急性腦卒中診療流程及注意事項(xiàng)急性腦卒中（涵蓋缺血性卒中與出血性卒中）是全球致殘、致死的核心病因之一，其診療的時(shí)效性、規(guī)范性直接決定患者神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸與遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。以下結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南共識(shí)，系統(tǒng)梳理診療全流程及關(guān)鍵注意事項(xiàng)，為臨床決策提供參考。一、診療流程：從院前識(shí)別到院內(nèi)管理的全鏈條響應(yīng)（一）院前快速識(shí)別與轉(zhuǎn)運(yùn)公眾層面需普及“BEFAST”識(shí)別原則：觀察患者是否存在Balance（平衡障礙，突發(fā)行走不穩(wěn)）、Eyes（視力障礙，單側(cè)或雙側(cè)視物模糊）、Face（面部不對(duì)稱，微笑時(shí)口角歪斜）、Arm（肢體無力，單側(cè)手臂抬舉困難）、Speech（言語障礙，說話含混或無法理解）、Time（及時(shí)呼救，記錄最后正常時(shí)間）。目擊者需立即撥打急救電話，清晰告知“疑似卒中”，并協(xié)助急救人員記錄發(fā)病時(shí)間（精確到分鐘）。急救體系需構(gòu)建“院前預(yù)警-優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)”機(jī)制：調(diào)度中心指導(dǎo)現(xiàn)場人員避免隨意喂水/服藥，急救車優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至具備“卒中中心”資質(zhì)的醫(yī)院；途中通過電話/移動(dòng)終端向醫(yī)院發(fā)送“疑似卒中+預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間”，啟動(dòng)院內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（急診、影像、神經(jīng)介入）的“一鍵響應(yīng)”。（二）急診接診與初步評(píng)估時(shí)間目標(biāo)：缺血性卒中需實(shí)現(xiàn)Door-to-Needle（靜脈溶栓啟動(dòng)時(shí)間）≤60分鐘、Door-to-CT（首診CT完成時(shí)間）≤25分鐘；出血性卒中需在30分鐘內(nèi)完成CT檢查以明確分型。核心評(píng)估內(nèi)容：神經(jīng)功能評(píng)分：采用NIHSS評(píng)分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）量化缺損程度（0-42分，分?jǐn)?shù)越高病情越重），同時(shí)排查“類卒中”（如低血糖、癲癇后狀態(tài)、腦腫瘤卒中）。病史采集：重點(diǎn)確認(rèn)發(fā)病時(shí)間（最后正常時(shí)間，而非癥狀發(fā)現(xiàn)時(shí)間）、既往史（房顫、高血壓、糖尿病、近期手術(shù)/出血史）、用藥史（抗凝/抗栓藥物），為后續(xù)治療禁忌證篩查提供依據(jù)。（三）影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查1.影像學(xué)分層診斷頭部CT：優(yōu)先排除腦出血（出血性卒中的首診金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為腦內(nèi)高密度影）；缺血性卒中早期可僅見“腦溝變淺”“灰白質(zhì)分界模糊”等非特異性征象。血管成像：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者，建議行CTA/MRA評(píng)估大血管閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段），篩選機(jī)械取栓候選者。MRI（可選）：醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明者，可行DWI/PWImismatch（彌散加權(quán)成像/灌注加權(quán)成像不匹配）評(píng)估“缺血半暗帶”，指導(dǎo)超時(shí)間窗患者的治療決策。2.實(shí)驗(yàn)室快速篩查急診床旁完成血常規(guī)（血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（APTT、INR）、血糖（排除低血糖/高血糖卒中）、心肌酶（排查心梗合并卒中），結(jié)果需在15分鐘內(nèi)回報(bào)。（四）治療決策與實(shí)施1.缺血性卒中：再灌注治療為核心靜脈溶栓：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（部分大血管閉塞患者可延長至6小時(shí)）、無禁忌證者，予rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）0.9mg/kg（最大90mg），10%劑量1分鐘內(nèi)靜推，剩余90%靜滴60分鐘；溶栓后24小時(shí)復(fù)查CT，無出血轉(zhuǎn)化則啟動(dòng)抗栓治療。血管內(nèi)治療：前循環(huán)大血管閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段）患者，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（經(jīng)影像篩選的患者可延長至16小時(shí)）可行機(jī)械取栓（Solitaire、Trevo等支架取栓裝置），需神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)與影像科、重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)同決策。2.出血性卒中：血壓管理與手術(shù)干預(yù)并重血壓控制：收縮壓＞180mmHg時(shí)，予尼卡地平/拉貝洛爾靜脈降壓，目標(biāo)值160/90mmHg左右（避免過度降壓導(dǎo)致腦低灌注）。手術(shù)指征：腦疝風(fēng)險(xiǎn)者（如基底節(jié)出血≥30ml、小腦出血≥10ml），評(píng)估后行血腫清除術(shù)或腦室引流術(shù)；高齡、基礎(chǔ)病多的患者需權(quán)衡手術(shù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)。（五）院內(nèi)后續(xù)管理：重癥監(jiān)護(hù)與康復(fù)銜接1.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征、顱內(nèi)壓（ICP＞20mmHg時(shí)予甘露醇/高滲鹽水脫水）、血氧飽和度，維持腦灌注壓（CPP=MAP-ICP，目標(biāo)≥60mmHg）。預(yù)防并發(fā)癥：誤吸風(fēng)險(xiǎn)者早期留置胃管，預(yù)防性使用抗生素（肺炎/泌尿系感染）；發(fā)病24小時(shí)后（出血性卒中除外）予低分子肝素或間歇充氣裝置預(yù)防深靜脈血栓。2.早期康復(fù)介入生命體征穩(wěn)定后（24-48小時(shí)），啟動(dòng)良肢位擺放（患側(cè)肢體抬高、避免關(guān)節(jié)攣縮）、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（預(yù)防廢用綜合征）；病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復(fù)科，結(jié)合物理治療、作業(yè)治療、言語治療制定個(gè)體化方案。二、關(guān)鍵注意事項(xiàng)：細(xì)節(jié)決定預(yù)后的臨床要點(diǎn)（一）時(shí)間窗的精準(zhǔn)把控缺血性卒中的溶栓/取栓時(shí)間窗是“治療生命線”：明確發(fā)病時(shí)間的患者，需反復(fù)核對(duì)“最后正常時(shí)間”（如午睡后發(fā)現(xiàn)癥狀，需確認(rèn)睡前狀態(tài)）；醒后卒中（發(fā)病時(shí)間不明）或超時(shí)間窗患者，需通過MRI-DWI/PWI或CTP（腦灌注成像）評(píng)估缺血半暗帶，存在可挽救腦組織時(shí)可適當(dāng)延長治療時(shí)間窗（如DAWN研究證實(shí)的16小時(shí)內(nèi)篩選策略）。（二）個(gè)體化評(píng)估與禁忌證規(guī)避1.溶栓禁忌證（需逐條篩查）近3個(gè)月顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤；血小板計(jì)數(shù)＜100×10?/L、血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；嚴(yán)重未控制高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg）；近2周大型外科手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷。2.取栓篩選要點(diǎn)患者意識(shí)水平（GCS≥6分，非昏迷狀態(tài)）；梗死核心體積（ASPECTS評(píng)分≥6分，提示梗死核心小、可挽救腦組織多）；大血管閉塞部位（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段等前循環(huán)閉塞優(yōu)先）。（三）多學(xué)科協(xié)作的質(zhì)量控制卒中中心建設(shè)：急診、影像、介入、重癥、康復(fù)團(tuán)隊(duì)需“無縫銜接”，定期演練流程（如模擬DNT超時(shí)案例復(fù)盤），確保每個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)達(dá)標(biāo)。院間轉(zhuǎn)診規(guī)范：基層醫(yī)院識(shí)別卒中后，立即聯(lián)系上級(jí)卒中中心，同步傳輸CT影像（遠(yuǎn)程影像會(huì)診），避免重復(fù)檢查延誤時(shí)間；轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測生命體征，維持氣道通暢。（四）二級(jí)預(yù)防的早期介入1.缺血性卒中溶栓24小時(shí)后，若無出血轉(zhuǎn)化，啟動(dòng)雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）21天，后改為單抗（阿司匹林或氯吡格雷）；房顫患者予新型口服抗凝藥（NOAC）或華法林（INR控制在2-3）；血脂管理：LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L（極高?；颊撸?，予他汀類藥物強(qiáng)化降脂。2.出血性卒中血壓管理：家庭自測血壓目標(biāo)＜130/80mmHg，予ACEI/ARB類藥物長期降壓；停用抗凝/抗栓藥物，評(píng)估血管畸形（DSA篩查），必要時(shí)行介入栓塞或手術(shù)切除。（五）患者及家屬的健康教育癥狀復(fù)發(fā)識(shí)別：突發(fā)頭痛加重、肢體無力進(jìn)展、言語障礙復(fù)發(fā)，立即復(fù)診（警惕“二次卒中”或出血轉(zhuǎn)化）。生活方式干預(yù)：戒煙限酒、低鹽低脂飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度，如快走、游泳）；糖尿病患者嚴(yán)格控糖（HbA1c＜7%）。結(jié)語急性腦卒中診療是