小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)護理查房一、前言小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)（StatusEpilepticus,SE）是兒科最常見的急癥之一，指驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或反復(fù)發(fā)作且發(fā)作間期意識未完全恢復(fù)超過30分鐘的狀態(tài)。這種急癥若不及時干預(yù)，可能導(dǎo)致不可逆的腦損傷、呼吸衰竭甚至死亡，是兒童神經(jīng)系統(tǒng)致殘致死的重要原因。在臨床工作中，護理團隊的快速反應(yīng)、精準(zhǔn)評估和全程照護直接影響患兒的預(yù)后。本次護理查房以一例典型的小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)病例為切入點，通過系統(tǒng)回顧病情演變、護理評估與干預(yù)過程，梳理關(guān)鍵護理要點，旨在提升團隊對該急癥的護理認(rèn)知，規(guī)范護理流程，同時強化醫(yī)護患溝通中的人文關(guān)懷，為同類病例的護理提供參考。二、病例介紹本次查房選取的是近期收治的一名3歲男性患兒，因“反復(fù)抽搐伴意識不清40分鐘”急診入院。患兒家長代訴：當(dāng)日上午9時許，患兒無明顯誘因突然出現(xiàn)雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、口周發(fā)紺，四肢強直抖動，呼之不應(yīng)，持續(xù)約5分鐘后自行緩解，但意識未完全恢復(fù)；10分鐘后再次出現(xiàn)類似抽搐，持續(xù)約8分鐘，期間家長予按壓人中無緩解，遂撥打急救電話。急救車到達時患兒仍有抽搐，急救人員予地西泮0.3mg/kg靜脈注射（緩慢推注），抽搐未完全控制，轉(zhuǎn)運途中持續(xù)吸氧，監(jiān)測血氧飽和度波動于85%-90%。入院時患兒體溫38.9℃，心率165次/分，呼吸32次/分，血壓90/55mmHg，血氧飽和度88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；意識呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍；口周可見少量白色泡沫，頸部稍抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽性?；純杭韧w健，無癲癇病史，無高熱驚厥史；本次起病前3日有流涕、輕咳癥狀，家長未予特殊處理；家族中無癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病史。急診血常規(guī)提示白細胞14.2×10?/L，中性粒細胞比例78%；C反應(yīng)蛋白25mg/L；電解質(zhì)示血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L；頭顱CT未見明顯異常；腦電圖提示廣泛性慢波，可見棘波、尖波發(fā)放。入院診斷：1.小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)；2.上呼吸道感染；3.低鉀血癥；4.低鈉血癥。三、護理評估（一）健康史評估通過與家長詳細溝通，梳理患兒健康史：本次發(fā)病前有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，可能為感染誘發(fā)驚厥；無明確頭顱外傷、中毒史；既往生長發(fā)育正常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；疫苗接種按時完成，無藥物過敏史。家長文化程度中等，對疾病認(rèn)知有限，初發(fā)驚厥時因緊張未準(zhǔn)確記錄發(fā)作時間及表現(xiàn)，急救意識薄弱（如未保持呼吸道通暢）。（二）身體狀況評估生命體征：入院時體溫38.9℃（高熱），心率增快（165次/分，正常3歲兒童心率約80-120次/分），呼吸急促（32次/分，正常約20-30次/分），血壓處于正常高值，血氧飽和度偏低，提示存在缺氧及代謝亢進。神經(jīng)系統(tǒng)體征：淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，頸部抵抗（提示可能存在顱內(nèi)壓增高或腦膜刺激征），四肢肌張力增高，巴氏征陽性（病理反射陽性，提示錐體束受損）。發(fā)作特征：抽搐表現(xiàn)為全面性強直-陣攣發(fā)作，發(fā)作頻率高（2次/30分鐘），發(fā)作間期意識未恢復(fù)，符合驚厥持續(xù)狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)作時伴隨口周發(fā)紺、泡沫，提示呼吸道分泌物增多或通氣不足。（三）心理社會狀況評估患兒因持續(xù)抽搐、意識不清處于應(yīng)激狀態(tài)，可能存在恐懼（雖意識障礙，但疼痛、不適仍會引發(fā)生理反應(yīng)）；家長因患兒突發(fā)重病極度焦慮，表現(xiàn)為反復(fù)詢問病情、情緒激動，甚至因自責(zé)“沒早帶孩子看病”而哭泣。家庭支持系統(tǒng)良好，父母均在場參與照護，但缺乏相關(guān)護理知識，急需健康指導(dǎo)。四、護理診斷基于全面評估，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，提出以下護理診斷：1.有窒息的危險：與抽搐時舌后墜、呼吸道分泌物增多、喉痙攣有關(guān)。2.有受傷的危險：與抽搐時意識喪失、肢體強直抖動導(dǎo)致墜床、碰撞有關(guān)。3.體溫過高：與感染（上呼吸道感染）及驚厥時肌肉劇烈運動產(chǎn)熱增加有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：腦水腫、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭：與驚厥持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致腦缺氧、代謝紊亂及抗驚厥藥物副作用有關(guān)。5.家長知識缺乏（特定的）：缺乏驚厥持續(xù)狀態(tài)的識別、急救及家庭護理知識。五、護理目標(biāo)與措施（一）有窒息的危險目標(biāo)：患兒住院期間無窒息發(fā)生，保持呼吸道通暢，血氧飽和度維持在95%以上。措施：1.體位管理：立即予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)（避免分泌物誤吸），松解衣領(lǐng)、褲帶；抽搐時不可強行按壓肢體，但需用軟布包裹的壓舌板（或開口器）置于上下臼齒之間（注意避免損傷牙齒及口腔黏膜），防止舌咬傷。2.氣道清理：及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，必要時使用吸痰器（負(fù)壓調(diào)節(jié)至80-120mmHg，每次吸痰不超過15秒）；觀察痰液顏色、量及黏稠度，若痰液黏稠，可遵醫(yī)囑予生理鹽水霧化吸入稀釋痰液。3.氧療護理：持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（根據(jù)血氧飽和度調(diào)整流量，目標(biāo)維持SpO?≥95%），必要時準(zhǔn)備氣管插管及機械通氣（備齊喉鏡、氣管導(dǎo)管、呼吸氣囊等）。4.病情觀察：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸暫停、三凹征；聽診雙肺呼吸音，若出現(xiàn)痰鳴音增強或呼吸音減弱，及時處理。（二）有受傷的危險目標(biāo)：患兒住院期間無墜床、擦傷、骨折等意外傷害發(fā)生。措施：1.環(huán)境安全：病床加用雙側(cè)護欄（高度超過患兒肩部），床欄內(nèi)側(cè)包裹柔軟棉墊；移開床旁尖銳物品（如治療盤、暖水瓶），地面保持干燥防滑。2.肢體保護：抽搐時用軟枕墊于患兒頭下及四肢關(guān)節(jié)處（如肘、膝關(guān)節(jié)），避免直接撞擊床欄；勿強行按壓肢體（防止骨折或脫臼），可輕輕扶持關(guān)節(jié)處限制過度活動。3.約束護理：若患兒躁動明顯，遵醫(yī)囑使用約束帶（松緊以能插入1-2指為宜），每2小時松解一次并觀察局部皮膚血液循環(huán)（皮膚顏色、溫度、有無壓痕）。（三）體溫過高目標(biāo)：入院后4小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，24小時內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36-37.3℃）。措施：1.物理降溫：首選頭部冰枕（保護腦組織），同時予溫水擦?。ū荛_胸腹部），重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處；或使用退熱貼（注意觀察皮膚有無過敏）。禁止酒精擦浴（嬰幼兒皮膚薄，易吸收中毒）。2.藥物降溫：體溫≥38.5℃時遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚或布洛芬口服（注意劑量按體重計算），或予小兒退熱栓塞肛；用藥后30分鐘復(fù)測體溫并記錄，觀察有無出汗過多、體溫驟降等情況（防止虛脫）。3.基礎(chǔ)護理：及時更換汗?jié)竦囊挛铩⒋矄?，保持皮膚清潔干燥；鼓勵多飲水（如患兒意識不清，予靜脈補液，維持尿量≥1ml/kg/h）。4.病因治療配合：協(xié)助醫(yī)生完善病原學(xué)檢查（如咽拭子、血培養(yǎng)），遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢類）控制感染，觀察藥物療效及副作用（如皮疹、腹瀉）。（四）潛在并發(fā)癥的預(yù)防目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)并處理腦水腫、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭等并發(fā)癥。措施：1.腦水腫觀察與護理：密切監(jiān)測意識、瞳孔變化（每15-30分鐘一次），若出現(xiàn)意識加深（如從淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷）、瞳孔不等大（一側(cè)散大）、對光反射消失、劇烈嘔吐（噴射性）、前囟隆起（嬰幼兒），提示腦水腫加重。遵醫(yī)囑予20%甘露醇0.5-1g/kg快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），呋塞米1mg/kg靜脈注射，降低顱內(nèi)壓；記錄24小時出入量（保持輕度負(fù)平衡），避免過多補液加重腦水腫。2.電解質(zhì)紊亂觀察與護理：每日監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉），患兒入院時血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）、血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L），遵醫(yī)囑補鉀（濃度≤0.3%，速度≤0.3mmol/kg/h）、補鈉（根據(jù)缺鈉程度計算，避免快速糾正導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解）。觀察有無低鉀表現(xiàn)（肌無力、腹脹、心音低鈍）及低鈉表現(xiàn)（嗜睡、抽搐加重），及時報告醫(yī)生。3.呼吸衰竭觀察與護理：若患兒出現(xiàn)呼吸頻率＜10次/分或＞40次/分、節(jié)律不整（如潮式呼吸）、血氧飽和度持續(xù)＜90%（吸氧狀態(tài)下），立即通知醫(yī)生，配合氣管插管及機械通氣。機械通氣期間做好氣道管理（濕化、吸痰），監(jiān)測血氣分析（維持PaO?≥80mmHg，PaCO?35-45mmHg）。（五）家長知識缺乏目標(biāo)：家長3日內(nèi)掌握驚厥發(fā)作時的應(yīng)急處理方法，能復(fù)述主要護理要點。措施：1.一對一宣教：用通俗語言講解驚厥持續(xù)狀態(tài)的誘因（如感染、發(fā)熱）、表現(xiàn)（抽搐、意識喪失）及危害（腦損傷）；強調(diào)“發(fā)作時不要強行喂水喂藥”“不要用力搖晃患兒”等誤區(qū)。2.現(xiàn)場示范：演示發(fā)作時的正確體位（側(cè)臥位）、保持氣道通暢（清理分泌物）、記錄發(fā)作時間（用手機計時）的方法；指導(dǎo)家長如何觀察抽搐部位（全面性/局灶性）、持續(xù)時間及伴隨癥狀（如發(fā)熱、嘔吐）。3.書面資料：發(fā)放《小兒驚厥家庭護理手冊》，內(nèi)容包括退熱方法、用藥注意事項（如勿自行增減抗癲癇藥劑量）、復(fù)診指征（如抽搐復(fù)發(fā)、精神萎靡）等，重點內(nèi)容用熒光筆標(biāo)注。4.心理支持：理解家長的焦慮情緒，主動傾聽其擔(dān)憂（如“孩子會不會變傻”），用成功案例鼓勵（如“之前有個類似的寶寶，及時治療后恢復(fù)得很好”）；告知病情進展（如“現(xiàn)在體溫降了，抽搐控制了，說明治療有效”），增強其信心。六、并發(fā)癥的觀察及護理小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)由于腦缺氧、代謝紊亂及藥物影響，易并發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，需重點觀察以下幾類：（一）腦水腫腦水腫是最常見的并發(fā)癥之一，與驚厥時腦血流量增加、血管通透性增高有關(guān)。觀察要點：患兒意識障礙加重（如從嗜睡到昏迷）、煩躁不安（早期表現(xiàn)）、頻繁嘔吐（噴射性）、前囟飽滿（嬰幼兒）、肌張力增高（如肢體發(fā)硬）、瞳孔異常（不等大或散大）。護理時需嚴(yán)格控制補液量（按生理需要量的80%計算），避免輸入低滲液體；使用脫水劑時確?？焖俚稳耄ǜ事洞夹栌么筇栰o脈留置針），觀察穿刺部位有無外滲（外滲可導(dǎo)致組織壞死，需立即更換穿刺點并局部封閉）。（二）電解質(zhì)紊亂驚厥持續(xù)狀態(tài)時，患兒因高熱、出汗、嘔吐、抗癲癇藥物（如苯巴比妥）影響，易出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣等電解質(zhì)紊亂。低鉀表現(xiàn)為肌無力（如抬頭困難）、腹脹（腸鳴音減弱）、心電圖T波低平；低鈉表現(xiàn)為精神萎靡、抽搐復(fù)發(fā)；低鈣表現(xiàn)為手足搐搦（手腕、足踝部痙攣）。護理中需動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確補鉀（見尿補鉀，尿量≥1ml/kg/h）、補鈉（緩慢糾正，每小時血鈉升高不超過1mmol/L）、補鈣（葡萄糖酸鈣需稀釋后緩慢靜脈注射，避免外滲導(dǎo)致組織壞死）。（三）呼吸衰竭持續(xù)抽搐可導(dǎo)致呼吸肌痙攣、氣道分泌物阻塞，引發(fā)呼吸衰竭。觀察要點：呼吸頻率、節(jié)律異常（如呼吸暫停、嘆息樣呼吸）、血氧飽和度持續(xù)下降（＜90%）、口唇發(fā)紺加重、意識障礙加深。一旦發(fā)生呼吸衰竭，需立即開放氣道（氣管插管），連接呼吸機輔助通氣。機械通氣期間需注意：保持呼吸道濕化（溫濕度37℃、相對濕度100%），每2小時翻身拍背促進排痰；觀察呼吸機參數(shù)（如潮氣量、呼吸頻率）是否匹配患兒狀態(tài)；每4小時評估血氣分析，調(diào)整參數(shù)避免過度通氣（導(dǎo)致低碳酸血癥，加重腦缺血）。（四）心肺功能不全驚厥時兒茶酚胺大量釋放，心臟負(fù)荷增加，可能導(dǎo)致心力衰竭。觀察要點：心率持續(xù)＞180次/分、心音低鈍、肝臟進行性增大（肋下＞2cm）、雙下肢水腫、尿量減少（＜1ml/kg/h）。護理時需嚴(yán)格控制輸液速度（嬰幼兒≤10ml/kg/h），遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）及正性肌力藥物（如西地蘭），監(jiān)測心率、血壓及尿量變化。七、健康教育健康教育是降低驚厥復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程并延伸至出院后。（一）疾病知識宣教向家長解釋驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義（抽搐超過30分鐘或反復(fù)發(fā)作）、常見誘因（感染、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、突然停用抗癲癇藥），強調(diào)“發(fā)熱時及時退熱”“避免感染”的重要性。告知本次患兒的誘因可能是上呼吸道感染未及時控制，后續(xù)需注意預(yù)防感冒（如少去人多場所、勤洗手）。（二）發(fā)作時應(yīng)急處理重點培訓(xùn)家長“五不要、三要”原則：-五不要：不要強行按壓肢體（防骨折）、不要往嘴里塞硬物（防窒息）、不要喂水喂藥（防誤吸）、不要搖晃患兒（防腦損傷）、不要驚慌失措（需保持冷靜）。-三要：要保持側(cè)臥位（防誤吸）、要記錄發(fā)作時間（開始和結(jié)束時間）、要及時撥打120（抽搐超過5分鐘未緩解需送醫(yī)）。（三）用藥指導(dǎo)若患兒需長期服用抗癲癇藥（如苯巴比妥、丙戊酸鈉），需詳細告知：-用藥時間：嚴(yán)格按醫(yī)囑定時定量服用（如每日2次，間隔12小時），不可自行增減劑量或停藥（突然停藥易誘發(fā)驚厥復(fù)發(fā)）。-藥物副作用：苯巴比妥可能引起嗜睡、皮疹；丙戊酸鈉可能引起肝功能異常（需定期復(fù)查肝功能）。-漏服處理：若漏服時間＜2小時，立即補服；若＞2小時，按下次劑量服用，不可加倍。（四）預(yù)防措施發(fā)熱管理：體溫≥38℃時開始物理降溫（溫水擦浴、退熱貼），≥38.5℃時口服退熱藥（對乙酰氨基酚或布洛芬），避免體溫驟升誘發(fā)驚厥。感染預(yù)防：保持室內(nèi)空氣流通（每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘），避免與感冒患者接觸；按時接種疫苗（如流感疫苗）。生活護理：保證充足睡眠（3歲兒童每日睡眠12-14小時），均衡飲食（多吃富含維生素的蔬菜水果，避免辛辣刺激食物）。（五）復(fù)診指導(dǎo)告知家長出院后需定期復(fù)診（如每1個月、3個月），復(fù)查腦電圖（評估腦電活動恢復(fù)情況）、肝腎功能（監(jiān)測藥物副作用）。若出現(xiàn)以下情況需立即就診：抽搐復(fù)發(fā)、發(fā)熱持續(xù)＞3天、精神萎靡、嘔吐頻繁、皮疹等。八、總結(jié)本次護理查房圍繞小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的護理展開，通過病例回顧、評估分析及措施梳理，我們深刻認(rèn)識到：該急癥的護理核心在于“快速識別、精準(zhǔn)干預(yù)、全程監(jiān)測”。從入院時的氣道管理、止驚處理，到后續(xù)的并發(fā)癥預(yù)防、家長教育，每個環(huán)節(jié)都需要護理人員具備扎實的專業(yè)知識、敏銳的觀察能力和高度的責(zé)任心。在本次病例中，護理團隊通過多學(xué)科協(xié)作（與醫(yī)生、藥師、康復(fù)師），成功控制了患兒的抽搐，預(yù)防了腦水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥，家長也從最初的