生殖科中醫(yī)門診病歷模板范文大全初診病歷患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[X]歲婚育情況：[已婚/未婚，孕[X]產(chǎn)[X]]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[手機(jī)號碼]主訴婚后[X]年未避孕未孕，伴月經(jīng)不調(diào)[X]年?，F(xiàn)病史患者自述婚后一直未采取避孕措施，但至今未能受孕。近[X]年來，月經(jīng)周期紊亂，有時提前[X]天，有時推遲[X]天，經(jīng)量時多時少，多時有血塊，少時點滴即凈。經(jīng)期伴有下腹部墜脹疼痛，疼痛程度不一，嚴(yán)重時需服用止痛藥物緩解。平時白帶量較多，色黃，質(zhì)稠，有異味。近[X]個月來，自覺神疲乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，睡眠質(zhì)量差，多夢易醒，食欲不佳，二便尚調(diào)。既往史既往體健，無重大疾病史。否認(rèn)傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，生活?guī)律，無不良嗜好。平時工作壓力較大，情緒易波動。飲食偏嗜辛辣、油膩食物。月經(jīng)史初潮年齡：[X]歲月經(jīng)周期：[不規(guī)律，波動范圍]經(jīng)期：[不規(guī)律，波動范圍]經(jīng)量：[時多時少]經(jīng)色：[暗紅/淡紅等]經(jīng)質(zhì)：[有血塊/稀/稠等]經(jīng)期伴隨癥狀：[下腹部墜脹疼痛、腰酸等]末次月經(jīng)日期：[具體年月日]婚育史結(jié)婚年齡：[X]歲配偶健康狀況：體健，精液檢查未見明顯異常。孕產(chǎn)情況：孕[X]產(chǎn)[X]，[如有流產(chǎn)史，需說明流產(chǎn)時間、方式及原因]家族史家族中無遺傳性疾病及類似病癥史。體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：20次/分-血壓：118/76mmHg-身高：[X]cm-體重：[X]kg-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，面色少華。2.婦科檢查-外陰：已婚未產(chǎn)式，發(fā)育正常。-陰道：通暢，黏膜色澤正常，分泌物量多，色黃，質(zhì)稠，有異味。-宮頸：光滑，無舉痛及搖擺痛。-子宮：后位，大小正常，質(zhì)地中等，活動度可，無壓痛。-附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。3.舌脈-舌質(zhì)：淡紅，邊有齒痕，苔白膩。-脈象：細(xì)弱。輔助檢查1.B超檢查：子宮大小正常，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度[X]mm。雙側(cè)卵巢大小正常，可見多個小卵泡，但無優(yōu)勢卵泡發(fā)育。2.性激素六項檢查：FSH（卵泡刺激素）：[X]mIU/ml，LH（黃體生成素）：[X]mIU/ml，E2（雌二醇）：[X]pg/ml，P（孕酮）：[X]ng/ml，T（睪酮）：[X]ng/dl，PRL（泌乳素）：[X]ng/ml。提示內(nèi)分泌失調(diào)。3.輸卵管造影檢查：雙側(cè)輸卵管通暢。中醫(yī)診斷1.病名：不孕癥2.證型：脾腎兩虛，濕濁內(nèi)阻西醫(yī)診斷1.原發(fā)性不孕癥2.月經(jīng)失調(diào)辨證分析患者婚后多年未孕，月經(jīng)不調(diào)，結(jié)合其神疲乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等癥狀，可知脾腎兩虛為本。脾主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，濕濁下注，故見白帶量多、色黃、質(zhì)稠、有異味；濕濁內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，沖任失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、不孕。舌質(zhì)淡紅邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)弱，均為脾腎兩虛、濕濁內(nèi)阻之象。治法健脾補(bǔ)腎，祛濕化痰，調(diào)理沖任。方藥1.主方：脾腎兩助湯合蒼附導(dǎo)痰丸加減-黨參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、山藥20g、山茱萸12g、枸杞子15g、菟絲子15g、蒼術(shù)10g、香附10g、膽南星6g、枳殼10g、陳皮10g、半夏10g、炙甘草6g。2.用法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。醫(yī)囑1.飲食調(diào)理：避免食用辛辣、油膩、生冷食物，多吃健脾補(bǔ)腎的食物，如山藥、芡實、核桃、黑豆等。2.生活作息：保持規(guī)律的生活作息，避免熬夜，保證充足的睡眠。3.情緒調(diào)節(jié)：保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮，可通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動（如散步、瑜伽等）緩解壓力。4.定期復(fù)查：遵醫(yī)囑按時服藥，治療[X]周后復(fù)診，復(fù)查B超、性激素六項等檢查。二診病歷就診日期：[具體年月日]現(xiàn)病史患者服藥[X]周后復(fù)診，自述下腹部墜脹疼痛較前減輕，白帶量較前減少，色轉(zhuǎn)淡，異味減輕。仍感神疲乏力、腰膝酸軟，但程度有所緩解。睡眠質(zhì)量較前改善，食欲稍有增加。月經(jīng)仍未來潮。體格檢查1.一般情況-體溫：36.3℃-脈搏：76次/分-呼吸：18次/分-血壓：116/74mmHg-面色較前紅潤，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。2.婦科檢查-外陰、陰道、宮頸情況同前。-子宮大小、質(zhì)地、活動度同前，無壓痛。-附件區(qū)未觸及明顯異常。3.舌脈-舌質(zhì)：淡紅，齒痕較前減輕，苔薄白。-脈象：細(xì)。輔助檢查B超檢查：子宮內(nèi)膜厚度[X]mm，雙側(cè)卵巢可見多個小卵泡，較前有一定發(fā)育，但仍無優(yōu)勢卵泡。病情分析患者服藥后癥狀有所改善，說明當(dāng)前治療方案有效。脾腎兩虛、濕濁內(nèi)阻之象較前減輕，但仍存在氣血不足、卵泡發(fā)育不良的情況。治法調(diào)整在原治法基礎(chǔ)上，加強(qiáng)補(bǔ)腎活血，促進(jìn)卵泡發(fā)育。方藥調(diào)整1.主方：原方去膽南星，加當(dāng)歸12g、川芎10g、紫河車6g（研末沖服）、仙靈脾15g。2.用法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。醫(yī)囑1.繼續(xù)按上述飲食、生活作息和情緒調(diào)節(jié)要求執(zhí)行。2.治療[X]周后復(fù)診，復(fù)查B超及性激素六項。三診病歷就診日期：[具體年月日]現(xiàn)病史患者服藥[X]周后復(fù)診，自述神疲乏力、腰膝酸軟癥狀基本消失，白帶量正常，色白，無異味。月經(jīng)于[具體日期]來潮，周期較前規(guī)律，經(jīng)量適中，經(jīng)色暗紅，無明顯血塊，經(jīng)期下腹部輕微墜脹，可耐受。體格檢查1.一般情況-體溫：36.4℃-脈搏：74次/分-呼吸：18次/分-血壓：114/72mmHg-面色紅潤，精神狀態(tài)良好。2.婦科檢查-外陰、陰道、宮頸情況正常。-子宮大小、質(zhì)地、活動度正常，無壓痛。-附件區(qū)未觸及異常。3.舌脈-舌質(zhì)：淡紅，苔薄白。-脈象：弦細(xì)。輔助檢查1.B超檢查：月經(jīng)周期第[X]天，可見右側(cè)卵巢有一優(yōu)勢卵泡，大小約[X]mm×[X]mm。2.性激素六項檢查：各項指標(biāo)較前明顯改善，趨于正常范圍。病情分析經(jīng)過治療，患者脾腎兩虛、濕濁內(nèi)阻之證基本糾正，月經(jīng)恢復(fù)正常，卵泡發(fā)育良好，病情明顯好轉(zhuǎn)。治法調(diào)整此時以補(bǔ)腎活血、調(diào)理沖任為主，促進(jìn)排卵和受孕。方藥調(diào)整1.主方：促排卵湯加減-熟地15g、當(dāng)歸12g、川芎10g、白芍12g、枸杞子15g、菟絲子15g、仙靈脾15g、巴戟天12g、香附10g、路路通10g、王不留行10g。2.用法：每日1劑，水煎分2次服，連服[X]天。醫(yī)囑1.在卵泡監(jiān)測下指導(dǎo)同房，增加受孕機(jī)會。2.保持心情舒暢，避免過度勞累。3.若月經(jīng)推遲未來，及時進(jìn)行妊娠檢測。4.治療[X]周后復(fù)診。四診病歷就診日期：[具體年月日]現(xiàn)病史患者自述月經(jīng)推遲[X]天未來，自測尿妊娠試驗陽性。近[X]天來，偶感惡心、納差，無腹痛、陰道流血等不適。體格檢查1.一般情況-體溫：36.8℃-脈搏：78次/分-呼吸：20次/分-血壓：116/76mmHg-精神可，面色紅潤。2.婦科檢查-外陰、陰道正常。-宮頸著色，子宮稍增大，質(zhì)軟。-附件區(qū)未觸及異常。3.舌脈-舌質(zhì)：淡紅，苔薄白。-脈象：滑。輔助檢查1.血β-HCG檢查：[具體數(shù)值]mIU/ml，提示懷孕。2.B超檢查：宮內(nèi)可見一妊娠囊，大小約[X]mm×[X]mm，內(nèi)可見胎芽及原始心管搏動。病情分析患者成功受孕，目前處于早孕階段，出現(xiàn)輕微的早孕反應(yīng)屬正?，F(xiàn)象。但由于之前存在脾腎兩虛的情況，仍需注意安胎。治法補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血安胎。方藥1.主方：壽胎丸合泰山磐石散加減-菟絲子15g、桑寄生15g、續(xù)斷12g、阿膠10g（烊化）、黨參15g、黃芪15g、白術(shù)12g、熟地15g、當(dāng)歸10g、白芍12g、砂仁6g（后下）、炙甘草6g。2.用法：每日1劑，水煎分2次服，連服[X]周。醫(yī)囑1.注意休息，避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動。2.飲食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油膩、生冷及活血食物。3.保持心情舒暢，避免情緒波動。4.定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，如有腹痛、陰道流血等不適，及時就診。五診病歷就診日期：[具體年月日]現(xiàn)病史患者服藥[X]周后復(fù)診，自述惡心、納差癥狀較前減輕，無腹痛、陰道流血等不適。精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠尚可。體格檢查1.一般情況-體溫：36.6℃-脈搏：76次/分-呼吸：18次/分-血壓：114/72mmHg-面色紅潤，精神佳。2.婦科檢查-外陰、陰道正常。-宮頸著色，子宮增大如孕周。-附件區(qū)未觸及異常。3.舌脈-舌質(zhì)：淡紅，苔薄白。-脈象：滑。輔助檢查