一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科炎癥性腸病管理查房課件01前言前言清晨七點(diǎn)半，我捧著病例本走向消化外科病房，走廊里飄著消毒水混合小米粥的味道。推開(kāi)305病房門時(shí)，王阿姨正半靠在床頭揉著肚子，床頭柜上擺著空了的便盆——這是她今天第三次腹瀉了。作為從業(yè)十年的外科護(hù)士，我太熟悉這種場(chǎng)景：炎癥性腸?。↖BD）患者的痛苦，從來(lái)不是“肚子疼”三個(gè)字能概括的。近年來(lái)，我國(guó)IBD發(fā)病率以每年7%的速度攀升，普通外科病房里，因IBD急性發(fā)作、并發(fā)癥或外科手術(shù)入院的患者越來(lái)越多。上周科務(wù)會(huì)上，張主任指著最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)說(shuō)：“IBD不是‘小眾病’了，從急性期管理到長(zhǎng)期隨訪，我們得把護(hù)理鏈條拉得更細(xì)?！苯裉斓牟榉?，我們就圍繞科里剛收治的一位克羅恩病患者展開(kāi)——這不僅是對(duì)個(gè)案的復(fù)盤，更是為了提煉一套更貼合2025年臨床需求的IBD護(hù)理管理模板。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)今天的主角：李建國(guó)，42歲，貨車司機(jī)，主因“反復(fù)右下腹痛3年，加重伴發(fā)熱、血便1周”入院。他的病史像一本被翻舊的日記：3年前無(wú)誘因出現(xiàn)右下腹痛，呈隱痛，排便后稍緩解，當(dāng)時(shí)在社區(qū)醫(yī)院按“慢性腸炎”治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。去年體檢腸鏡提示“回腸末端節(jié)段性潰瘍，黏膜呈鋪路石樣改變”，結(jié)合病理確診克羅恩?。–D），開(kāi)始口服美沙拉嗪，但因跑長(zhǎng)途漏服頻繁，控制不佳。1周前受涼后腹痛加劇，呈絞痛，每日腹瀉6-8次，為黏液膿血便，伴發(fā)熱（最高38.9℃）、乏力，自行服用“黃連素”無(wú)效，家屬發(fā)現(xiàn)其精神萎靡后緊急送醫(yī)。病例介紹入院時(shí)查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，消瘦（身高175cm，體重52kg，BMI17.1），皮膚彈性差；右下腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍（6次/分）；肛周可見(jiàn)1處肛瘺（外口有少量滲液）。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.3×10?/L，Hb92g/L（中度貧血）；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10）；糞便鈣衛(wèi)蛋白1200μg/g（顯著升高，提示腸道炎癥活動(dòng)）；腸鏡復(fù)查見(jiàn)回腸末端至結(jié)腸肝曲節(jié)段性潰瘍，部分腸腔狹窄；腹部CT提示腸壁增厚（最厚處1.2cm），系膜淋巴結(jié)腫大。目前治療：禁食+腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持，靜脈輸注甲潑尼龍40mgqd抗炎，奧硝唑+頭孢哌酮抗感染，皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓，同時(shí)完善結(jié)核、腫瘤標(biāo)志物等排除性檢查。病例介紹“護(hù)士，我這病是不是治不好了？”昨天晨間護(hù)理時(shí)，李師傅攥著床頭欄問(wèn)我，眼神里的焦慮比監(jiān)測(cè)儀上的心率曲線還起伏——這正是IBD患者最常問(wèn)的問(wèn)題，也是我們護(hù)理管理中必須破解的“心鎖”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要解開(kāi)這把“心鎖”，得先做系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估。我?guī)е鴮?shí)習(xí)護(hù)士小吳，從“身體-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)：身體狀況評(píng)估癥狀與體征：重點(diǎn)關(guān)注“腹痛-腹瀉-營(yíng)養(yǎng)”三角。李師傅腹痛評(píng)分（NRS）6分（絞痛，影響睡眠），腹瀉次數(shù)（6-8次/日），糞便性狀（黏液膿血）；查體見(jiàn)皮膚彈性差（提示脫水），右下腹壓痛（炎癥活動(dòng)），肛瘺滲液（CD腸外表現(xiàn)）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，Hb、前白蛋白（180mg/L，正常200-400）提示營(yíng)養(yǎng)不良，CRP、糞便鈣衛(wèi)蛋白提示炎癥高活動(dòng)。治療反應(yīng)：目前已禁食48小時(shí)，靜脈補(bǔ)液2500ml/d（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），但患者仍訴乏力，今晨測(cè)隨機(jī)血糖5.8mmol/L（穩(wěn)定），尿量1500ml/d（正常），提示容量管理達(dá)標(biāo)，但營(yíng)養(yǎng)支持需加強(qiáng)。心理與社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：李師傅是家里的頂梁柱，妻子在超市打工，女兒讀高中，經(jīng)濟(jì)壓力大。他反復(fù)說(shuō)“住院一天花的錢夠閨女半個(gè)月生活費(fèi)”，焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）；因疾病反復(fù)發(fā)作，對(duì)治療信心不足（“吃了藥也沒(méi)用，還不是得住院”）。社會(huì)支持：妻子陪護(hù)，但對(duì)IBD認(rèn)知僅停留在“腸炎”，需指導(dǎo)其參與護(hù)理（如記錄排便次數(shù)）；職業(yè)因素（長(zhǎng)途駕駛）導(dǎo)致既往用藥依從性差，是復(fù)發(fā)的重要誘因。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CD活動(dòng)期易并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫等。李師傅目前腸鳴音活躍（無(wú)減弱），無(wú)腹脹、嘔吐（排除完全性梗阻）；但腸壁增厚明顯（1.2cm），需警惕腸腔狹窄進(jìn)展；肛瘺存在（感染風(fēng)險(xiǎn)），需觀察局部紅腫熱痛及體溫變化。小吳邊記錄邊問(wèn)：“老師，為什么要特別關(guān)注營(yíng)養(yǎng)？”我指了指李師傅凹陷的鎖骨：“IBD患者的腸道像漏了的篩子，吃進(jìn)去的營(yíng)養(yǎng)還沒(méi)吸收就被炎癥‘沖’走了，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低免疫力，反過(guò)來(lái)加重炎癥——這是個(gè)惡性循環(huán)，護(hù)理的關(guān)鍵就是打破它?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估，我們梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：腹瀉與腸道炎癥刺激、黏膜損傷有關(guān)（依據(jù)：每日腹瀉6-8次，黏液膿血便）急性疼痛（腹痛）與腸黏膜炎癥、腸壁痙攣有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分6分，影響睡眠）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腸道吸收障礙、攝入不足、炎癥消耗有關(guān)（依據(jù)：BMI17.1，Hb92g/L，前白蛋白180mg/L）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、經(jīng)濟(jì)壓力、治療效果不確定有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)提及費(fèi)用問(wèn)題）潛在并發(fā)癥：腸梗阻/腸穿孔/腹腔感染與腸壁炎癥、潰瘍穿透有關(guān)（依據(jù)：腸壁增厚1.2cm，肛瘺存在）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施明確問(wèn)題后，我們制定了“1周內(nèi)控制癥狀、2周內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)、全程心理支持”的分層目標(biāo)，并落實(shí)到具體措施中：1.腹瀉管理（目標(biāo)：3日內(nèi)腹瀉次數(shù)≤4次/日，糞便性狀轉(zhuǎn)軟便）病情監(jiān)測(cè)：每班記錄排便次數(shù)、量、性狀（用便盆留取，避免污染），觀察有無(wú)黏液、膿血、壞死組織；每日評(píng)估肛周皮膚（李師傅已有輕度發(fā)紅，予溫水清洗后涂氧化鋅軟膏保護(hù)）。用藥護(hù)理：甲潑尼龍需嚴(yán)格按時(shí)間輸注（8:00前完成），觀察有無(wú)血糖升高（監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖）、情緒波動(dòng)（激素可能誘發(fā)焦慮）；抗生素需注意配伍禁忌（奧硝唑與頭孢間隔2小時(shí)輸注），觀察有無(wú)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)與措施飲食指導(dǎo)：目前禁食，待炎癥緩解（CRP下降、腹瀉減少）后逐步過(guò)渡：清流質(zhì)（米湯、藕粉）→低渣半流質(zhì)（粥、軟面條）→低纖維普食（避免芹菜、玉米等），強(qiáng)調(diào)“少量多餐”（每日6-8餐）。疼痛管理（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分）非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取右側(cè)臥位（減輕腸道張力），用暖水袋（40℃）局部熱敷（避開(kāi)腹部手術(shù)區(qū)，李師傅目前無(wú)手術(shù)史，可使用）；播放輕音樂(lè)（他喜歡聽(tīng)《濤聲依舊》），分散注意力。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg肌注緩解痙攣，用藥后觀察有無(wú)口干、排尿困難（老年患者需警惕，但李師傅42歲，耐受性較好）；若效果不佳，評(píng)估是否需弱阿片類藥物（需嚴(yán)格評(píng)估成癮風(fēng)險(xiǎn)，IBD疼痛以炎癥性為主，優(yōu)先控制炎癥）。3.營(yíng)養(yǎng)支持（目標(biāo)：2周內(nèi)BMI≥18.5，前白蛋白≥200mg/L）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）優(yōu)化：目前PN配方為葡萄糖150g+氨基酸50g+脂肪乳250ml（提供約1500kcal/d），但李師傅每日消耗約2000kcal（按BEE×1.3計(jì)算），需增加熱卡（加用丙氨酰谷氨酰胺20g/d，保護(hù)腸黏膜）；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀，腹瀉易導(dǎo)致低鉀），今日查血鉀3.2mmol/L，已遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。疼痛管理（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分）過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：待腹瀉次數(shù)≤4次/日，嘗試口服短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代），從50mlq2h開(kāi)始，逐步加量至500ml/d，觀察有無(wú)腹脹、腹瀉加重（若出現(xiàn)，暫停并評(píng)估）。焦慮干預(yù)（目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分）1認(rèn)知教育：用圖文手冊(cè)（科里自制的《IBD小百科》）向李師傅及妻子解釋CD的“炎癥-修復(fù)”機(jī)制，強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可長(zhǎng)期緩解”，舉例本科室一位10年病史患者（現(xiàn)正常工作）的案例。2經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)慢性病補(bǔ)助（CD已納入多地醫(yī)保門診特殊病種）；建議李師傅病情緩解后更換工作（如短途貨運(yùn)），減少長(zhǎng)途駕駛導(dǎo)致的用藥不規(guī)律。3家庭參與：教會(huì)妻子使用“腹瀉日記表”（記錄時(shí)間、性狀、伴隨癥狀），讓她參與護(hù)理，增強(qiáng)掌控感；昨天她還主動(dòng)問(wèn)：“護(hù)士，我能不能學(xué)怎么給老李熱敷？”——這是焦慮緩解的好跡象。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理IBD的“危險(xiǎn)信號(hào)”藏在細(xì)節(jié)里，我們總結(jié)了“三看三查”法：1.看生命體征：若出現(xiàn)T＞39℃（警惕腹腔膿腫）、P＞110次/分（感染性休克早期）、BP下降（需排除出血），立即報(bào)告醫(yī)生。2.看腹部體征：若腹脹進(jìn)行性加重、腸鳴音減弱（＜2次/分）、出現(xiàn)反跳痛（提示腸穿孔），需緊急完善腹部立位平片（膈下游離氣體）。3.看實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：WBC持續(xù)升高（＞15×10?/L）、CRP不降反升（＞100mg/L）提示感染控制不佳；Hb進(jìn)行性下降（＜80g/L）需警惕消化道出血（查并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糞便隱血）。護(hù)理措施：保持胃腸減壓通暢（若發(fā)生梗阻需留置胃管），記錄引流量及性狀；肛瘺處每日換藥2次（生理鹽水沖洗+碘伏消毒），觀察滲液量（若增多或變膿性，提示感染加重）；指導(dǎo)患者避免用力排便（腹壓增高易誘發(fā)穿孔），必要時(shí)予緩瀉劑（如乳果糖）。昨天夜班時(shí)，李師傅訴“突然全腹劇痛”，我立即觸診：腹肌緊張（板狀腹），腸鳴音消失——這是典型的穿孔體征！但急查腹平片未見(jiàn)膈下游離氣體，后確認(rèn)是腸痙攣（山莨菪堿注射后緩解）。“虛驚一場(chǎng)”卻讓我更確信：并發(fā)癥觀察容不得半點(diǎn)馬虎，每個(gè)異常主訴都要“多問(wèn)一句、多查一項(xiàng)”。07健康教育健康教育查房的終點(diǎn)是讓患者“帶知識(shí)出院”，我們分階段制定了教育計(jì)劃：住院期（重點(diǎn)：配合治療）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“激素需逐漸減量（每1-2周減5mg），不可自行停藥”；若后續(xù)加用生物制劑（如英夫利昔單抗），需告知“可能出現(xiàn)輸液反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹），但提前用抗過(guò)敏藥可預(yù)防”?；顒?dòng)指導(dǎo)：急性期臥床休息（減少腸道蠕動(dòng)），緩解期可散步（每日30分鐘），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如搬運(yùn)重物）。出院后（重點(diǎn)：長(zhǎng)期管理）飲食清單：發(fā)放《IBD友好食譜》（推薦蒸蛋、魚(yú)肉、南瓜泥；禁忌：辣椒、酒精、生冷瓜果），提醒“記錄飲食日記（吃什么→是否腹瀉），找出個(gè)人不耐受食物”。癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者用“紅黃綠”預(yù)警法——綠色（每日排便≤2次，無(wú)腹痛）：正常；黃色（排便3-4次，輕微腹痛）：需聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥；紅色（便血、高熱、劇烈腹痛）：立即就診。住院期（重點(diǎn)：配合治療）隨訪計(jì)劃：預(yù)約3個(gè)月后腸鏡復(fù)查（評(píng)估黏膜愈合），每月門診監(jiān)測(cè)CRP、糞便鈣衛(wèi)蛋白；建立科內(nèi)IBD患者微信群（“腸友之家”），每周三由醫(yī)生護(hù)士答疑。今天晨間，李師傅妻子翻著教育手冊(cè)說(shuō)：“原來(lái)這病不是‘治不好’，是得‘好好治’?！彼劾锏墓猓热魏沃笜?biāo)改善都讓我欣慰。08總結(jié)總結(jié)1站在護(hù)士站整理查房記錄時(shí)，窗外的梧桐葉正簌簌落進(jìn)綠化帶——就像IBD的管理，需要“春生夏長(zhǎng)”的耐心。從李師傅的案例中，我們提煉出2025年IBD護(hù)理的三個(gè)關(guān)鍵詞：2精準(zhǔn)：基于炎癥活動(dòng)度（CRP、糞便鈣衛(wèi)蛋白）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)