白塞病貝赫切特綜合征診療指南2025版、測試題及答案一、概述白塞?。˙eh?et’sDisease,BD），又稱貝赫切特綜合征，是一種慢性、復(fù)發(fā)性、系統(tǒng)性血管炎，以口腔生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害為核心表現(xiàn)，可累及全身大、中、小血管，涉及神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、關(guān)節(jié)等多器官。全球患病率約為0.1200/10萬，高發(fā)于“絲綢之路”沿線（如土耳其、伊朗、中國），好發(fā)年齡2040歲，男女比例接近1:1，但男性眼炎及內(nèi)臟受累更重。病因未明，與HLAB51基因關(guān)聯(lián)密切，環(huán)境因素（如微生物感染）可能觸發(fā)免疫異常（Th1/Th17細胞活化、中性粒細胞功能亢進）。二、臨床表現(xiàn)1.核心癥狀（98%患者出現(xiàn)）口腔潰瘍：復(fù)發(fā)性、疼痛性，直徑210mm，圓形/橢圓形，邊界清晰，基底覆蓋白色假膜，714天自愈，每年≥3次（國際診斷關(guān)鍵指標）。生殖器潰瘍：發(fā)生率75%85%，男性多見于陰囊、陰莖，女性多見于外陰、陰道；形態(tài)類似口腔潰瘍但更深，愈合后易留瘢痕。皮膚病變：發(fā)生率60%80%，包括：①結(jié)節(jié)性紅斑（下肢伸側(cè)，壓痛，直徑15cm，34周消退）；②毛囊炎樣皮疹（頭面/胸背，紅色丘疹/膿皰，周圍紅暈明顯）；③針刺反應(yīng)（70%陽性，2448小時后穿刺點出現(xiàn)≥2mm紅色丘疹或膿皰）。2.系統(tǒng)受累表現(xiàn)眼炎：發(fā)生率25%50%，是致殘主因，多為雙側(cè)、復(fù)發(fā)性葡萄膜炎（前葡萄膜炎、全葡萄膜炎），伴視網(wǎng)膜血管炎（視網(wǎng)膜出血、血管閉塞），可導(dǎo)致視力下降甚至失明。血管病變：發(fā)生率10%30%，靜脈受累為主（深靜脈血栓、上腔靜脈綜合征），動脈病變（動脈瘤、狹窄）多見于主動脈、肺動脈；肺血管受累可致咯血、肺梗死。神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)白塞）：發(fā)生率5%10%，以腦干受累最常見（頭痛、復(fù)視、共濟失調(diào)），其次為腦膜腦炎（發(fā)熱、意識障礙）；脊髓病變（截癱、感覺障礙）較少見，腦脊液檢查示白細胞及蛋白升高。胃腸道（腸白塞）：發(fā)生率10%15%，好發(fā)于回盲部，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、血便，內(nèi)鏡下可見圓形/類圓形潰瘍（深大、邊界清楚），易并發(fā)出血、穿孔。關(guān)節(jié)病變：發(fā)生率30%50%，多為非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及膝、踝、腕關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為腫脹、疼痛，無骨質(zhì)破壞。三、診斷標準（2025版更新要點）基于2017年EULAR/ACR標準優(yōu)化，結(jié)合中國人群數(shù)據(jù)調(diào)整權(quán)重，強調(diào)早期識別不典型病例：|臨床表現(xiàn)|評分|說明||||||復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（≥3次/年）|2|必需條目，無此癥狀不能診斷||生殖器潰瘍|2|包括瘢痕性潰瘍或醫(yī)生確診的潰瘍||眼炎（前/后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎）|2|需眼科檢查確認||皮膚病變（結(jié)節(jié)紅斑、毛囊炎樣皮疹）|1|需排除其他皮膚病||針刺反應(yīng)陽性|1|需在無菌條件下操作，48小時內(nèi)觀察結(jié)果||HLAB51陽性|1|亞洲人群權(quán)重提高（原0.5分）|診斷閾值：總分≥4分（原3分），需排除其他血管炎（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎）、感染（結(jié)核、梅毒）及腫瘤。四、疾病評估1.活動度評估：推薦使用BDCAF（Beh?et’sDiseaseCurrentActivityForm）評分，涵蓋口腔/生殖器潰瘍、皮膚病變、眼炎、關(guān)節(jié)炎、血管/神經(jīng)/胃腸受累等12項，每項03分，總分≥7分提示中重度活動。2.器官受累評估：眼科：散瞳眼底檢查、熒光素眼底血管造影（FFA）、OCT（評估視網(wǎng)膜厚度）；血管：下肢靜脈超聲（血栓）、CTA/MRA（動脈瘤、狹窄）；神經(jīng)：頭顱MRI（T2加權(quán)像示腦干/腦室周圍高信號）、腦脊液檢查（細胞數(shù)、蛋白、寡克隆區(qū)帶）；胃腸：胃腸鏡+活檢（潰瘍深度、炎癥程度）、膠囊內(nèi)鏡（小腸病變）。3.預(yù)后因素：男性、起病年齡＜25歲、眼炎（尤其是后葡萄膜炎）、大血管病變、神經(jīng)白塞提示預(yù)后不良。五、治療原則（分層管理）目標：控制急性發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)、減少器官損傷、改善生活質(zhì)量。（一）局部治療（適用于輕中度皮膚黏膜病變）口腔潰瘍：0.1%曲安奈德口腔糊劑（餐后涂抹）、氯己定含漱液（每日3次）；疼痛明顯時用利多卡因凝膠（餐前15分鐘）。生殖器潰瘍：1:5000高錳酸鉀溶液坐浴（每日2次），后涂0.1%他克莫司軟膏（減少瘢痕）。皮膚病變：結(jié)節(jié)紅斑外用0.05%鹵米松乳膏（每日2次）；毛囊炎樣皮疹用夫西地酸乳膏（每日3次）。（二）系統(tǒng)治療1.傳統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)/抑制劑沙利度胺：皮膚黏膜病變一線用藥（尤其口腔潰瘍、生殖器潰瘍），起始劑量50100mg/日，2周后增至100200mg/日（睡前服）；需監(jiān)測神經(jīng)毒性（肢體麻木）、致畸（嚴格避孕）。秋水仙堿：適用于結(jié)節(jié)紅斑、關(guān)節(jié)炎（0.5mgbid），對口腔潰瘍療效有限；注意腹瀉等胃腸道反應(yīng)。硫唑嘌呤（AZA）：眼炎、血管/胃腸受累的基礎(chǔ)用藥（12mg/kg/日），需監(jiān)測血常規(guī)（WBC≥3×10?/L）、肝功能及TPMT基因型（避免嚴重骨髓抑制）。環(huán)孢素A（CsA）：難治性眼炎（尤其后葡萄膜炎）首選（35mg/kg/日），目標血藥濃度150250ng/mL；監(jiān)測腎功能、血壓。2.生物制劑（中重度/難治性病例）TNFα抑制劑（阿達木單抗、英夫利西單抗）：眼炎：英夫利西單抗5mg/kg（0、2、6周，后每8周）可快速控制葡萄膜炎，聯(lián)合AZA減少復(fù)發(fā)；大血管病變：阿達木單抗40mg/2周，改善靜脈血栓相關(guān)癥狀（需聯(lián)合抗凝）；腸白塞：英夫利西單抗對深大潰瘍愈合率達70%（優(yōu)于傳統(tǒng)治療）。IL17抑制劑（司庫奇尤單抗）：2024年III期研究證實，對沙利度胺抵抗的皮膚黏膜病變（有效率82%vs安慰劑35%），推薦劑量300mg/周（4周后減為300mg/月）。IL6抑制劑（托珠單抗）：神經(jīng)白塞（尤其腦干病變）的二線選擇（8mg/kg/4周），可降低腦脊液IL6水平，改善神經(jīng)功能。3.糖皮質(zhì)激素（GC）僅用于急性重癥（如嚴重眼炎、神經(jīng)白塞、腸穿孔），起始劑量0.51mg/kg/日（潑尼松），癥狀控制后46周內(nèi)緩慢減量（每2周減5mg），總療程≤3個月；大劑量GC（＞1mg/kg/日）需聯(lián)合免疫抑制劑（如AZA）以減少復(fù)發(fā)及GC副作用（骨質(zhì)疏松、感染）。（三）特殊情況處理妊娠管理：計劃妊娠前3個月停用沙利度胺、甲氨蝶呤（MTX）；病情穩(wěn)定者可維持AZA（≤2mg/kg/日）、TNF抑制劑（孕24周前）；產(chǎn)后6周重啟原治療。兒童BD：臨床表現(xiàn)與成人相似，但關(guān)節(jié)炎更常見；首選秋水仙堿（0.5mgbid），重癥可用AZA（11.5mg/kg/日），生物制劑需嚴格評估風(fēng)險。六、隨訪與監(jiān)測活動期每48周隨訪，穩(wěn)定期每36個月隨訪；監(jiān)測指標：血常規(guī)、肝腎功能、炎癥標志物（ESR、CRP）、眼科檢查（每3個月）、血管超聲（靜脈受累者每6個月）；生物制劑使用者需篩查結(jié)核（TSPOT.TB）、乙肝（HBVDNA），每6個月評估感染風(fēng)險。白塞病診療測試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共10分）1.白塞病最核心的診斷必需癥狀是：A.生殖器潰瘍B.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（≥3次/年）C.眼葡萄膜炎D.結(jié)節(jié)性紅斑答案：B解析：2025版指南明確，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是診斷必需條件，無此癥狀不能診斷BD。2.關(guān)于白塞病皮膚針刺反應(yīng)，正確的描述是：A.陽性表現(xiàn)為穿刺點24小時內(nèi)出現(xiàn)≤1mm紅斑B.需在非無菌條件下操作C.亞洲患者陽性率約70%D.與疾病活動度無關(guān)答案：C解析：針刺反應(yīng)需在無菌條件下操作，48小時內(nèi)出現(xiàn)≥2mm紅色丘疹/膿皰為陽性，亞洲患者陽性率約70%，與活動度相關(guān)。3.神經(jīng)白塞最易受累的部位是：A.大腦皮層B.腦干C.脊髓D.小腦答案：B解析：神經(jīng)白塞以腦干受累最常見（約60%），表現(xiàn)為復(fù)視、共濟失調(diào)等。4.治療難治性皮膚黏膜病變（沙利度胺抵抗）的首選生物制劑是：A.阿達木單抗B.司庫奇尤單抗C.托珠單抗D.利妥昔單抗答案：B解析：2024年III期研究證實，IL17抑制劑（司庫奇尤單抗）對難治性皮膚黏膜病變療效顯著優(yōu)于TNFα抑制劑。5.白塞病患者計劃妊娠時，需提前停用的藥物是：A.硫唑嘌呤B.阿達木單抗C.沙利度胺D.秋水仙堿答案：C解析：沙利度胺有明確致畸性，需提前3個月停用；AZA、TNF抑制劑（孕24周前）在妊娠期相對安全。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.白塞病的系統(tǒng)受累表現(xiàn)包括：A.視網(wǎng)膜血管炎B.深靜脈血栓C.回盲部潰瘍D.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎答案：ABCD解析：眼炎（視網(wǎng)膜血管炎）、血管病變（深靜脈血栓）、腸白塞（回盲部潰瘍）、關(guān)節(jié)病變（非侵蝕性關(guān)節(jié)炎）均為BD系統(tǒng)受累表現(xiàn)。2.2025版診斷標準中，評分項包括：A.生殖器潰瘍（2分）B.HLAB51陽性（1分）C.毛囊炎樣皮疹（1分）D.頭痛（1分）答案：ABC解析：2025版標準評分項為口腔潰瘍（必需）、生殖器潰瘍（2分）、眼炎（2分）、皮膚病變（1分）、針刺反應(yīng)（1分）、HLAB51（1分）；頭痛非評分項。3.關(guān)于白塞病治療，正確的是：A.沙利度胺是皮膚黏膜病變一線用藥B.環(huán)孢素A適用于難治性眼炎C.大劑量激素需聯(lián)合免疫抑制劑D.托珠單抗可用于神經(jīng)白塞答案：ABCD解析：沙利度胺對皮膚黏膜病變療效確切；環(huán)孢素A是眼炎（尤其后葡萄膜炎）的經(jīng)典用藥；大劑量激素需聯(lián)合免疫抑制劑以減少復(fù)發(fā)；托珠單抗（IL6抑制劑）可改善神經(jīng)白塞癥狀。三、案例分析題（15分）患者男，32歲，反復(fù)口腔潰瘍3年（每年≥5次），近2月出現(xiàn)陰囊潰瘍、雙下肢結(jié)節(jié)紅斑（壓痛），伴左眼視物模糊。查體：口腔可見2處潰瘍（直徑約5mm），陰囊見1處深潰瘍（直徑約8mm），雙下肢伸側(cè)3處結(jié)節(jié)紅斑（直徑23cm）。眼科檢查：左眼玻璃體渾濁，眼底見視網(wǎng)膜血管鞘。實驗室檢查：HLAB51陽性，ESR35mm/h，CRP12mg/L。問題：1.該患者是否符合白塞病診斷？依據(jù)是什么？（5分）2.需完善哪些檢查明確器官受累？（5分）3.初始治療方案如何選擇？（5分）答案：1.符合診斷（2分）。依據(jù)：①復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（必需，3年≥5次/年）；②生殖器潰瘍（2分）；③皮膚病變（結(jié)節(jié)紅斑，1分）；④眼炎（視網(wǎng)膜血管炎，2分）；⑤HLAB51陽性（1分），總分=2（生殖器）+2（眼炎）+1（皮膚）+1（HLA）=6分≥4分（3分）（3分）。