康復(fù)科醫(yī)療文書書寫及康復(fù)意外處置預(yù)案考核試題（附答案）一、填空題（每題2分，共30分）1.康復(fù)科首次康復(fù)評估記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容需包含（）、（）、（）、（）及（）等核心要素。2.康復(fù)治療記錄需每日記錄治療內(nèi)容，其中針對病情穩(wěn)定的患者，至少（）記錄1次；病情變化或調(diào)整治療方案時需（）記錄。3.康復(fù)階段性總結(jié)一般在治療（）周時完成，需對比（）與（）的評估結(jié)果，分析療效并調(diào)整（）。4.康復(fù)科出院記錄中“康復(fù)效果評價”需明確（）、（）及（），并標(biāo)注（）（如Fugl-Meyer評分、改良Barthel指數(shù)等）。5.康復(fù)意外事件報告需在（）小時內(nèi)通過醫(yī)院不良事件系統(tǒng)上報，內(nèi)容應(yīng)包含（）、（）、（）、（）及（）。6.患者在平衡訓(xùn)練中突發(fā)跌倒，現(xiàn)場處理首要步驟是（）；若懷疑骨折，需立即（）并（）。7.低血糖反應(yīng)典型癥狀為（）、（）、（），緊急處理時若患者意識清醒，應(yīng)（）；若意識障礙，需（）。8.心肺復(fù)蘇（CPR）中胸外按壓的深度為（）cm，頻率為（）次/分，按壓與呼吸比為（）。9.關(guān)節(jié)松動術(shù)操作中若患者突發(fā)劇烈疼痛，應(yīng)立即（），評估（）、（）及（），必要時行（）檢查。10.吞咽障礙患者進(jìn)食時發(fā)生窒息，急救首選（）法，操作時手的位置為（），用力方向為（）。二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述康復(fù)科首次康復(fù)評估記錄的書寫要點（需列出至少6項內(nèi)容）。2.康復(fù)治療記錄與普通病程記錄的核心區(qū)別是什么？請從記錄內(nèi)容、頻次及重點三方面說明。3.列舉5種康復(fù)治療中常見的意外事件，并簡述其高風(fēng)險人群。4.患者在步行訓(xùn)練中突發(fā)頭暈、面色蒼白、出冷汗，懷疑低血糖，試述完整的處置流程。5.壓瘡患者在康復(fù)治療中出現(xiàn)創(chuàng)面滲液增多、周圍紅腫熱痛，需如何處理？請分步驟說明。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：72歲男性患者，腦梗死恢復(fù)期（右側(cè)肢體偏癱），入院第5天在治療師輔助下行步態(tài)訓(xùn)練時，突然自行掙脫輔助帶，向右側(cè)傾倒，臀部著地，訴右髖部疼痛，無昏迷，呼吸平穩(wěn)，血壓145/85mmHg，心率88次/分。問題：（1）現(xiàn)場應(yīng)立即采取哪些措施？（2）需完善哪些評估與檢查？（3）后續(xù)需調(diào)整哪些康復(fù)治療方案？案例2：58歲女性患者，2型糖尿病史10年，因腰椎術(shù)后腰痛伴下肢無力入院康復(fù)。今日上午10:30在進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練時，突然出現(xiàn)手抖、心悸、言語含糊，治療師觸其皮膚濕冷，呼之能應(yīng)但回答不切題。問題：（1）首先考慮何種急癥？依據(jù)是什么？（2）請列出緊急處理步驟（需包含具體數(shù)值或藥物劑量）。（3）預(yù)防此類事件再次發(fā)生的措施有哪些？參考答案一、填空題1.24；病史摘要；功能障礙評估（如運動、感覺、吞咽等）；康復(fù)目標(biāo)；治療計劃；患者/家屬知情同意2.3日；即時3.2-4；治療前；當(dāng)前；治療方案4.功能改善程度；未達(dá)目標(biāo)的原因；殘余障礙；量化評估指標(biāo)5.24；事件發(fā)生時間/地點；患者基本信息；事件經(jīng)過；初步處理措施；患者當(dāng)前狀態(tài)6.評估意識與生命體征；制動；聯(lián)系骨科會診7.心悸；出汗；饑餓感；口服15-20g葡萄糖（如3-4塊方糖、150ml果汁）；靜脈注射50%葡萄糖20-40ml8.5-6；100-120；30:29.停止操作；疼痛性質(zhì)（是否銳痛/持續(xù)）；關(guān)節(jié)活動度；局部腫脹；X線或MRI10.海姆立克（Heimlich）；臍上兩橫指與劍突之間；向上向內(nèi)沖擊二、簡答題1.要點：①一般信息（姓名、性別、年齡、住院號）；②主訴（功能障礙為主，如“右側(cè)肢體活動不利1月余”）；③現(xiàn)病史（發(fā)病時間、治療經(jīng)過、當(dāng)前功能狀態(tài)）；④既往史（重點記錄影響康復(fù)的疾病，如高血壓、糖尿?。虎莨δ茉u估（需涵蓋運動（肌力、肌張力、平衡）、感覺、吞咽、認(rèn)知、ADL等）；⑥康復(fù)目標(biāo)（分短期（2周）、長期（1月），需具體可量化，如“2周內(nèi)獨立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移”）；⑦治療計劃（分PT/OT/ST等，明確頻次、強度，如“PT每日1次，包括步態(tài)訓(xùn)練30分鐘”）；⑧患者/家屬溝通內(nèi)容（如康復(fù)風(fēng)險、配合要點）。2.核心區(qū)別：①記錄內(nèi)容：康復(fù)治療記錄側(cè)重具體治療項目（如Bobath握手訓(xùn)練15分鐘、踝泵運動20次）、患者反應(yīng)（如“訓(xùn)練后右下肢肌張力由2級降至1級”）、治療師調(diào)整（如“因患者疲勞，縮短步行訓(xùn)練時間至20分鐘”）；普通病程記錄側(cè)重病情變化（如“今日血壓波動”）、輔助檢查結(jié)果（如“CT提示腦水腫減輕”）、上級醫(yī)師查房意見。②頻次：康復(fù)治療記錄每日1次（病情穩(wěn)定可3日1次）；普通病程記錄至少3日1次（危重患者每日1次）。③重點：康復(fù)治療記錄強調(diào)功能變化的動態(tài)觀察；普通病程記錄強調(diào)疾病轉(zhuǎn)歸與整體治療調(diào)整。3.常見意外及高風(fēng)險人群：①跌倒：平衡障礙（如帕金森?。⑹褂弥衅鞑皇炀?、視力障礙患者；②低血糖：糖尿病患者（尤其是使用胰島素或磺脲類藥物）、未按時進(jìn)食者；③關(guān)節(jié)損傷：骨質(zhì)疏松（如絕經(jīng)后女性）、關(guān)節(jié)活動度過度訓(xùn)練者；④窒息：吞咽障礙（如腦卒中后球麻痹）、進(jìn)食過快或食物性狀不合適者；⑤心肺驟停：合并嚴(yán)重心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、心衰）、過度訓(xùn)練誘發(fā)心律失常者。4.處置流程：①立即停止訓(xùn)練，協(xié)助患者取坐位或平臥位（防跌倒）；②快速評估意識（呼之能應(yīng)？）、癥狀（是否伴抽搐、昏迷）；③檢測指尖血糖（若≤3.9mmol/L可確診）；④意識清醒者：口服15g葡萄糖（如4塊方糖、150ml橙汁），15分鐘后復(fù)測血糖；若仍≤3.9mmol/L，重復(fù)給藥；⑤意識障礙者：立即靜脈注射50%葡萄糖20-40ml，隨后持續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖；⑥血糖糾正后觀察30分鐘，確認(rèn)無反復(fù)；⑦記錄事件經(jīng)過（時間、癥狀、處理措施、血糖值），通知主管醫(yī)師調(diào)整治療方案（如減少胰島素劑量、調(diào)整進(jìn)食時間）；⑧對患者/家屬進(jìn)行教育（如訓(xùn)練前30分鐘進(jìn)食少量碳水化合物）。5.處理步驟：①立即停止可能壓迫創(chuàng)面的治療（如坐位訓(xùn)練），協(xié)助患者取仰臥位；②評估創(chuàng)面：觀察滲液顏色（膿性/血性）、量（是否浸透敷料），觸診周圍皮膚溫度（是否皮溫升高）、硬度（有無硬結(jié)），詢問患者是否疼痛加??；③實驗室檢查：取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，查血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例）、C反應(yīng)蛋白（CRP）；④局部處理：用生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除壞死組織（若有），覆蓋銀離子敷料（抗感染）或藻酸鹽敷料（吸收滲液），外層用無菌紗布固定；⑤全身處理：若合并發(fā)熱（體溫＞38.5℃）或血常規(guī)異常，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢類）；⑥調(diào)整康復(fù)方案：避免創(chuàng)面受壓（如使用氣墊床、變換體位每2小時1次），暫停導(dǎo)致局部摩擦的訓(xùn)練（如輪椅轉(zhuǎn)移）；⑦記錄：詳細(xì)記錄創(chuàng)面變化（如“原Ⅲ期壓瘡面積5cm×4cm，現(xiàn)滲液量由每日10ml增至25ml，周圍紅腫范圍擴大至7cm×6cm”），并上報護(hù)士長及科主任。三、案例分析題案例1（1）現(xiàn)場措施：①立即上前扶住患者，避免二次跌倒；②保持平臥位，詢問疼痛部位（右髖）、性質(zhì)（持續(xù)性銳痛）、程度（VAS評分7分）；③評估生命體征（呼吸、心率、血壓）及意識（清醒）；④檢查右髖部有無腫脹、瘀斑、畸形（如右下肢短縮、外旋），觸診有無骨擦感；⑤禁止移動患者下肢，用軟枕固定右髖于中立位；⑥呼叫值班醫(yī)師及護(hù)士到場，同時聯(lián)系放射科急查骨盆X線。（2）評估與檢查：①專科評估：髖關(guān)節(jié)活動度（被動活動時是否誘發(fā)劇痛）、下肢感覺（右足背動脈搏動、痛覺是否正常）；②輔助檢查：骨盆正位X線（明確有無股骨頸/粗隆間骨折），必要時行髖關(guān)節(jié)CT（X線陰性但臨床高度懷疑時）；③全身評估：心電圖（排除心源性頭暈導(dǎo)致的跌倒）、血糖（排除低血糖）、血壓（是否因體位性低血壓引發(fā)）。（3）治療調(diào)整：①若確診骨折：暫停所有下肢負(fù)重訓(xùn)練（如步態(tài)、站立平衡），請骨科會診制定制動或手術(shù)方案，康復(fù)治療轉(zhuǎn)為床上被動關(guān)節(jié)活動（未受累關(guān)節(jié)）、呼吸訓(xùn)練（防肺炎）；②若未骨折：分析跌倒原因（患者自行掙脫輔助帶，可能因訓(xùn)練時溝通不足或患者急于求成），加強家屬/患者教育（強調(diào)需全程配合輔助），調(diào)整訓(xùn)練方案（降低步態(tài)訓(xùn)練難度，先在平行杠內(nèi)練習(xí)，待平衡能力提升后再使用輔助帶），增加平衡功能專項訓(xùn)練（如坐位重心轉(zhuǎn)移、站立位患側(cè)負(fù)重）。案例2（1）考慮診斷：低血糖癥。依據(jù)：①糖尿病病史+使用降糖藥（隱含因素）；②典型癥狀：手抖、心悸、皮膚濕冷（交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)），言語含糊（腦功能障礙）；③發(fā)生于上午10:30（接近午餐前，未及時加餐）。（2）處理步驟：①立即停止訓(xùn)練，協(xié)助患者靠坐（防跌倒）；②快速檢測指尖血糖（假設(shè)結(jié)果為2.8mmol/L）；③意識清楚但反應(yīng)遲鈍，予口服15g葡萄糖（如50ml50%葡萄糖溶液）；④15分鐘后復(fù)測血糖（若升至3.9mmol/L以上，癥狀緩解）；⑤若血糖仍≤3.9mmol/L，重復(fù)口服15g葡萄糖；⑥若患者出現(xiàn)意識喪失（假設(shè)后續(xù)發(fā)展），立即靜脈注射50%葡萄糖40ml，隨后以10%葡萄糖500ml靜脈滴注維持；⑦記錄：時間（10:30）、癥狀（手抖/心悸/言語含糊）、血糖值（2.8mmol/L）、處理措施（口服葡萄糖15g）、15分鐘后血糖（3.5mmol/L，再次口服15g后升至4.2mmol/L）；⑧通知主管醫(yī)師，調(diào)整當(dāng)日胰島素劑量（如減少午餐前胰島素2單位），并建議患者訓(xùn)練前30分鐘進(jìn)食1片面包（約含15g碳水化合物）。（3）預(yù)防措施：①評估患者血糖管理情況：了解日常降糖藥用法（如胰島素注射時間、劑量）、進(jìn)食規(guī)