異位妊娠婦產(chǎn)科學(xué)——妊娠并發(fā)癥（五）診斷總體診斷情況未流產(chǎn)/破裂時(shí)：臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，需借助輔助檢查確診；因血hCG檢測(cè)和經(jīng)陰道超聲檢查的應(yīng)用，多數(shù)可在流產(chǎn)或破裂前及早診斷。流產(chǎn)/破裂后：診斷多無(wú)困難；若診斷不明確，需嚴(yán)密觀察病情變化，以下表現(xiàn)有助于確診：陰道流血淋漓不斷、腹痛加劇、盆腔包塊增大、血紅蛋白呈下降趨勢(shì)。（五）診斷1.超聲檢查核心作用：對(duì)異位妊娠診斷必不可少，有助于明確異位妊娠部位和大小；檢查方式優(yōu)勢(shì)：經(jīng)陰道超聲檢查較經(jīng)腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高，是可疑異位妊娠患者的首選診斷方法；異位妊娠聲像特點(diǎn)：基礎(chǔ)表現(xiàn)：宮腔內(nèi)未探及孕囊；確診表現(xiàn)：宮旁探及異常低回聲區(qū)，且見(jiàn)卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)；高度懷疑表現(xiàn)：宮旁探及混合回聲區(qū)，直腸子宮陷凹有游離暗區(qū)（雖未見(jiàn)胚芽及胎心搏動(dòng)）；注意事項(xiàng)：即使宮外未探及異?；芈?，也不能排除異位妊娠；需與子宮內(nèi)假孕囊（蛻膜管型與血液形成）鑒別，避免誤診為宮內(nèi)妊娠；直腸子宮陷凹積液不能作為異位妊娠診斷依據(jù)；聯(lián)合診斷：與血hCG測(cè)定相結(jié)合，對(duì)異位妊娠診斷幫助更大。（五）診斷2.hCG測(cè)定核心作用：尿或血hCG測(cè)定對(duì)早期診斷異位妊娠至關(guān)重要；異位妊娠hCG特點(diǎn)：體內(nèi)hCG水平較宮內(nèi)妊娠低，但超過(guò)99%的異位妊娠患者h(yuǎn)CG陽(yáng)性（極少數(shù)陳舊性異位妊娠患者可呈陰性）；診斷應(yīng)用：明確妊娠部位：血hCG陽(yáng)性時(shí)，經(jīng)陰道超聲見(jiàn)孕囊、卵黃囊甚至胚芽，可明確宮內(nèi)或異位妊娠；未知部位妊娠（PUL）處理：經(jīng)陰道超聲未在宮內(nèi)/宮外見(jiàn)孕囊或胚芽時(shí)，需警惕異位妊娠，結(jié)合血清hCG值進(jìn)一步診斷：血清hCG≥3500IU/L：懷疑異位妊娠可能；血清hCG＜3500IU/L：繼續(xù)觀察hCG變化——hCG持續(xù)上升則復(fù)查經(jīng)陰道超聲明確部位；hCG未上升或上升緩慢則刮宮取內(nèi)膜做病理檢查。（五）診斷3.血清孕酮測(cè)定診斷意義：對(duì)預(yù)測(cè)異位妊娠意義不大。（五）診斷4.腹腔鏡檢查地位變化：不再是異位妊娠診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；局限性：有3%～4%的患者因孕囊過(guò)小被漏診，也可能因輸卵管擴(kuò)張和顏色改變誤診為異位妊娠；當(dāng)前應(yīng)用：很少作為檢查手段，更多作為手術(shù)治療手段。（五）診斷5.經(jīng)陰道后穹隆穿刺核心定位：簡(jiǎn)單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者；原理：腹腔內(nèi)出血最易積聚于直腸子宮陷凹，即使血量不多，也可經(jīng)此穿刺抽出血液；診斷判斷：抽出暗紅色不凝血液，說(shuō)明有腹腔積血；若穿刺誤入靜脈，血液較紅，放置10分鐘左右可凝結(jié)；注意事項(xiàng)：腹腔內(nèi)出血量少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí)，可能抽不出血液，故穿刺陰性不能排除異位妊娠；出血量多且移動(dòng)性濁音陽(yáng)性時(shí)，也可行腹腔穿刺。（五）診斷診斷性刮宮應(yīng)用場(chǎng)景：很少應(yīng)用，適用于與不能存活的宮內(nèi)妊娠鑒別診斷，及超聲檢查不能確定妊娠部位者；診斷依據(jù)：將宮腔排出物或刮出物做病理檢查——切片中見(jiàn)絨毛，診斷為宮內(nèi)妊娠；僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛，有助于診斷異位妊娠。（六）鑒別診斷臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無(wú)無(wú)多無(wú)無(wú)腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開(kāi)始向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩側(cè)下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開(kāi)始經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出開(kāi)始量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無(wú)無(wú)無(wú)或有如月經(jīng)量無(wú)休克程度與外出血不成正比程度與外出血成正比無(wú)無(wú)無(wú)或有輕度休克無(wú)體溫正常，有時(shí)低熱正常升高升高正常稍高婦科檢查宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有包塊無(wú)宮頸舉痛，宮頸口稍開(kāi)，子宮增大變軟宮頸舉痛或搖擺痛無(wú)腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無(wú)腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍高正常升高升高正?；蛏愿呱愿哐t蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常經(jīng)陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出液或膿液陰性可抽出血液陰性hCG檢測(cè)多為陽(yáng)性多為陽(yáng)性陰性陰性陰性陰性超聲檢查一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)有孕囊宮內(nèi)可見(jiàn)孕囊附件區(qū)可有低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無(wú)異常回聲一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂（七）治療手術(shù)治療01藥物治療02期待治療03輸卵管妊娠的治療包括（七）治療1.手術(shù)治療分類(lèi)：根據(jù)是否保留患側(cè)輸卵管分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。適用情況：生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；異位妊娠有進(jìn)展者（如血hCG＞3000IU/L或持續(xù)升高、有胎心搏動(dòng)、附件區(qū)大包塊等）；隨診不可靠者；藥物治療禁忌證或無(wú)效者；持續(xù)性異位妊娠者。（七）治療手術(shù)治療（1）保守手術(shù)適用人群：有生育要求的年輕女性，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者；近年因異位妊娠早期診斷率提高，流產(chǎn)或破裂前確診者增多，采用此手術(shù)明顯增多。術(shù)式選擇：根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇——傘部妊娠可行擠壓術(shù)將妊娠產(chǎn)物擠出；壺腹部妊娠行輸卵管切開(kāi)術(shù)，取出胚胎再縫合；峽部妊娠行病變節(jié)段切除及斷端吻合。（七）治療手術(shù)治療（1）保守手術(shù)術(shù)后問(wèn)題（持續(xù)性異位妊娠）：發(fā)生情況：輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長(zhǎng)，再次出血并引起腹痛等，發(fā)生率約3.9%～11.0%。監(jiān)測(cè)與診斷：術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血hCG水平，每周復(fù)查1次，直至正常水平。若術(shù)后血hCG不降或升高、術(shù)后1日血hCG未下降至術(shù)前的50%以下、或術(shù)后12日未下降至術(shù)前的10%以下，可診斷為持續(xù)性異位妊娠。處理方式：可給予甲氨蝶呤（MTX）治療，必要時(shí)需再手術(shù)。相關(guān)因素：術(shù)前血hCG水平過(guò)高、上升速度過(guò)快或輸卵管包塊過(guò)大等。（七）治療手術(shù)治療（2）根治手術(shù)適用人群：無(wú)生育要求的輸卵管妊娠、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者；循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持對(duì)側(cè)輸卵管正常者行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。重癥處理：重癥患者應(yīng)在積極糾正休克同時(shí)，手術(shù)切除輸卵管，并酌情處理對(duì)側(cè)輸卵管。輸卵管間質(zhì)部妊娠處理：應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)，避免大量出血威脅生命；手術(shù)應(yīng)做宮角楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮；有生育要求者如病情允許也可行開(kāi)窗取胚術(shù)。手術(shù)方式：通常在腹腔鏡下完成，除非生命體征不穩(wěn)定，需快速進(jìn)腹止血并完成手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)具有住院日更短、術(shù)后康復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)。（七）治療藥物治療核心方式：采用化學(xué)藥物治療，主要適用于病情穩(wěn)定的輸卵管妊娠患者及保守手術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠者；用于確診異位妊娠和排除了宮內(nèi)妊娠的患者。適用條件：無(wú)藥物治療的禁忌證；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；輸卵管包塊直徑＜4cm；低血清hCG水平（＜5000IU/L）；無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血。（七）治療藥物治療禁忌證：生命體征不穩(wěn)定；異位妊娠破裂；輸卵管包塊直徑≥4.0cm或≥3.5cm伴胎心搏動(dòng)；藥物過(guò)敏、慢性肝病、血液系統(tǒng)疾病、活動(dòng)性肺部疾病、免疫缺陷、消化性潰瘍等。（七）治療2.藥物治療用藥方式：主要采用全身用藥，亦可采用局部用藥。常用藥物：甲氨蝶呤（MTX），治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。全身治療方案：包括單劑量、二次劑量和多劑量方案等，最佳治療方案尚未達(dá)成共識(shí)；單劑量方案常用劑量為50mg/m2MTX肌內(nèi)注射。（七）治療2.藥物治療局部用藥：可在超聲引導(dǎo)下穿刺或在腹腔鏡下將MTX直接注入輸卵管的孕囊內(nèi)。01治療監(jiān)護(hù)：在MTX治療期間，應(yīng)用超聲檢查和血hCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物毒副作用。02顯效判斷：用藥后14日血hCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。03無(wú)效處理：若病情無(wú)改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。04（七）治療3.期待治療適用人群：無(wú)腹痛或合并輕微腹痛的病情穩(wěn)定患者，超聲提示無(wú)明顯的腹腔內(nèi)出血，輸卵管妊娠包塊平均直徑不超過(guò)3.0cm且沒(méi)有心管搏動(dòng)，血清hCG水平＜2000IU/L，且呈下降趨勢(shì)。治療監(jiān)護(hù)：期待治療期間，應(yīng)用超聲檢查和血hCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化。02二、其他部位妊娠單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。（一）卵巢妊娠?定義：指受精卵在卵巢著床和發(fā)育。?發(fā)病率：1/（7000～50000）。?診斷標(biāo)準(zhǔn)：?輸卵管完整；?異位妊娠位于卵巢組織內(nèi)；?異位妊娠以卵巢固有韌帶與子宮相連；?孕囊壁上有卵巢組織。?臨床表現(xiàn)：?與輸卵管妊娠極相似，主要癥狀為停經(jīng)、腹痛及陰道流血；?絕大多數(shù)在早期破裂，極少數(shù)可妊娠至足月甚至胎兒存活；?破裂后可引起腹腔內(nèi)大量出血，甚至休克；?術(shù)前常診斷為輸卵管妊娠或誤診為卵巢黃體破裂，術(shù)中需仔細(xì)探查，切除組織必須常規(guī)病理檢查以明確診斷。?治療方法：手術(shù)治療，根據(jù)病灶范圍選擇術(shù)式——卵巢部分切除術(shù)、卵巢楔形切除術(shù)、卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。（一）卵巢妊娠?（二）腹腔妊娠定義：指胚胎或胎兒位于輸卵管、卵巢及子宮闊韌帶以外的腹腔內(nèi)。發(fā)病率與風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)病率：1/（10000～25000）；母體病死率約為5%，胎兒存活率僅為1‰。分類(lèi)：原發(fā)性腹腔妊娠：指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處，極少見(jiàn)；繼發(fā)性腹腔妊娠：多發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶繼發(fā)于卵巢妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠（子宮存在缺陷，如瘢痕子宮裂開(kāi)、子宮腹膜瘺）。（二）腹腔妊娠臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，病史中多有輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂癥狀（腹痛、陰道流血），后逐漸緩解；腹部逐漸增大，胎動(dòng)時(shí)孕婦常感腹部疼痛；腹部檢查：子宮輪廓不清，胎兒肢體易觸及，胎位異常，先露高浮，胎心異常清晰；婦科檢查：宮頸位置上移，子宮比妊娠月份小且偏于一側(cè)（有時(shí)不易觸及），胎兒位于子宮另一側(cè)；近預(yù)產(chǎn)期：可有陣縮樣假分娩發(fā)動(dòng)，子宮頸口不擴(kuò)張，經(jīng)宮頸不易觸及胎先露部。（二）腹腔妊娠輔助檢查：超聲檢查：宮腔內(nèi)空虛，胎兒與子宮分離；胎兒與膀胱間無(wú)子宮肌層；胎兒與子宮關(guān)系異?；蛱ノ划惓?；子宮外可見(jiàn)胎盤(pán)組織；磁共振成像、CT對(duì)診斷有一定幫助。（二）腹腔妊娠治療：確診后立即行剖腹手術(shù)取出胎兒；胎盤(pán)處理原則（根據(jù)附著部位、胎兒存活及死亡時(shí)間決定）：胎盤(pán)附著于子宮、輸卵管或子宮闊韌帶：將胎盤(pán)連同附著器官一并切除；胎盤(pán)附著于腹膜或腸系膜，胎兒存活/死亡不久（未達(dá)4周）：不觸動(dòng)胎盤(pán)，緊靠胎盤(pán)結(jié)扎臍帶，留胎盤(pán)于腹腔（約半年逐漸吸收），若感染需再度剖腹切除或引流；胎兒死亡已久：試行剝離胎盤(pán)，困難時(shí)仍留于腹腔，一般不做胎盤(pán)部分切除；術(shù)后：用抗菌藥物預(yù)防感染；留胎盤(pán)于腹腔者，定期超聲檢查及血hCG測(cè)定監(jiān)測(cè)胎盤(pán)退化吸收程度。（三）宮頸妊娠定義：受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，極罕見(jiàn)。發(fā)病率：1/（8600～12400）；近年輔助生殖技術(shù)廣泛應(yīng)用，發(fā)病率有所增高。好發(fā)人群：多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦。（三）宮頸妊娠臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，妊娠一般很少維持至20周（因受精卵著床于纖維組織為主的子宮頸部）；主要癥狀：無(wú)痛性陰道流血或血性分泌物，流血量由少到多，或間歇性大量流血；檢查：宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張邊緣菲薄，內(nèi)口緊閉，宮體大小正?；蛏源蟆＃ㄈm頸妊娠輔助檢查（超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)）：宮頸管膨脹；孕囊或胎盤(pán)位于宮頸管內(nèi)（通常有胎心活動(dòng)或血流信號(hào)）；無(wú)宮內(nèi)妊娠表現(xiàn)；可見(jiàn)子宮內(nèi)膜線(xiàn)；易誤診為難免流產(chǎn)，動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)持續(xù)性宮頸特異改變有助于明確診斷。（三）宮頸妊娠治療：手術(shù)治療：術(shù)式：宮頸管搔刮術(shù)或?qū)m頸管吸刮術(shù)；術(shù)前準(zhǔn)備：聯(lián)合宮頸局部注射升壓素/經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動(dòng)脈宮頸陰道分支（降低出血風(fēng)險(xiǎn)），做好輸血準(zhǔn)備，必要時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；止血措施：出血不止時(shí)用紗布條填塞宮頸管創(chuàng)面/小水囊壓迫止血，極少數(shù)需經(jīng)腹雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，甚至子宮切除術(shù)；（三）宮頸妊娠治療：藥物治療（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者）：術(shù)前給予MTX治療，方案包括：每日肌內(nèi)注射20mg，共5日；單次肌內(nèi)注射50mg/m2；直接注入孕囊內(nèi)50mg；若有胎心搏動(dòng)，可先注入10%KCl2ml到孕囊內(nèi)；作用：胚胎死亡后周?chē)q毛組織壞死，減少刮宮時(shí)出血量?！靖?】子宮殘角妊娠1.核心定義受精卵于殘角子宮內(nèi)著床并生長(zhǎng)發(fā)育，多發(fā)生于初產(chǎn)婦；殘角子宮為子宮先天發(fā)育畸形，系胚胎期米勒管融合異常導(dǎo)致一側(cè)米勒管發(fā)育不全，表現(xiàn)為子宮外可見(jiàn)一較小子宮，宮腔內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)內(nèi)膜線(xiàn)?！靖?】子宮殘角妊娠妊娠發(fā)生方式殘角子宮多不能與對(duì)側(cè)發(fā)育較好的宮腔相通，妊娠方式有兩種：精子經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游走至患側(cè)輸卵管，與卵子結(jié)合后進(jìn)入殘角子宮；受精卵經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游到患側(cè)輸卵管，再進(jìn)入殘角子宮著床發(fā)育?！靖?】子宮殘角妊娠3.臨床表現(xiàn)殘角子宮肌壁多發(fā)育不良，不能承受胎兒生長(zhǎng)，多數(shù)于妊娠14～20周發(fā)生肌層完全破裂或不完全破裂，引起嚴(yán)重內(nèi)出血，癥狀與輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂相似；偶有妊娠達(dá)足月者，但胎兒往往在臨產(chǎn)時(shí)死亡（因無(wú)法經(jīng)陰道分娩）?！靖?】子宮殘角妊娠4.治療方式確診后應(yīng)及早手術(shù)，切除殘角子宮；若為活胎，需先行剖宮產(chǎn)，再切除殘角子宮?！靖?】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）1.核心定義受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠，為限時(shí)定義（僅限于早孕期）；是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年因剖宮產(chǎn)率居高不下，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。【附2】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）2.病因尚未闡明，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良（瘢痕寬大）、炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔有關(guān)；受精卵運(yùn)行過(guò)快或發(fā)育遲緩，通過(guò)宮腔時(shí)未具備種植能力，抵達(dá)瘢痕處后經(jīng)微小裂孔進(jìn)入子宮肌層著床?！靖?】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）3.臨床表現(xiàn)既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后伴不規(guī)則陰道流血；易誤診情況：常被誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)，若誤診為正常早孕行人工流產(chǎn)，可能導(dǎo)致大出血或流產(chǎn)后反復(fù)出血；風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)：子宮峽部肌層薄弱，剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，CSP流產(chǎn)或刮宮時(shí)，斷裂血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命性大量出血?！靖?】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）4.診斷方式主要手段：經(jīng)陰道超聲聯(lián)合彩色多普勒；典型超聲表現(xiàn)：宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊；孕囊位于子宮峽部前壁，可見(jiàn)卵黃囊、胚芽、原始心管搏動(dòng)或僅見(jiàn)混合性回聲包塊；孕囊與子宮前壁漿膜層之間的肌層明顯變薄甚至連續(xù)性中斷；彩色多普勒血流顯像顯示孕囊周邊高速低阻血流信號(hào)；輔助診斷：三維超聲、磁共振成像可提高診斷準(zhǔn)確性。【附2】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）5.治療方式總體原則：大多數(shù)CSP預(yù)后兇險(xiǎn)，確診后多建議終止妊娠，治療包括手術(shù)治療和/或藥物治療?！靖?】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）治療方式（1）手術(shù)治療：地位：最主要治療手段，效果優(yōu)于期待治療和單獨(dú)藥物治療；術(shù)式選擇：根據(jù)停經(jīng)周數(shù)、孕囊大小、瘢痕部位最薄肌層厚度、局部血流情況綜合判斷，包括超聲引導(dǎo)下吸宮術(shù)、宮腔鏡或腹腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)、經(jīng)陰道前穹隆切開(kāi)CSP妊娠物清除術(shù)等（個(gè)體化治療）