口腔全科臨床培訓(xùn)手冊(cè)第一章口腔全科臨床基礎(chǔ)認(rèn)知1.1口腔解剖生理概要口腔作為消化系統(tǒng)的起始端，其結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)聯(lián)性對(duì)臨床診療至關(guān)重要。牙體組織由牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)及牙髓構(gòu)成，不同牙位的解剖形態(tài)（如前牙的切割功能、后牙的咀嚼功能）直接影響治療方案設(shè)計(jì)——前牙齲壞修復(fù)需兼顧美觀與咬合引導(dǎo)，后牙則更注重修復(fù)體的力學(xué)穩(wěn)定性。牙周組織（牙齦、牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)）是牙體長(zhǎng)期留存的生理基礎(chǔ)，臨床操作中需避免損傷牙周膜，根管治療的預(yù)備深度需結(jié)合牙槽骨高度精準(zhǔn)判斷。頜面部解剖涉及神經(jīng)、血管與肌肉，下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)的走行與拔牙、局部麻醉操作密切相關(guān)；顳下頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)決定咬合重建、正畸治療的設(shè)計(jì)邏輯，臨床需警惕咬合創(chuàng)傷、精神壓力等關(guān)節(jié)紊亂病誘因。1.2常用器械與設(shè)備管理1.2.1檢查類(lèi)器械口鏡用于牽拉軟組織、反射光線，使用前需確認(rèn)鏡面清晰，操作時(shí)避免壓迫牙齦；探針探診齲洞、牙周袋時(shí)力度適中，防止劃傷組織；鑷子分為牙用鑷（夾持牙體）與組織鑷（夾持黏膜），需根據(jù)操作場(chǎng)景選擇齒距適配的型號(hào)。1.2.2治療類(lèi)器械高速手機(jī)需定期維護(hù)，更換車(chē)針時(shí)確?？ňo，避免斷針；低速手機(jī)的彎?rùn)C(jī)頭（牙體預(yù)備）、直機(jī)頭（根管治療輔助）功能分工明確，使用后需清潔機(jī)頭內(nèi)部殘留碎屑。根管器械（擴(kuò)大針、銼）需按型號(hào)順序使用，每次操作后檢查是否變形、折斷，遵循“一用一消毒”原則。1.2.3修復(fù)類(lèi)器械印模托盤(pán)需貼合牙弓形態(tài)與黏膜轉(zhuǎn)折處，制取印模時(shí)配合肌功能整塑；調(diào)刀、雕刻刀用于印模材、樹(shù)脂操作，使用后及時(shí)清潔殘留材料；打磨機(jī)的砂輪、橡皮輪需匹配修復(fù)體材質(zhì)，避免過(guò)度打磨損傷修復(fù)體或天然牙。第二章常見(jiàn)口腔疾病臨床診療2.1齲病診療2.1.1診斷要點(diǎn)根據(jù)齲壞深度分為淺齲（釉質(zhì)層）、中齲（牙本質(zhì)淺層）、深齲（牙本質(zhì)深層）。淺齲多無(wú)自覺(jué)癥狀，探針可探及粗糙面或齲洞；中齲對(duì)冷熱刺激敏感，刺激去除后癥狀消失；深齲刺激痛更明顯，需與可復(fù)性牙髓炎鑒別（深齲無(wú)自發(fā)痛，溫度測(cè)試反應(yīng)正?；蛏悦舾校?。2.1.2治療原則淺齲、中齲直接去腐后充填，選擇樹(shù)脂、玻璃離子等材料；深齲需先判斷牙髓狀態(tài)，牙髓活力正常者間接蓋髓后充填，牙髓充血者安撫治療2-4周后再行充填。去腐時(shí)保留健康牙本質(zhì)，避免穿髓，必要時(shí)用氫氧化鈣護(hù)髓。2.2牙髓病與根尖周病診療2.2.1牙髓炎急性牙髓炎表現(xiàn)為自發(fā)痛、夜間痛、放散痛，溫度測(cè)試劇烈反應(yīng)；慢性牙髓炎多有長(zhǎng)期冷熱刺激痛史，可查及齲洞或牙體缺損。應(yīng)急處理為開(kāi)髓引流，后續(xù)行根管治療：開(kāi)髓后揭凈髓室頂，分次拔髓（急性炎癥期），根管預(yù)備（逐步后退法或冠根向預(yù)備法），氫氧化鈣糊劑消毒，最后熱牙膠垂直加壓或冷牙膠側(cè)方加壓充填。2.2.2根尖周炎急性根尖周炎有咬合痛、根尖區(qū)腫脹，叩痛明顯；慢性根尖周炎可無(wú)明顯癥狀，或有瘺管、根尖肉芽腫。治療需徹底根管預(yù)備，清除感染物，炎癥嚴(yán)重時(shí)輔助口服阿莫西林+甲硝唑，待炎癥控制后行根管充填，必要時(shí)行根尖手術(shù)。2.3牙周疾病診療2.3.1牙齦炎由牙菌斑引發(fā)，表現(xiàn)為牙齦紅腫、出血，探診出血陽(yáng)性，無(wú)牙周袋或附著喪失。治療以潔治術(shù)（超聲波或手工刮治）為主，配合過(guò)氧化氫液沖洗、碘甘油上藥，指導(dǎo)患者正確刷牙、使用牙線，定期復(fù)查。2.3.2牙周炎伴發(fā)牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)。診斷需結(jié)合探診深度（PD）、附著喪失（AL）、牙齒松動(dòng)度?；A(chǔ)治療包括齦上潔治、齦下刮治及根面平整，去除齦下牙石和菌斑生物膜；重度牙周炎可聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)抗生素，后續(xù)評(píng)估是否需翻瓣術(shù)、植骨術(shù)。2.4口腔黏膜病診療2.4.1復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍分為輕型（直徑2-4mm，1-2周自愈）、重型（直徑>5mm，愈合慢且留瘢痕）、皰疹樣型。治療以對(duì)癥為主，局部用復(fù)方氯己定含漱液、重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，嚴(yán)重者口服沙利度胺，避免刺激性食物，緩解精神壓力。2.4.2口腔扁平苔蘚常見(jiàn)于頰黏膜、舌背，表現(xiàn)為白色條紋或斑塊，可伴充血、糜爛。診斷需結(jié)合病理檢查，治療首選局部糖皮質(zhì)激素（曲安奈德口腔軟膏），糜爛型聯(lián)合羥氯喹，定期隨訪觀察惡變傾向。2.5牙列缺損修復(fù)初步2.5.1活動(dòng)義齒修復(fù)適用于多牙缺失、余留牙條件差或經(jīng)濟(jì)有限的患者。修復(fù)前檢查余留牙牙周、牙髓狀態(tài)，去除銳利牙尖、修改不良修復(fù)體，制取印模時(shí)注意邊緣伸展和肌功能整塑，試戴時(shí)調(diào)整基托邊緣、人工牙咬合，確保固位、穩(wěn)定與舒適。2.5.2固定義齒修復(fù)適用于少數(shù)牙缺失、余留牙健康的情況?；佬柩荔w預(yù)備（全冠預(yù)備均勻磨除1-1.5mm），制取精確印模，制作臨時(shí)冠保護(hù)基牙；戴牙時(shí)檢查邊緣密合度、咬合關(guān)系，調(diào)合至無(wú)早接觸，粘接時(shí)避免粘接劑進(jìn)入齦溝。第三章臨床操作規(guī)范與技能3.1口腔檢查規(guī)范3.1.1問(wèn)診與初查詳細(xì)詢問(wèn)主訴（疼痛、松動(dòng)、美觀問(wèn)題）、現(xiàn)病史（癥狀發(fā)展）、既往史（治療史、全身疾病史），初查觀察口腔衛(wèi)生、牙列完整性、黏膜色澤，初步判斷疾病方向。3.1.2專(zhuān)科檢查視診：觀察牙體形態(tài)、顏色、齲壞、修復(fù)體；牙齦色澤、形態(tài)、腫脹/出血；黏膜潰瘍、斑紋。探診：檢查齲洞深度、牙周袋深度、根分叉病變，牙周探診約20-25g壓力。叩診：輕叩牙冠，判斷根尖周或牙周膜狀態(tài)，正常牙無(wú)不適，根尖周炎時(shí)叩痛明顯。松動(dòng)度檢查：向唇（頰）舌（腭）、近遠(yuǎn)中向搖動(dòng)牙冠，記錄松動(dòng)度（Ⅰ°：唇舌向；Ⅱ°：唇舌+近遠(yuǎn)中；Ⅲ°：唇舌+近遠(yuǎn)中+垂直向）。影像學(xué)檢查：根尖片觀察單牙病變，曲面斷層片觀察全口牙及頜骨，CBCT用于復(fù)雜病例（根管變異、種植術(shù)前評(píng)估），需掌握閱片技巧。3.2牙體預(yù)備操作3.2.1窩洞預(yù)備遵循“去凈腐質(zhì)、保護(hù)牙髓、保留健康牙體”原則，按Black分類(lèi)制備洞形：Ⅰ類(lèi)洞（咬合面）形成盒狀洞形，側(cè)壁與髓壁垂直；Ⅱ類(lèi)洞（鄰面）制備鄰面箱狀洞形和咬合面鳩尾固位形，鳩尾峽寬為鄰面洞頰舌徑的1/3-1/2。洞緣線圓鈍，近髓處用氫氧化鈣護(hù)髓。3.2.2全冠牙體預(yù)備前牙：唇面磨除1.2-1.5mm，舌面0.8-1.2mm，切端2mm（烤瓷冠）或1.5mm（全瓷冠），鄰面1.5-2mm，無(wú)角肩臺(tái)寬0.5-1mm，軸面聚合度2-5°。后牙：合面磨除1.5-2mm，頰舌面1.2-1.5mm，鄰面1.5-2mm，肩臺(tái)寬0.5-1mm（烤瓷冠）或0.3-0.5mm（全瓷冠），軸面聚合度2-5°，預(yù)備后光滑邊緣。3.3根管治療操作3.3.1開(kāi)髓與髓腔預(yù)備根據(jù)牙位確定開(kāi)髓位置（前牙舌面中1/3，后牙合面中央），揭凈髓室頂，暴露根管口，去除牙髓組織，形成直線通路，避免側(cè)穿、底穿。3.3.2根管預(yù)備逐步后退法：小號(hào)銼（10#、15#）疏通根管，依次增大銼號(hào)，每次后退擴(kuò)大根管冠方，保證錐度；2%次氯酸鈉、17%EDTA交替沖洗，液量≥20ml/根管，避免感染物推出根尖孔。3.3.3根管消毒與充填根管消毒用氫氧化鈣糊劑（封藥1-2周）或樟腦酚棉球（急性炎癥期開(kāi)放后封藥）；充填需根管干燥、無(wú)滲出、無(wú)異味，熱牙膠垂直加壓或冷牙膠側(cè)方加壓，確保根管充填嚴(yán)密。3.4修復(fù)體戴入與調(diào)合3.4.1修復(fù)體試戴檢查邊緣密合度（探針無(wú)懸突）、顏色匹配度（烤瓷冠與鄰牙協(xié)調(diào)）、就位情況（無(wú)阻力）；臨時(shí)冠試戴需檢查固位、邊緣，避免刺激牙齦。3.4.2咬合調(diào)整咬合紙標(biāo)記接觸點(diǎn)，調(diào)合至前牙切導(dǎo)正常、后牙尖窩交錯(cuò)均勻，無(wú)早接觸（正中、前伸、側(cè)方咬合均無(wú)干擾），調(diào)合后拋光修復(fù)體表面。3.4.3粘接固定酸蝕粘接（樹(shù)脂粘接劑）：酸蝕、涂布底膠、粘接劑；玻璃離子粘接劑：調(diào)拌均勻，避免粘接劑進(jìn)入齦溝，多余粘接劑及時(shí)清除，樹(shù)脂粘接劑需保證光照時(shí)間和距離。3.5牙周基礎(chǔ)治療操作3.5.1齦上潔治超聲波潔治：工作尖與牙面呈15°-30°角，輕觸牙石，重疊法清除，避免損傷牙齦；手工潔治：鐮形、鋤形潔治器從牙石邊緣向冠方刮除，支點(diǎn)穩(wěn)定，潔治后拋光牙面。3.5.2齦下刮治與根面平整Gracey刮治器按區(qū)域操作，探查牙周袋深度和根面形態(tài)，刃口與根面呈0°-15°角，從袋底向冠方刮除牙石和病變牙骨質(zhì)，根面平整至光滑，操作后沖洗牙周袋，上藥（碘甘油）。第四章醫(yī)患溝通與醫(yī)療文書(shū)管理4.1醫(yī)患溝通技巧4.1.1建立信任關(guān)系初次溝通態(tài)度親切，介紹診療流程與專(zhuān)業(yè)能力，傾聽(tīng)患者訴求（美觀、疼痛緩解期望），用通俗語(yǔ)言解釋病情（如“根管治療是清理牙齒內(nèi)部感染，讓牙齒更堅(jiān)固”）。4.1.2不同患者溝通策略兒童：游戲化語(yǔ)言（“小牙齒洗個(gè)澡”），操作前示范器械，給予小獎(jiǎng)勵(lì)（貼紙）；家長(zhǎng)溝通需詳細(xì)說(shuō)明治療必要性、預(yù)后與注意事項(xiàng)。老年：語(yǔ)速放慢，重復(fù)關(guān)鍵信息，關(guān)注全身疾病（高血壓、糖尿病）對(duì)治療的影響，推薦舒適、易維護(hù)的方案（活動(dòng)義齒、微創(chuàng)修復(fù)）。焦慮患者：共情安撫（“我理解您的擔(dān)心，操作會(huì)盡量輕柔”），解釋步驟與不適（“打麻藥會(huì)有一點(diǎn)脹感，很快不疼”），提供成功案例增強(qiáng)信心。4.2醫(yī)療文書(shū)規(guī)范4.2.1病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、口腔檢查（牙位、病變描述、檢查結(jié)果）、診斷、治療計(jì)劃（分階段，如“1.根管治療；2.全冠修復(fù)”）、治療過(guò)程（操作、藥物、患者反應(yīng)）、醫(yī)囑（“24小時(shí)內(nèi)勿用患牙咀嚼，按時(shí)復(fù)診”）。內(nèi)容客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免涂改，簽名清晰。4.2.2知情同意書(shū)治療前說(shuō)明目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)（根管治療可能疼痛、失敗需拔牙；修復(fù)體可能崩瓷、松動(dòng)）、替代方案（齲病充填與嵌體修復(fù)的選擇），患者簽字確認(rèn)后方可治療，知情同意書(shū)語(yǔ)言通俗，避免歧義。第五章院感控制與職業(yè)防護(hù)5.1消毒滅菌管理5.1.1器械消毒清洗：使用后器械立即去除污染物，超聲清洗（加酶清洗劑）5-10分鐘，流水沖洗。消毒：壓力蒸汽滅菌（牙科手機(jī)、根管器械），溫度134℃，時(shí)間3分鐘；不耐熱器械（塑料器械）用2%戊二醛浸泡10小時(shí)，使用前無(wú)菌水沖洗。監(jiān)測(cè)：每周生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢），每日化學(xué)監(jiān)測(cè)（滅菌包外指示卡變色），每鍋物理監(jiān)測(cè)（溫度、壓力、時(shí)間達(dá)標(biāo)）。5.1.2環(huán)境與診療用水診療室每日紫外線消毒30分鐘，地面、臺(tái)面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭；牙科綜合治療臺(tái)水路每周含氯消毒劑沖洗，診療用水用純化水或蒸餾水，避免生物膜形成。5.2職業(yè)防護(hù)措施5.2.1個(gè)人防護(hù)裝備操作時(shí)佩戴醫(yī)用外科口罩（4小時(shí)更換）、護(hù)目鏡（防飛濺）、一次性手套（每患者更換，破損立即更換）、工作服（每日更換，污染時(shí)及時(shí)更換），必要時(shí)戴防護(hù)面罩（種植、拔牙時(shí)）。5.2.2銳器傷處理被污染銳器（車(chē)針、針頭）刺傷，立即擠出傷口血液，肥皂水沖洗，碘伏消毒，報(bào)告院感科，根據(jù)暴露源情況（乙肝、HIV陽(yáng)性）決定是否接種疫苗或使用阻斷藥物。第六章臨床應(yīng)急處理6.1暈厥處理患者突然頭暈、面色蒼白、出冷汗，多因緊張、低血糖、體位性低血壓。立即停止操作，放平椅位（頭低腳高），松解衣領(lǐng)，給予糖水/糖果，吸氧（必要時(shí)），待清醒后休息10-15分鐘，評(píng)估是否繼續(xù)治療。6.2過(guò)敏反應(yīng)處理局部過(guò)敏（粘接劑、藥物）：黏膜紅腫、瘙癢，立即去除過(guò)敏原，局部用糖皮質(zhì)激素（地塞米松軟膏）。全身過(guò)敏（青霉素過(guò)敏）：皮疹、呼吸困難、血壓下降，立即停藥，肌注腎上腺素（1:1000，0.3-0.5ml），吸氧，建立靜脈通路，用抗組胺藥（苯海拉明）、糖皮質(zhì)激素（地塞米松），必要時(shí)心肺復(fù)蘇。6.3出血處理拔牙后出血：局部壓