一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025急診科中心靜脈導管多學科協(xié)作查房課件01前言前言站在急診科的護士站，望著走廊里忙碌的身影——醫(yī)生手持超聲儀核對導管位置，藥師俯身查看輸液泵上的藥物配伍，家屬攥著宣教單輕聲詢問“導管能碰水嗎”……這樣的場景，在2025年的急診科已不再陌生。作為急危重癥患者的“生命通道”，中心靜脈導管（CVC）的管理早已突破了“護士單獨維護”的舊模式。急診科的患者有多特殊？他們可能是車禍后失血性休克的青年，可能是膿毒癥合并多器官衰竭的老人，也可能是需要緊急胃腸外營養(yǎng)的重癥胰腺炎患者。這些患者的共同特點：病情變化快、靜脈通路需求高、并發(fā)癥風險大。單靠護理團隊“管導管”，往往顧此失彼——比如，我們曾遇到一位感染性休克患者，因未及時關注藥物對導管的腐蝕性，導致導管堵塞；也見過家屬自行調(diào)整敷料，引發(fā)導管移位。痛定思痛，我們意識到：CVC的管理需要“全鏈條護航”——從置管前評估、置管中配合、置管后維護，再到并發(fā)癥處理，每一步都需要醫(yī)生、護士、藥師、超聲科、患者及家屬的協(xié)同。前言今天的查房，我們就以一例“重癥肺炎合并感染性休克”患者的CVC管理為例，展開多學科協(xié)作的深度探討。02病例介紹病例介紹記得那是3月15日的凌晨，120鳴笛聲劃破夜色，送來了58歲的王師傅。家屬說他“發(fā)燒咳嗽5天，昨天開始說胡話”。查體時，他意識模糊，全身濕冷，血壓78/45mmHg，指尖血氧89%（面罩吸氧下）。急診快速檢測：降鈣素原23ng/ml，乳酸4.2mmol/L，血常規(guī)白細胞22×10?/L——典型的感染性休克。“立即開放中心靜脈通路！”張主任當機立斷。超聲引導下，我們在右側鎖骨下靜脈置入了雙腔CVC（巴德三向瓣膜導管），置管過程順利，X線確認導管尖端位于上腔靜脈中1/3段。術后，王師傅開始輸注去甲腎上腺素升壓、廣譜抗生素抗感染，同時通過另一腔補充晶體液擴容。病例介紹但挑戰(zhàn)才剛開始：第3天，我們發(fā)現(xiàn)他置管處皮膚稍紅腫，體溫波動在38.5℃；第5天，輸液時回抽見少量血凝塊，推注生理鹽水阻力增大；家屬更焦慮：“他總說脖子疼，導管會不會掉出來？”這些問題像多米諾骨牌，倒逼我們必須打破“各自為戰(zhàn)”的模式——于是，一場由急診醫(yī)護、感染科、臨床藥師、超聲組、營養(yǎng)科組成的多學科查房，在王師傅床旁展開了。03護理評估護理評估推著治療車走到王師傅床前，我習慣性先看“CVC五看”：一看敷料（透明敷貼邊緣卷邊，局部有滲液），二看穿刺點（皮膚發(fā)紅，皮溫稍高，無膿性分泌物），三看導管（體外段固定翼松動，刻度由置管時的“15cm”變?yōu)椤?3cm”），四看輸液（去甲腎上腺素泵入中，另一腔輸注脂肪乳，推注生理鹽水有阻力），五看患者（意識轉清，但訴穿刺側肩背部酸脹）。接著是系統(tǒng)評估：生命體征BP105/68mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min），HR98次/分，T38.2℃；實驗室指標：CRP120mg/L（前一日150mg/L），PCT8ng/ml（前一日12ng/ml），D-二聚體1.8μg/ml（參考值＜0.55）；超聲檢查（床旁）：右側鎖骨下靜脈管周可見0.3cm無回聲區(qū)，未見明顯血栓。護理評估多學科團隊的評估更立體：感染科李醫(yī)生指出“體溫未完全下降，需警惕CRBSI（導管相關血流感染）”；臨床藥師小陳核對輸液記錄：“去甲腎上腺素（pH2.5-4.5）與脂肪乳（pH6.5-8.0）同一路徑輸注，存在配伍風險”；超聲組趙老師標記了導管移位方向：“刻度縮短2cm，提示導管可能向心移位”；營養(yǎng)科王老師補充：“患者需長期腸外營養(yǎng)，導管功能直接影響營養(yǎng)支持效果”。這些信息像拼圖，拼出了王師傅CVC管理的“風險地圖”——感染風險、導管移位風險、堵管風險、藥物相關性損傷風險，環(huán)環(huán)相扣。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項核心護理診斷：有導管相關血流感染（CRBSI）的風險：與置管時間＞5天、局部皮膚紅腫、免疫功能低下有關；導管位置異常的風險：與導管固定不牢、患者躁動（曾自行抓撓）、體位變動有關；潛在并發(fā)癥：導管堵塞：與血液高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）、藥物配伍不當（去甲腎上腺素與脂肪乳同路）、沖封管不規(guī)范有關；疼痛（穿刺側肩背部酸脹）：與導管機械性刺激血管內(nèi)膜、局部滲液壓迫組織有關；知識缺乏（患者及家屬）：缺乏CVC日常維護、異常癥狀識別的相關知識。這些診斷不是“紙上談兵”。記得去年有位類似患者，就是因為忽視了“藥物配伍”這個細節(jié)，導致導管內(nèi)形成沉淀物，最終不得不拔管重新置管，既增加了患者痛苦，又延誤了治療。所以，每個診斷都需要多學科“精準打擊”。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標很明確：72小時內(nèi)控制局部炎癥，48小時內(nèi)糾正導管移位，24小時內(nèi)改善導管通暢性，患者疼痛評分≤3分（NRS），家屬掌握3項以上CVC自我觀察要點。感染防控：多學科“消毒鏈”感染科李醫(yī)生指導：“立即采集雙份血培養(yǎng)（經(jīng)導管血+外周血），同時送檢穿刺點分泌物?！弊o理組落實：用2%氯己定酒精以穿刺點為中心螺旋消毒（直徑＞10cm），更換透明敷貼時“無觸技術”操作，班班交接“紅腫熱痛”評分（用CR-BSI預警量表）。藥師調(diào)整輸液方案：去甲腎上腺素單獨一路，脂肪乳經(jīng)另一腔輸注，避免藥物相互作用增加感染風險。導管固定：從“貼膠布”到“動態(tài)評估”超聲組趙老師用超聲定位導管尖端，確認移位后，我們用“高舉平臺法”重新固定——先在導管體外段做“U型”彎曲，再用3M透明敷貼“蝶形交叉”固定，最后用彈力繃帶加壓（避開穿刺點）。同時，給王師傅佩戴棉質(zhì)約束手套（他仍有輕微躁動），并調(diào)整床頭角度（避免頻繁側翻牽拉導管）。通暢性維護：“沖封管+藥物干預”雙管齊下藥師分析堵管原因：脂肪乳殘留可能形成脂栓，血液高凝狀態(tài)易致血栓。我們先用10ml注射器回抽（抽出約0.5ml暗紅色血凝塊），再用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管（阻力減小）；同時，醫(yī)生開具低分子肝素5000IUq12h皮下注射（監(jiān)測APTT）。次日復查D-二聚體降至1.2μg/ml，推注生理鹽水已無阻力。疼痛管理：從“忍一忍”到“精準干預”王師傅說“肩膀像壓了塊石頭”，我們請康復科會診，排除了肩袖損傷，考慮是導管刺激血管周圍神經(jīng)。護理上，用溫毛巾（40℃）局部外敷（避開穿刺點），每2小時1次，每次15分鐘；同時，調(diào)整輸液速度（避免高滲液體快速輸注加重刺激）。3小時后，他說“沒那么沉了”，疼痛評分從5分降到2分。健康宣教：從“發(fā)傳單”到“情景模擬”家屬最擔心的是“導管掉出來”“洗澡怎么辦”。我們用模型演示“如何觀察敷貼卷邊”“抓撓時避開導管”，還讓王師傅自己用手摸導管體外段的刻度（“記住現(xiàn)在是13cm，變多或變少都要告訴我們”）。老伴兒學完后說：“以前總怕碰他胳膊，現(xiàn)在知道只要不拽導管，輕輕擦身是可以的?！边@些措施不是“拍腦袋想的”。比如“雙份血培養(yǎng)”是感染科的金標準，“高舉平臺法”是2023版《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》的推薦，“脈沖式?jīng)_管”是美國INS指南的核心要求。多學科協(xié)作的意義，就是把各領域的“最佳實踐”整合到患者個體上。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在急診科，CVC并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”——可能是置管時的氣胸（我們曾遇到1例），可能是置管后的血栓（王師傅的D-二聚體升高就是預警），也可能是拔管后的出血（尤其使用抗凝藥物的患者）。我們總結了4類常見并發(fā)癥的“觀察-處理”流程：導管相關血流感染（CRBSI）觀察要點：體溫＞38℃（排除其他感染灶）、穿刺點膿性分泌物、血培養(yǎng)（導管血比外周血早2小時陽性，或菌落數(shù)≥10倍）。處理：立即拔管（必要時保留導管尖端送檢），更換對側置管，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素，加強手衛(wèi)生（我們科現(xiàn)在用“六步洗手法+快速手消”雙保險）。導管血栓形成觀察要點：輸液不暢（推注阻力大）、回抽無回血或少量回血、肢體腫脹（置管側上肢周徑＞對側2cm）、D-二聚體升高。處理：先回抽（避免推注導致血栓脫落），若為血栓性堵塞，用尿激酶5000U/ml封管30分鐘（藥師嚴格計算劑量）；若為非血栓性（如藥物沉淀），用5%碳酸氫鈉沖管（需確認藥物pH兼容性）。導管移位或脫出觀察要點：體外段刻度變化＞2cm、輸液時局部腫脹（提示導管進入皮下）、X線顯示尖端位置異常（如進入頸內(nèi)靜脈）。處理：輕微移位（＜2cm）可重新固定并超聲確認；移位＞2cm或出現(xiàn)輸液外滲，需拔管重新置管（置管時超聲全程引導）。機械性靜脈炎觀察要點：置管后48-72小時出現(xiàn)，穿刺點沿靜脈走向紅腫、疼痛、有條索感。處理：早期冷敷（24小時內(nèi)），后期熱敷（48小時后），外用多磺酸粘多糖乳膏（藥師確認無禁忌），必要時抬高患肢。這些流程我們每月演練一次。記得上次模擬“CRBSI”，從發(fā)現(xiàn)體溫升高到血培養(yǎng)送檢，只用了15分鐘——多學科協(xié)作的“肌肉記憶”，就是患者安全的“保護網(wǎng)”。07健康教育健康教育在急診科，患者住院時間短（平均3-7天），但CVC可能伴隨他們到ICU、普通病房甚至出院。所以，健康教育必須“短、平、快、準”。我們的宣教分三個層面：患者：“會看、會說、會配合”教會王師傅：看敷貼（有沒有卷邊、滲液），看導管（體外段刻度變沒變），看輸液（有沒有鼓包）；有“疼、腫、堵”（穿刺點疼、胳膊腫、輸液慢）要及時說；配合翻身時“用對側手撐床”，咳嗽時“按住導管固定處”。家屬：“當‘第二雙眼睛’”老伴兒是主要照護者，我們教她：擦身時避開穿刺點（用濕毛巾擦對側），整理床單時“先挪導管再挪人”，發(fā)現(xiàn)王師傅抓撓導管部位要及時制止。她學得最認真的是“如何數(shù)敷貼的更換日期”——我們在敷貼上寫了“3月20日10:00更換”，她每天看兩次。團隊：“把宣教融入日?！贬t(yī)生查房時會補充：“導管不是‘鐵管子’，太用力拽會移位”；藥師換輸液時會提醒：“這袋是高滲液體，輸?shù)臅r候胳膊別老動”；就連護工阿姨打掃時都會說：“大爺，我?guī)湍汛差^柜往對側挪挪，別碰到導管。”這種“全員宣教”的效果超出預期。王師傅出院時，老伴兒拉著我的手說：“以前看導管就害怕，現(xiàn)在知道怎么‘照顧’它了。”08總結總結站在王師傅的出院病歷前，看著CVC維護記錄上的一個個打鉤——敷貼按時更換、沖封管規(guī)范、無并發(fā)癥發(fā)生，我想起查房時張主任說的話：“CVC不是一根管子，是連接多學科的‘紐帶’?！?2未來，我們計劃優(yōu)化多學科協(xié)作流程：比如建立“CVC管理電子檔案”（記錄每次評估、維護、并發(fā)癥事件），開展“每月多學科病例討論”（分享典型案