一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科急性胰腺炎急診流程查房課件01前言前言凌晨三點的急診科像一臺永不停歇的機器，心電監(jiān)護儀的滴答聲、護士站的呼叫鈴、家屬壓低的詢問聲交織成夜的底色。我正核對完最后一份補液醫(yī)囑，分診臺突然傳來急促的呼喊：“3床，45歲男性，上腹痛6小時，伴嘔吐！”推開門的瞬間，患者蜷在搶救床上，雙手緊壓上腹部，額頭的汗順著鬢角滴進衣領(lǐng)，呻吟聲里帶著顫音：“護士，我疼得快撐不住了……”這是我本周遇到的第三例急性胰腺炎患者。作為急診科護理骨干，我太清楚急性胰腺炎的“兇險”——它起病急、進展快，輕癥可能僅需對癥治療，重癥卻可能在48小時內(nèi)發(fā)展為多器官功能衰竭，死亡率高達30%。2025年，隨著高脂飲食、酒精攝入及膽道疾病發(fā)病率的上升，急性胰腺炎已成為急診科最常見的急腹癥之一。今天的查房，我們就以這例患者為切入點，復(fù)盤從接診到穩(wěn)定的全流程，既是對日常工作的梳理，也是為團隊積累更精準的應(yīng)對經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者張某，男，45歲，個體經(jīng)營者，于2025年5月12日23:00由家屬攙扶入院。主訴：“持續(xù)性上腹痛6小時，加重2小時”。現(xiàn)病史：患者晚餐飲白酒約200ml，進食油膩燒烤后約2小時出現(xiàn)上腹部脹痛，自行服用“胃藥”（具體不詳）未緩解，2小時前疼痛加劇，呈刀割樣，向腰背部放射，伴頻繁嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，無發(fā)熱、黃疸。既往史：否認高血壓、糖尿病史；3年前體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石（直徑約1.2cm），未規(guī)律治療；偶有飲酒，日均白酒約100ml。查體：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/62mmHg；急性痛苦面容，強迫蜷曲位；皮膚彈性稍差，鞏膜無黃染；全腹壓痛（+），左上腹為著，反跳痛（±），肌緊張（+），腸鳴音2次/分；墨菲征（-）。病例介紹輔助檢查：血淀粉酶：1280U/L（正常30-110U/L）；脂肪酶：2300U/L（正常0-60U/L）；血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，中性粒細胞89%；急診生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血鈣1.9mmol/L；腹部增強CT：胰腺體積增大，輪廓模糊，周圍可見滲出，符合急性胰腺炎（中度重癥）表現(xiàn)；未見胰腺壞死及液體積聚。初步診斷：急性胰腺炎（中度重癥，膽源性？酒精性？）；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低鈣）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“快而全”——既要抓住危及生命的關(guān)鍵點，又要為后續(xù)治療提供動態(tài)依據(jù)。生命體征與循環(huán)狀態(tài)患者入院時BP98/62mmHg，雖未達到休克標準（收縮壓＜90mmHg），但心率112次/分（正常60-100次/分），結(jié)合皮膚彈性差、尿量（3小時僅約100ml），提示存在輕度低血容量。需警惕隨著炎癥反應(yīng)加重，毛細血管滲漏導(dǎo)致的有效循環(huán)血量進一步下降。疼痛評估采用數(shù)字評分法（NRS），患者自述疼痛評分8分（0分為無痛，10分為無法忍受），定位左上腹，向腰背部放射，蜷曲位稍緩解，符合急性胰腺炎“腰帶樣疼痛”的典型表現(xiàn)。需動態(tài)觀察疼痛是否加劇或范圍擴大（警惕胰腺壞死或腹腔間隔室綜合征）。胃腸功能患者入院后仍有惡心感，腸鳴音減弱（2次/分），提示存在胃腸動力障礙。需注意嘔吐物性質(zhì)（若出現(xiàn)咖啡樣物質(zhì)，警惕應(yīng)激性潰瘍），以及是否出現(xiàn)腹脹進行性加重（可能為麻痹性腸梗阻或腹腔高壓）。體液與電解質(zhì)平衡血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L），低鈣血癥（正常2.1-2.6mmol/L）。低血鉀可能與嘔吐、禁食及應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺分泌增加導(dǎo)致鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)；低鈣則與脂肪酶分解脂肪產(chǎn)生脂肪酸，與鈣結(jié)合形成皂化斑有關(guān)，是病情嚴重程度的預(yù)測指標之一。心理狀態(tài)患者反復(fù)詢問：“我是不是得癌癥了？”“會不會死？”家屬攥著檢查單的手微微發(fā)抖。急性疼痛+陌生環(huán)境+對疾病的未知，導(dǎo)致患者焦慮評分（GAD-7）達12分（中度焦慮）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：急性疼痛與胰腺炎癥、包膜張力增高及腹膜刺激有關(guān)：依據(jù)為NRS8分，強迫體位，疼痛放射至腰背部。體液不足與嘔吐、禁食、炎癥導(dǎo)致的毛細血管滲漏有關(guān)：依據(jù)為BP偏低、心率增快、皮膚彈性差、尿量減少。潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腹腔間隔室綜合征（ACS）與炎癥反應(yīng)失控、有效循環(huán)不足及腹腔高壓有關(guān)：依據(jù)為中度重癥胰腺炎診斷，低鈣、低鈉等電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與禁食、胃腸功能障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)：依據(jù)為發(fā)病后6小時未進食，血白蛋白35g/L（正常35-50g/L），處于邊緣低值。護理診斷焦慮與疼痛、疾病預(yù)后不確定及環(huán)境陌生有關(guān)：依據(jù)為患者反復(fù)詢問病情，GAD-7評分12分。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個診斷，我們制定了“分階段、可量化”的目標，并細化了執(zhí)行措施——（一）急性疼痛：2小時內(nèi)NRS評分降至5分以下，4小時內(nèi)降至3分以下藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意避免嗎啡，以防Oddi括約肌痙攣），同時靜脈泵入生長抑素（奧曲肽0.6mg/24h）抑制胰酶分泌。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取屈膝側(cè)臥位，減少腹壁張力；用溫毛巾輕敷腰背部（避開腹部，防加重充血）；播放輕音樂分散注意力（患者偏好經(jīng)典老歌，家屬手機播放《朋友》，他閉眼深呼吸時，我看到他攥床單的手松了些）。（二）體液不足：6小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重70kg，即≥35m護理目標與措施l/h），24小時內(nèi)BP穩(wěn)定在110/70mmHg左右，心率≤90次/分補液方案：遵循“先快后慢、先晶體后膠體”原則，前2小時快速輸注乳酸林格液1000ml（監(jiān)測CVP，目標8-12cmH?O），后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整速度；同時補充氯化鉀（濃度≤3‰）、葡萄糖酸鈣（10%葡萄糖酸鈣10ml靜推）糾正電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測指標：每小時記錄尿量（留置導(dǎo)尿）、每30分鐘測BP/HR，觀察頸靜脈充盈情況（平臥位時頸靜脈塌陷，提示仍需補液）。潛在并發(fā)癥：48小時內(nèi)未發(fā)生休克、ARDS及ACS休克預(yù)防：除積極補液外，動態(tài)監(jiān)測乳酸（入院時2.1mmol/L，目標＜2mmol/L）、堿剩余（-3mmol/L，目標-2至+2mmol/L），若乳酸持續(xù)升高或堿剩余負值增大，提示組織灌注不足，需聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整補液或使用血管活性藥物。ARDS觀察：每2小時監(jiān)測血氧飽和度（SPO?），入院時SPO?95%（吸空氣），若＜92%需查血氣分析；觀察呼吸頻率（＞25次/分需警惕）、有無進行性呼吸困難（患者曾說“有點喘不上氣”，立即復(fù)查血氣：PaO?85mmHg，PaCO?32mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭，予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min后緩解）。ACS監(jiān)測：每4小時測量腹圍（入院時88cm，2小時后90cm），用膀胱壓監(jiān)測法（經(jīng)導(dǎo)尿管注入100ml生理鹽水，測量膀胱內(nèi)壓，正常＜10mmHg，患者首次測12mmHg，屬輕度升高，需警惕進展為ACS）。潛在并發(fā)癥：48小時內(nèi)未發(fā)生休克、ARDS及ACS（四）營養(yǎng)失調(diào)：72小時內(nèi)建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路，1周內(nèi)血白蛋白≥38g/L禁食管理：嚴格禁食水，胃腸減壓（引出淡綠色胃液約200ml/小時），告知患者“現(xiàn)在不讓吃飯，是為了讓胰腺‘休息’，等炎癥控制了，咱們慢慢吃”。腸內(nèi)營養(yǎng)啟動：待腸鳴音恢復(fù)（≥3次/分）、腹圍不再增加、淀粉酶下降至正常3倍以下（預(yù)計48-72小時），予鼻空腸管置入（在床旁超聲引導(dǎo)下，導(dǎo)管尖端置于Treitz韌帶遠端），初始予0.9%氯化鈉50ml/h泵入，無腹脹后過渡至短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）20ml/h，逐漸增量至50-60ml/h。焦慮：24小時內(nèi)GAD-7評分降至8分以下信息透明：用通俗語言解釋病情：“您的胰腺有點‘發(fā)炎’，就像被‘燙’到了，現(xiàn)在我們在給它‘降溫’‘補液’，只要配合治療，大部分患者都能恢復(fù)”。家屬參與：單獨與家屬溝通（避開患者）：“他現(xiàn)在最需要的是情緒穩(wěn)定，您可以拉著他的手，告訴他‘我們都在’，比說‘別怕’更有用”。查房時，我看到患者妻子握著他的手輕聲說：“昨天還說要帶兒子去釣魚，等好了咱們就去”，他閉著眼點了點頭，眼角的淚慢慢干了。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急性胰腺炎的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，早期識別是關(guān)鍵。結(jié)合這例患者，我們重點關(guān)注以下幾點：低血容量性休克預(yù)警信號：BP持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、四肢濕冷、意識模糊。護理要點：開通兩條靜脈通路（一條用于快速補液，一條用于血管活性藥物），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），必要時準備輸血（紅細胞懸液）。ARDS預(yù)警信號：呼吸頻率＞30次/分、SPO?＜90%（吸氧狀態(tài)下）、血氣分析PaO?/FiO?＜300mmHg（正常＞300）。護理要點：及時調(diào)整氧療（鼻導(dǎo)管→面罩→無創(chuàng)通氣），協(xié)助患者取半臥位（抬高床頭30），避免誤吸（胃腸減壓保持通暢）。胰腺壞死感染預(yù)警信號：入院72小時后體溫持續(xù)＞38.5℃、C反應(yīng)蛋白（CRP）＞150mg/L、CT提示胰腺內(nèi)低密度灶（壞死）。護理要點：遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如亞胺培南），高熱時予物理降溫（冰袋置于大血管處，避免腹部冷敷），及時留取血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)。腹腔間隔室綜合征（ACS）預(yù)警信號：腹圍24小時增加＞10cm、膀胱壓＞15mmHg、尿量減少、氣道峰壓升高（機械通氣患者）。護理要點：限制液體入量（避免過度復(fù)蘇），予生長抑素減少胰液分泌，嚴重時聯(lián)系外科行腹腔減壓術(shù)。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定后（入院第3天，腹痛緩解，淀粉酶降至500U/L，開始腸內(nèi)營養(yǎng)），我們的教育需分階段、個性化：急性期（住院1-7天）1飲食：嚴格禁食水，待醫(yī)生評估后從清流質(zhì)（米湯、藕粉）開始，逐漸過渡到低脂半流質(zhì)（粥、軟面條），避免高脂、高蛋白（如肉湯、雞蛋）。2體位：多取半臥位，減少腹壁張力，促進腹腔滲液引流。3用藥：解釋生長抑素、抑酸劑（奧美拉唑）的作用，強調(diào)“不能自行調(diào)慢輸液速度”。恢復(fù)期（出院前）誘因避免：重點強調(diào)“戒酒”（患者拍著胸脯說“我以后滴酒不沾”）、“規(guī)律治療膽囊結(jié)石”（聯(lián)系普外科預(yù)約腹腔鏡膽囊切除術(shù)）、“低脂飲食”（發(fā)放《胰腺炎患者飲食手冊》，標注“紅燈食物”：油炸食品、肥肉、動物內(nèi)臟）。自我監(jiān)測：教會患者摸脈搏（＞100次/分或＜60次/分需就醫(yī)）、看尿色（深黃色提示脫水）、記腹痛日記（時間、部位、誘因）。隨訪計劃：出院后1周復(fù)查淀粉酶、血常規(guī)，1月后復(fù)查腹部CT，有腹痛、發(fā)熱立即就診。家屬教育告知“患者恢復(fù)期可能情緒波動”（炎癥因子影響+長期禁食導(dǎo)致的乏力），建議“多傾聽，少說教”；示范“低脂餐制作”（如清蒸魚、涼拌黃瓜），避免“偷偷給患者帶紅燒肉”（很多家屬覺得“生病要補”，實則加重胰腺負擔）。08總結(jié)總結(jié)送走張某時，他已經(jīng)能坐在床邊喝稀粥，拉著我的手說：“護士，多虧你們救了我?！边@讓我想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的：“急診科的護理，是與時間的賽跑，更是與患者的共情?！睆倪@例患者的救治中，我們再次驗證了急性胰腺炎急診護理的核心：快速評估是基礎(chǔ)，動態(tài)監(jiān)測是關(guān)鍵，多學(xué)科協(xié)作是保障，人