C.醫(yī)生與藥商勾結(jié)，虛開藥品處方套取基金15萬元D.藥店盜刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買日用品，涉及金額8000元答案：AC（注：根據(jù)司法解釋，詐騙醫(yī)?；?萬元以上屬“數(shù)額巨大”，5000元至1萬元以上可立案，本題AC金額較大，可能涉刑）10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的基本原則包括（）。A.依法監(jiān)管B.協(xié)同共治C.公開透明D.嚴(yán)懲輕防答案：ABC三、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例一：某縣人民醫(yī)院“虛記檢查項(xiàng)目”案2024年8月，某縣醫(yī)保局通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，縣人民醫(yī)院“CT頭顱平掃”項(xiàng)目月均結(jié)算量較上年同期增長(zhǎng)200%，且患者年齡集中在60歲以上。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，調(diào)取50份病歷及檢查記錄發(fā)現(xiàn)：35份病歷中，患者實(shí)際未進(jìn)行CT檢查，但收費(fèi)清單中均記錄“CT頭顱平掃”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)260元/次）；10份病歷中，患者僅進(jìn)行“X線頭顱正側(cè)位片”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)80元/次），但醫(yī)院按“CT頭顱平掃”申報(bào)；剩余5份病歷檢查記錄與收費(fèi)一致。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2024年17月，醫(yī)院通過上述方式多申報(bào)醫(yī)?；?2萬元（其中虛構(gòu)檢查35例，涉及金額9.1萬元；串換項(xiàng)目10例，涉及金額1.8萬元）。問題：1.分析該醫(yī)院存在的具體違規(guī)行為及對(duì)應(yīng)的法規(guī)依據(jù)。2.提出對(duì)該醫(yī)院的處理建議（需明確法律條款及具體措施）。答案要點(diǎn)：1.違規(guī)行為及依據(jù)：（1）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)：35例患者未實(shí)際接受CT檢查但申報(bào)費(fèi)用，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”。（2）串換診療項(xiàng)目：10例將“X線檢查”串換為“CT檢查”申報(bào)，違反《條例》第十五條“不得串換醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”。2.處理建議：（1）責(zé)令退回騙取的基金12萬元（《條例》第三十八條）。（2）處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（12萬×2=24萬至12萬×5=60萬）（《條例》第四十條：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)騙取基金的，處25倍罰款）。（3）暫停相關(guān)科室（放射科）6個(gè)月以上1年以下醫(yī)保結(jié)算（《條例》第三十九條：可暫停涉及科室的醫(yī)保結(jié)算）。（4）將該醫(yī)院納入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)“黑名單”，向社會(huì)公開曝光（《條例》第四十五條：建立信用管理制度）。案例二：參保人張某“冒用他人醫(yī)保卡”案2024年5月，參保人李某（70歲，患有高血壓）向醫(yī)保局舉報(bào)其丈夫張某（已去世）的醫(yī)保卡被女兒小張冒用。經(jīng)調(diào)查，2023年1月至2024年4月期間，小張持張某醫(yī)?？ǎㄈ晕醋N）在某定點(diǎn)藥店購(gòu)買高血壓藥、糖尿病藥及保健品（部分非醫(yī)保目錄），累計(jì)刷卡32次，涉及醫(yī)?；鹬С?.8萬元（其中購(gòu)買非醫(yī)保保健品0.5萬元，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品1.3萬元）。小張承認(rèn)因自己未參加醫(yī)保，故使用父親醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥。問題：1.小張的行為是否構(gòu)成違規(guī)？說明理由及法規(guī)依據(jù)。2.對(duì)小張及定點(diǎn)藥店應(yīng)如何處理？答案要點(diǎn)：1.小張的行為構(gòu)成違規(guī)：（1）冒用他人醫(yī)保卡：將張某（已去世）的醫(yī)?？ㄓ糜诒救速?gòu)藥，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十七條“參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥”。（2）騙取醫(yī)?；穑菏褂冕t(yī)?？ㄙ?gòu)買非醫(yī)保保健品0.5萬元，屬于將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算，違反《條例》第十七條“不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益”。2.處理措施：（1）對(duì)小張：①責(zé)令退回騙取的基金0.5萬元（非醫(yī)保部分）；②處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（0.5萬×2=1萬至0