一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手里的病例資料，窗外的陽光透過紗簾灑在“加速康復(fù)外科（ERAS）”的宣傳畫上。這是2025年的春天，泌尿外科的腹腔鏡技術(shù)早已從“微創(chuàng)”走向“精準(zhǔn)微創(chuàng)”——3D熒光顯像、機(jī)器人輔助設(shè)備的普及，讓腎上腺腫瘤切除術(shù)的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。但作為護(hù)士，我始終記得老師說過：“技術(shù)再先進(jìn)，護(hù)理的溫度不能減?！蹦I上腺，這個僅有5克重的“小腺體”，卻是人體內(nèi)分泌的“調(diào)控中心”。其腫瘤雖以良性居多（如嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)腺瘤），卻可能因激素異常分泌引發(fā)高血壓、代謝紊亂，甚至危及生命。過去開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，如今腹腔鏡手術(shù)已成為首選術(shù)式——僅需3-4個0.5-1cm的小孔，就能完成腫瘤切除。但即便如此，圍手術(shù)期護(hù)理仍需“如履薄冰”：從術(shù)前控制血壓、調(diào)整激素水平，到術(shù)后預(yù)防腎上腺危象、促進(jìn)快速康復(fù)，每個環(huán)節(jié)都考驗著護(hù)理團(tuán)隊的專業(yè)與細(xì)致。前言今天查房的病例，是一位48歲的嗜鉻細(xì)胞瘤患者。他的故事，或許能讓我們更直觀地理解：在“高科技”的手術(shù)臺上，護(hù)理如何用“慢功夫”織就安全網(wǎng)。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我這血壓怎么又高了？”一周前，48歲的王師傅攥著血壓計，眉頭皺成了“川”字。他是工地的鋼筋工，平時身體硬朗，卻因“陣發(fā)性頭痛、心悸3月”入院。門診CT提示“右側(cè)腎上腺占位（約3cm×2.8cm）”，血兒茶酚胺檢測顯示去甲腎上腺素2800pg/ml（正常＜1000pg/ml），確診為嗜鉻細(xì)胞瘤——這個“高血壓元兇”，隨時可能因情緒波動或體位改變誘發(fā)高血壓危象（血壓驟升至250/150mmHg以上）。術(shù)前評估時，王師傅的狀態(tài)讓我印象深刻：他總說“我能扛”，但攥著床單的手出賣了緊張；晨起血壓178/105mmHg，心率102次/分，比靜息狀態(tài)高了20次；妻子陪床時總偷偷抹淚，他卻反過來安慰：“沒事，切了就好了?！辈±榻B3天前，他在全麻下行“腹腔鏡右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)”。術(shù)中用了熒光顯影技術(shù)，腫瘤邊界清晰可見，主刀醫(yī)生說“剝離很順利”，出血僅20ml。術(shù)后6小時，他就恢復(fù)了流質(zhì)飲食；現(xiàn)在術(shù)后第3天，引流管已拔除，切口敷料干燥，體溫36.8℃，但仍有些乏力，總問：“我什么時候能上班？”03護(hù)理評估護(hù)理評估看著王師傅床頭的護(hù)理記錄單，我在查房本上逐條標(biāo)記：術(shù)前評估生理狀態(tài)：血壓波動大（145-180/90-110mmHg），心率偏快（90-105次/分）；血兒茶酚胺顯著升高，提示腫瘤活躍分泌；心電圖顯示竇性心動過速，無ST-T段改變；營養(yǎng)狀況良好（BMI23.5），無糖尿病等基礎(chǔ)病。心理狀態(tài)：顯性焦慮（反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險）與隱性壓力（拒絕家屬陪夜，怕“添麻煩”）并存；對疾病認(rèn)知不足（以為“切了腫瘤就不用管血壓了”）。社會支持：妻子務(wù)農(nóng)，女兒在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力一般；王師傅是家里“頂梁柱”，急于康復(fù)的心理明顯。術(shù)后評估（術(shù)后3天）生命體征：血壓125/80mmHg（較術(shù)前顯著下降），心率78次/分（正常范圍）；體溫平穩(wěn)，無感染跡象。01切口與引流：3個戳卡切口均Ⅰ/甲愈合，無紅腫滲液；術(shù)后第2天已拔腹腔引流管，引流量累計80ml（淡血性）。02癥狀與功能：主訴切口輕微疼痛（NRS評分2分），活動后無明顯氣促；胃腸功能恢復(fù)良好（已進(jìn)普食，無腹脹）；下肢肌力正常，足背動脈搏動可及。03心理與認(rèn)知：焦慮緩解（能主動詢問康復(fù)計劃），但對“術(shù)后需繼續(xù)監(jiān)測激素”“何時能復(fù)工”存在疑問。0404護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出了5項核心護(hù)理診斷：焦慮與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、疾病預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前反復(fù)詢問“切不干凈怎么辦”“會不會留后遺癥”；入睡困難，夜間覺醒2-3次）。疼痛（切口）與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后24小時內(nèi)NRS評分3-4分，活動時加重）。潛在并發(fā)癥：腎上腺危象/高血壓危象與腫瘤切除后激素水平驟變、殘余腎上腺功能不足有關(guān)（依據(jù)：嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)后易因兒茶酚胺驟降出現(xiàn)低血壓，或因?qū)?cè)腎上腺抑制出現(xiàn)皮質(zhì)醇不足）。知識缺乏（術(shù)后康復(fù)）與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（依據(jù)：詢問“能不能現(xiàn)在搬磚”“降壓藥還要吃多久”）。護(hù)理診斷活動無耐力與術(shù)后體質(zhì)虛弱、長期高血壓導(dǎo)致心肌代償有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后首次下床行走50米即感乏力，需攙扶）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理不是照說明書操作，是‘量體裁衣’?！睅Ы汤蠋煹脑捲诙呿懫?。針對王師傅的情況，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護(hù)理計劃：目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕，能配合治療措施：①術(shù)前“3次溝通法”：首次用通俗語言講解手術(shù)流程（“就像用攝像頭看清楚腫瘤，用小鉗子輕輕夾掉”）；第二次結(jié)合成功病例（展示同病種患者術(shù)后1周復(fù)查的CT）；第三次由主刀醫(yī)生參與，解答“切不干凈”的顧慮（“熒光顯影能看清1mm的邊界”）。②家屬參與：教王師傅妻子按摩肩頸緩解他的緊張，睡前一起聽輕音樂（他說“工地干活時總聽《大?！贰保覀兙拖螺d了手機(jī)版）。③術(shù)后“正向反饋”：每次測血壓正常時說“今天控制得真好，離出院又近一步”，他笑著回：“你們比我還急。”目標(biāo)2：患者疼痛控制在NRS≤3分，活動不受限措施：①多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時開始口服塞來昔布（200mgqd），切口疼痛明顯時加用氟比洛芬酯貼劑（貼于非切口部位）；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)“屈膝側(cè)臥位”減少切口張力，咳嗽時用枕頭按壓腹部（他試了說“確實沒那么疼”）；③疼痛評估：每4小時用臉譜量表（他選了“微笑臉”）動態(tài)調(diào)整，術(shù)后48小時后基本無需額外鎮(zhèn)痛。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥措施：①腎上腺危象監(jiān)測：術(shù)后每2小時測血壓、心率，觀察有無惡心、乏力、高熱（術(shù)后12小時內(nèi)是高發(fā)期）；遵醫(yī)囑補充氫化可的松（100mg靜滴bid），逐步減量；②高血壓危象預(yù)防：雖然腫瘤已切除，但殘余激素可能仍有波動，繼續(xù)監(jiān)測血壓q4h，若＞160/100mmHg及時通知醫(yī)生（王師傅術(shù)后第1天血壓155/95mmHg，加用了小劑量卡托普利，2小時后降至130/85mmHg）；③血栓預(yù)防：術(shù)后6小時開始踝泵運動（他說“像踩鋼筋，我熟”），每日3組×10分鐘；術(shù)后第2天佩戴彈力襪，協(xié)助床邊坐立。目標(biāo)4：患者掌握術(shù)后康復(fù)要點措施：①術(shù)前“預(yù)康復(fù)”：教他腹式呼吸（“像搬重物前深呼吸”），練習(xí)床上排便（他不好意思：“我從來沒在床上上過”，但試了兩次就會了）；②術(shù)后“一對一指導(dǎo)”：用圖片說明“1周內(nèi)避免提重物＞5kg”（他比劃：“5kg就是一袋米，我記住了”）；解釋“降壓藥需逐步減量，不能突然停”（結(jié)合他的例子：“就像剎車，得慢慢踩”）；③發(fā)放“康復(fù)手冊”：包含飲食（低鹽低脂）、活動（術(shù)后2周可散步，1月后輕體力勞動）、復(fù)診時間（術(shù)后1月查激素、3月查CT）。目標(biāo)5：患者活動耐力逐漸恢復(fù)措施：①制定“活動階梯”：術(shù)后6小時床上翻身→術(shù)后12小時床邊坐立（3分鐘/次，每日3次）→術(shù)后24小時室內(nèi)行走（10米/次，每日5次）→術(shù)后48小時走廊行走（50米/次，每日3次）；②營養(yǎng)支持：鼓勵高蛋白飲食（他妻子每天熬魚粥），補充維生素（術(shù)后第2天開始吃獼猴桃、橙子）；③心理鼓勵：他第一次走到護(hù)士站時說“腿發(fā)軟”，我扶著他說：“您看，昨天只能走10米，今天50米了，進(jìn)步多快！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“并發(fā)癥就像暗礁，看不見但必須防?！辈榉繒r主任的提醒，讓我們始終繃著一根弦。結(jié)合王師傅的情況，重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：腎上腺危象——最兇險的“術(shù)后24小時警報”表現(xiàn)為低血壓（＜90/60mmHg）、高熱（＞38.5℃）、惡心嘔吐、極度乏力，嚴(yán)重時休克。護(hù)理要點：①術(shù)后24小時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時記錄血壓、心率；②遵醫(yī)囑按時補充激素（氫化可的松），觀察用藥后反應(yīng)（王師傅術(shù)后8小時訴“有點頭暈”，測血壓88/55mmHg，立即靜推50mg氫化可的松，1小時后升至110/70mmHg）；③保持靜脈通路通暢，備齊腎上腺素、多巴胺等急救藥品。出血——“靜悄悄”的威脅腹腔鏡術(shù)后出血多因鈦夾脫落或創(chuàng)面滲血，表現(xiàn)為引流液突然增多（＞100ml/h）、顏色鮮紅，或腹脹、心率增快。護(hù)理要點：①術(shù)后24小時密切觀察引流袋（王師傅的引流液術(shù)后4小時是淡紅色，6小時后變清亮，量逐漸減少）；②指導(dǎo)避免劇烈咳嗽（教他“咳嗽時手按切口”）；③若引流量＞200ml/2h，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備輸血、二次手術(shù)。感染——“小切口”的大問題表現(xiàn)為切口紅腫、滲液，體溫持續(xù)＞38℃，或腹腔引流液渾濁。護(hù)理要點：①嚴(yán)格無菌操作（換藥時戴無菌手套，王師傅說“你們比我還講究”）；②鼓勵咳嗽排痰（他術(shù)后第1天怕疼不敢咳，我們拍背輔助，咳出兩口痰后說“舒服多了”）；③監(jiān)測白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白，遵醫(yī)囑使用抗生素（王師傅術(shù)后用了2天頭孢呋辛，無感染跡象）。下肢深靜脈血栓——“不動”的代價表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，皮膚溫度升高，Homans征（+）。護(hù)理要點：①術(shù)后早活動（王師傅術(shù)后6小時就開始踝泵，他說“比躺著舒服”）；②避免腘窩受壓（不用軟枕墊腿）；③每日觸診雙下肢（他說“你們護(hù)士手真涼”，但配合得很好）。07健康教育健康教育今天查房時，王師傅舉著出院單問：“護(hù)士，我回家后要注意啥？”這正是健康教育的關(guān)鍵——把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”。我們分三階段做了指導(dǎo)：出院前（術(shù)后5天）No.3用藥：繼續(xù)口服氫化可的松（20mgqd），2周后復(fù)查皮質(zhì)醇再調(diào)整；降壓藥（氨氯地平5mgqd）需監(jiān)測血壓（每日早晚各1次），若連續(xù)1周＜130/80mmHg，聯(lián)系醫(yī)生減量?；顒樱?周內(nèi)避免提重物、彎腰搬東西（“抱孫子可以，但別舉高”）；2周后可散步（每次20分鐘，每日2次）；1月后復(fù)查無異常，可恢復(fù)輕體力勞動（“工地搬磚再等等，先做些整理工具的活”）。飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（少吃肥肉、油炸食品），多吃綠葉菜（菠菜、西蘭花）、水果（香蕉補鉀）；避免咖啡、濃茶（可能刺激血壓波動）。No.2No.1出院后2周重點：觀察有無“腎上腺功能不足”癥狀（乏力、食欲差、皮膚變黑），若出現(xiàn)及時就診；復(fù)查血皮質(zhì)醇、兒茶酚胺，評估激素水平。提醒：王師傅妻子記了滿滿一頁筆記，我又用手機(jī)拍了重點發(fā)她：“有問題隨時打科室電話，我們24小時有人?！背鲈汉?月目標(biāo)：回歸正常生活，但需終身隨訪（腎上腺腫瘤有復(fù)發(fā)可能）。指導(dǎo)每6個月查一次腎上腺CT，每年查激素水平；若出現(xiàn)頭痛、心悸，立即測血壓并就診。08總結(jié)總結(jié)合上查房本，王師傅正和妻子收拾行李，床頭的康復(fù)手冊被翻得卷了邊。這次查房讓我更深切地體會到：腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的“微創(chuàng)”，不僅