轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情及病歷資料的交接制度為保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，規(guī)范轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情及病歷資料的交接工作，確保患者在轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科過程中醫(yī)療信息的連續(xù)性和完整性，特制定本制度。一、轉(zhuǎn)診患者病情及病歷資料交接制度（一）轉(zhuǎn)出前的準(zhǔn)備1.評估與決策管床醫(yī)師應(yīng)對患者的病情進(jìn)行全面評估，包括目前的診斷、治療效果、病情穩(wěn)定性、是否存在手術(shù)或特殊治療需求等。根據(jù)評估結(jié)果，判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診。對于需要轉(zhuǎn)診的患者，管床醫(yī)師應(yīng)與上級醫(yī)師進(jìn)行討論，確定轉(zhuǎn)診的必要性、轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及轉(zhuǎn)診的時間。例如，某患者患有嚴(yán)重的心臟病，在本院經(jīng)過一段時間的治療后，病情仍不穩(wěn)定，需要更高級別的心臟?？漆t(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療。管床醫(yī)師在評估患者病情后，與上級醫(yī)師討論，認(rèn)為轉(zhuǎn)診至該心臟?？漆t(yī)院是必要的，并確定了轉(zhuǎn)診的時間。2.溝通與告知管床醫(yī)師應(yīng)及時與患者或其家屬進(jìn)行溝通，向他們詳細(xì)解釋轉(zhuǎn)診的原因、目的、轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)、轉(zhuǎn)診過程中的注意事項等。同時，應(yīng)告知患者或其家屬轉(zhuǎn)診可能存在的風(fēng)險，取得他們的理解和同意，并簽署轉(zhuǎn)診知情同意書。例如，在上述心臟病患者的轉(zhuǎn)診過程中，管床醫(yī)師向患者及其家屬詳細(xì)解釋了轉(zhuǎn)診的原因是本院的醫(yī)療條件有限，無法提供更專業(yè)的治療，轉(zhuǎn)診至心臟?？漆t(yī)院可以獲得更好的治療效果。同時，告知他們轉(zhuǎn)診過程中可能存在的風(fēng)險，如病情惡化、途中顛簸等，患者及其家屬表示理解并簽署了轉(zhuǎn)診知情同意書。3.病歷資料準(zhǔn)備管床醫(yī)師應(yīng)整理患者的病歷資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、影像資料等。病歷資料應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清晰，能夠反映患者的病情發(fā)展過程和治療情況。對于一些重要的檢查檢驗報告和影像資料，應(yīng)進(jìn)行復(fù)印或打印，以便患者攜帶。例如，在整理心臟病患者的病歷資料時，管床醫(yī)師將患者的門診病歷、住院病歷、心電圖、心臟超聲、血液檢查報告等資料進(jìn)行了整理和復(fù)印，并按照時間順序進(jìn)行了裝訂，確?；颊吣軌驍y帶完整的病歷資料前往轉(zhuǎn)診醫(yī)院。4.病情介紹書撰寫管床醫(yī)師應(yīng)撰寫詳細(xì)的病情介紹書，內(nèi)容包括患者的基本信息、目前的診斷、主要癥狀和體征、治療經(jīng)過、目前的治療方案、病情評估結(jié)果等。病情介紹書應(yīng)簡明扼要、重點突出，能夠讓轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)師快速了解患者的病情。例如，在為心臟病患者撰寫病情介紹書時，管床醫(yī)師詳細(xì)記錄了患者的姓名、年齡、性別、診斷為冠心病、心力衰竭等信息，描述了患者的主要癥狀為胸悶、氣短、呼吸困難等，治療經(jīng)過包括使用了哪些藥物、進(jìn)行了哪些檢查等，目前的治療方案為繼續(xù)使用強心、利尿、擴血管等藥物，病情評估結(jié)果為病情仍不穩(wěn)定，需要進(jìn)一步治療。5.聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院管床醫(yī)師或科室工作人員應(yīng)及時與轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)系，告知患者的基本情況、病情及轉(zhuǎn)診的時間。在聯(lián)系時，應(yīng)確認(rèn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院是否有接收患者的能力和條件，并獲取轉(zhuǎn)診醫(yī)院的相關(guān)信息，如接收科室、聯(lián)系電話、地址等。例如，在確定心臟病患者轉(zhuǎn)診至某心臟?？漆t(yī)院后，管床醫(yī)師與該醫(yī)院的心血管內(nèi)科進(jìn)行了聯(lián)系，告知患者的病情和轉(zhuǎn)診時間，確認(rèn)該科室有接收患者的能力和條件，并獲取了該科室的聯(lián)系電話和地址。（二）轉(zhuǎn)診過程中的交接1.護(hù)送人員安排對于病情較重、需要特殊護(hù)理或監(jiān)測的患者，應(yīng)安排醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。護(hù)送人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，能夠在轉(zhuǎn)診過程中對患者進(jìn)行病情觀察和應(yīng)急處理。護(hù)送人員應(yīng)攜帶必要的急救設(shè)備和藥品，如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、呼吸囊、常用急救藥品等。例如，對于心臟病患者，由于其病情不穩(wěn)定，需要安排一名醫(yī)師和一名護(hù)士護(hù)送。護(hù)送人員攜帶了心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、呼吸囊、常用急救藥品等設(shè)備和藥品，以便在轉(zhuǎn)診過程中對患者進(jìn)行病情觀察和應(yīng)急處理。2.病情及資料交接護(hù)送人員在轉(zhuǎn)診過程中應(yīng)與患者或其家屬保持密切溝通，及時了解患者的病情變化。到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院后，護(hù)送人員應(yīng)將患者的病情介紹書、病歷資料等交給轉(zhuǎn)診醫(yī)院的接收醫(yī)師，并向接收醫(yī)師詳細(xì)介紹患者的病情、治療經(jīng)過、目前的治療方案等。同時，護(hù)送人員應(yīng)與接收醫(yī)師進(jìn)行病情討論，共同制定進(jìn)一步的治療方案。例如，在心臟病患者到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院后，護(hù)送人員將病情介紹書、病歷資料等交給了接收醫(yī)師，并向接收醫(yī)師詳細(xì)介紹了患者的病情、治療經(jīng)過、目前的治療方案等。接收醫(yī)師對患者進(jìn)行了詳細(xì)的檢查和評估，與護(hù)送人員進(jìn)行了病情討論，共同制定了進(jìn)一步的治療方案。3.交接記錄護(hù)送人員應(yīng)在轉(zhuǎn)診交接記錄單上詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)診過程中的情況，包括轉(zhuǎn)診時間、護(hù)送人員、患者病情變化、與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的交接情況等。交接記錄單應(yīng)由護(hù)送人員和轉(zhuǎn)診醫(yī)院的接收醫(yī)師簽字確認(rèn)。例如，在心臟病患者的轉(zhuǎn)診過程中，護(hù)送人員在轉(zhuǎn)診交接記錄單上詳細(xì)記錄了轉(zhuǎn)診時間為[具體時間]，護(hù)送人員為[醫(yī)師姓名]和[護(hù)士姓名]，患者在轉(zhuǎn)診過程中病情穩(wěn)定，到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院后與接收醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的交接，交接記錄單由護(hù)送人員和接收醫(yī)師簽字確認(rèn)。（三）轉(zhuǎn)出后的跟進(jìn)1.信息反饋轉(zhuǎn)出科室應(yīng)及時與轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行溝通，了解患者的治療情況和病情變化。轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)在患者入院后及時將患者的治療情況反饋給轉(zhuǎn)出科室。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)將患者的轉(zhuǎn)診情況和治療情況記錄在病歷中。例如，在心臟病患者轉(zhuǎn)診至轉(zhuǎn)診醫(yī)院后，轉(zhuǎn)出科室的管床醫(yī)師及時與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的接收醫(yī)師進(jìn)行了溝通，了解患者的治療情況和病情變化。轉(zhuǎn)診醫(yī)院的接收醫(yī)師在患者入院后及時將患者的治療情況反饋給了轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)出科室的管床醫(yī)師將患者的轉(zhuǎn)診情況和治療情況記錄在病歷中。2.病歷資料補充如果轉(zhuǎn)診醫(yī)院在治療過程中發(fā)現(xiàn)患者的病歷資料不完整或需要補充其他資料，應(yīng)及時通知轉(zhuǎn)出科室。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)在接到通知后及時補充相關(guān)資料，并將補充后的資料發(fā)送給轉(zhuǎn)診醫(yī)院。例如，在心臟病患者的治療過程中，轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者的一份重要的檢查報告未在病歷資料中，及時通知了轉(zhuǎn)出科室。轉(zhuǎn)出科室的管床醫(yī)師在接到通知后，及時找到了該檢查報告，并將其發(fā)送給了轉(zhuǎn)診醫(yī)院。二、轉(zhuǎn)科患者病情及病歷資料交接制度（一）轉(zhuǎn)科前的準(zhǔn)備1.評估與申請管床醫(yī)師應(yīng)對患者的病情進(jìn)行評估，判斷患者是否需要轉(zhuǎn)科。對于需要轉(zhuǎn)科的患者，管床醫(yī)師應(yīng)填寫轉(zhuǎn)科申請單，詳細(xì)說明轉(zhuǎn)科的原因、目的、轉(zhuǎn)往的科室等。轉(zhuǎn)科申請單應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后，提交給醫(yī)務(wù)科或相關(guān)管理部門審批。例如，某患者患有肺部疾病，在呼吸內(nèi)科治療一段時間后，出現(xiàn)了嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)至心內(nèi)科進(jìn)行進(jìn)一步的治療。管床醫(yī)師對患者的病情進(jìn)行了評估，認(rèn)為轉(zhuǎn)科是必要的，填寫了轉(zhuǎn)科申請單，詳細(xì)說明了轉(zhuǎn)科的原因是患者出現(xiàn)了心臟并發(fā)癥，需要心內(nèi)科的專業(yè)治療，轉(zhuǎn)往的科室為心內(nèi)科。轉(zhuǎn)科申請單經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后，提交給了醫(yī)務(wù)科審批。2.溝通與告知管床醫(yī)師應(yīng)及時與患者或其家屬進(jìn)行溝通，向他們詳細(xì)解釋轉(zhuǎn)科的原因、目的、轉(zhuǎn)往的科室、轉(zhuǎn)科過程中的注意事項等。同時，應(yīng)告知患者或其家屬轉(zhuǎn)科可能存在的風(fēng)險，取得他們的理解和同意，并簽署轉(zhuǎn)科知情同意書。例如，在上述肺部疾病患者的轉(zhuǎn)科過程中，管床醫(yī)師向患者及其家屬詳細(xì)解釋了轉(zhuǎn)科的原因是患者出現(xiàn)了心臟并發(fā)癥，呼吸內(nèi)科無法提供專業(yè)的心臟治療，轉(zhuǎn)往心內(nèi)科可以獲得更好的治療效果。同時，告知他們轉(zhuǎn)科過程中可能存在的風(fēng)險，如病情惡化、途中顛簸等，患者及其家屬表示理解并簽署了轉(zhuǎn)科知情同意書。3.病歷資料整理管床醫(yī)師應(yīng)整理患者的病歷資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、影像資料等。病歷資料應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清晰，能夠反映患者的病情發(fā)展過程和治療情況。對于一些重要的檢查檢驗報告和影像資料，應(yīng)進(jìn)行復(fù)印或打印，以便患者攜帶。例如，在整理肺部疾病患者的病歷資料時，管床醫(yī)師將患者的門診病歷、住院病歷、胸部CT、心電圖、血液檢查報告等資料進(jìn)行了整理和復(fù)印，并按照時間順序進(jìn)行了裝訂，確?；颊吣軌驍y帶完整的病歷資料前往轉(zhuǎn)往科室。4.病情介紹書撰寫管床醫(yī)師應(yīng)撰寫詳細(xì)的病情介紹書，內(nèi)容包括患者的基本信息、目前的診斷、主要癥狀和體征、治療經(jīng)過、目前的治療方案、病情評估結(jié)果等。病情介紹書應(yīng)簡明扼要、重點突出，能夠讓轉(zhuǎn)往科室的醫(yī)師快速了解患者的病情。例如，在為肺部疾病患者撰寫病情介紹書時，管床醫(yī)師詳細(xì)記錄了患者的姓名、年齡、性別、診斷為慢性阻塞性肺疾病、合并心力衰竭等信息，描述了患者的主要癥狀為咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶等，治療經(jīng)過包括使用了哪些藥物、進(jìn)行了哪些檢查等，目前的治療方案為繼續(xù)使用抗感染、止咳、平喘、強心、利尿等藥物，病情評估結(jié)果為病情仍不穩(wěn)定，需要進(jìn)一步治療。（二）轉(zhuǎn)科過程中的交接1.護(hù)送安排對于病情較重、需要特殊護(hù)理或監(jiān)測的患者，應(yīng)安排醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。護(hù)送人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，能夠在轉(zhuǎn)科過程中對患者進(jìn)行病情觀察和應(yīng)急處理。護(hù)送人員應(yīng)攜帶必要的急救設(shè)備和藥品，如心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣袋、常用急救藥品等。例如，對于肺部疾病合并心力衰竭的患者，由于其病情較重，需要安排一名護(hù)士護(hù)送。護(hù)送人員攜帶了心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣袋、常用急救藥品等設(shè)備和藥品，以便在轉(zhuǎn)科過程中對患者進(jìn)行病情觀察和應(yīng)急處理。2.病情及資料交接護(hù)送人員在轉(zhuǎn)科過程中應(yīng)與患者或其家屬保持密切溝通，及時了解患者的病情變化。到達(dá)轉(zhuǎn)往科室后，護(hù)送人員應(yīng)將患者的病情介紹書、病歷資料等交給轉(zhuǎn)往科室的接收醫(yī)師，并向接收醫(yī)師詳細(xì)介紹患者的病情、治療經(jīng)過、目前的治療方案等。同時，護(hù)送人員應(yīng)與接收醫(yī)師進(jìn)行病情討論，共同制定進(jìn)一步的治療方案。例如，在肺部疾病患者到達(dá)心內(nèi)科后，護(hù)送人員將病情介紹書、病歷資料等交給了接收醫(yī)師，并向接收醫(yī)師詳細(xì)介紹了患者的病情、治療經(jīng)過、目前的治療方案等。接收醫(yī)師對患者進(jìn)行了詳細(xì)的檢查和評估，與護(hù)送人員進(jìn)行了病情討論，共同制定了進(jìn)一步的治療方案。3.交接記錄護(hù)送人員應(yīng)在轉(zhuǎn)科交接記錄單上詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)科過程中的情況，包括轉(zhuǎn)科時間、護(hù)送人員、患者病情變化、與轉(zhuǎn)往科室的交接情況等。交接記錄單應(yīng)由護(hù)送人員和轉(zhuǎn)往科室的接收醫(yī)師簽字確認(rèn)。例如，在肺部疾病患者的轉(zhuǎn)科過程中，護(hù)送人員在轉(zhuǎn)科交接記錄單上詳細(xì)記錄了轉(zhuǎn)科時間為[具體時間]，護(hù)送人員為[護(hù)士姓名]，患者在轉(zhuǎn)科過程中病情穩(wěn)定，到達(dá)轉(zhuǎn)往科室后與接收醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的交接，交接記錄單由護(hù)送人員和接收醫(yī)師簽字確認(rèn)。（三）轉(zhuǎn)科后的管理1.接收科室的處理轉(zhuǎn)往科室的接收醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時對患者進(jìn)行檢查和評估，根據(jù)患者的病情制定個性化的治療方案。接收醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)閱讀患者的病歷資料和病情介紹書，了解患者的病情發(fā)展過程和治療情況。對于一些重要的檢查檢驗報告和影像資料，應(yīng)進(jìn)行重新評估和分析。例如，在心內(nèi)科接收肺部疾病合并心力衰竭的患者后，接收醫(yī)師及時對患者進(jìn)行了檢查和評估，根據(jù)患者的病情制定了個性化的治療方案，包括調(diào)整藥物治療方案、加強心臟監(jiān)護(hù)等。接收醫(yī)師仔細(xì)閱讀了患者的病歷資料和病情介紹書，對患者的胸部CT、心電圖等檢查報告進(jìn)行了重新評估和分析。2.病歷資料整合轉(zhuǎn)往科室應(yīng)將患者的病歷資料與本科室的病歷資料進(jìn)行整合，確保病歷資料的完整性和連續(xù)性。對于一些新的檢查檢驗報告和治療記錄，應(yīng)及時補充到病歷中。例如，在心內(nèi)科接收肺部疾病合并心力衰竭的患者后，將患者的呼吸內(nèi)科病歷資料與心內(nèi)科的病歷資料進(jìn)行了整合，將患者在轉(zhuǎn)科后進(jìn)行的新的檢查檢驗報告和治療記錄及時補充到了病歷中。3.溝通與協(xié)作轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)往科室應(yīng)保持密切的溝通與協(xié)作，及時交流患者的病情變化和治療情況。對于一些復(fù)雜的病情，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)往科室的醫(yī)師可以進(jìn)行會診，共同制定治療方案。例如，在肺部疾病合并心力衰竭的患者治療過程中，呼吸內(nèi)科和心內(nèi)科的醫(yī)師保持了密切的溝通與協(xié)作，及時交流患者的病情變化和治療情況。對于一些復(fù)雜的病情，如患者的心力衰竭癥狀難以控制，呼吸內(nèi)科和心內(nèi)科的醫(yī)師進(jìn)行了會診，共同制定了治療方案。三、監(jiān)督與考核1.制度執(zhí)行監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)成立專門的監(jiān)督小組，定期對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督小組應(yīng)檢查轉(zhuǎn)出科室和接收科室的病歷資料是否完整、交接記錄是否規(guī)范、病情溝通是否及時等。例如，醫(yī)院監(jiān)督小組每月對各科室的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情及病歷資料的交接情況進(jìn)行檢查，查看病歷資料是否完整、交接記錄是否規(guī)范、病情溝通是否及時等。對于發(fā)現(xiàn)的問題，及時提出整改意見。2.考核與獎懲醫(yī)院應(yīng)將轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情及病歷資料的交接制度執(zhí)行情況納入科室和個