一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科糖尿病足診治查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，糖尿病足仍是普通外科最棘手的慢性病并發(fā)癥之一。我記得上周門診有位68歲的患者攥著破潰的右腳問我：“大夫，這腳還能保住嗎？”他眼底的焦慮讓我想起科室統(tǒng)計的一組數(shù)據(jù)——我國糖尿病患者中，約15%會發(fā)生足潰瘍，其中14%-24%最終面臨截肢，而截肢后5年死亡率甚至高達(dá)40%以上。這些數(shù)字背后，是一個個家庭的破碎，更是我們醫(yī)護(hù)人員必須直面的挑戰(zhàn)。糖尿病足不是單純的“腳上長瘡”，它是糖尿病神經(jīng)病變、血管病變、感染三重因素疊加的結(jié)果。從接診到治療，從創(chuàng)面處理到長期管理，每一個環(huán)節(jié)都需要多學(xué)科協(xié)作：內(nèi)分泌科調(diào)糖、血管外科通血、感染科控炎，而我們普通外科和護(hù)理團(tuán)隊，則是貫穿全程的“守護(hù)者”。今天的查房，我們以一例典型病例為切入點，系統(tǒng)梳理糖尿病足的護(hù)理邏輯——這不僅是為了眼前的患者，更是為了讓更多人明白：糖尿病足可防、可治，但需要“早、細(xì)、恒”。02病例介紹病例介紹先給大家看我們科正在治療的病例：患者王某某，男，69歲，2型糖尿病病史18年，既往口服二甲雙胍+達(dá)格列凈，近3年因血糖控制不佳（空腹血糖8-12mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%-9.2%）改為胰島素皮下注射，但患者常因“忘記打”或“覺得血糖不高就少打”導(dǎo)致血糖波動。2024年12月無誘因出現(xiàn)左足第3、4趾間皮膚發(fā)白、瘙癢，自行用指甲刀修剪后破潰，未規(guī)范消毒，1周后創(chuàng)面擴(kuò)大至2cm×3cm，伴膿性滲出、異味，左足背紅腫，患者仍未就醫(yī)。2025年1月10日因“左足潰爛伴發(fā)熱3天”入院，體溫38.5℃，急診查白細(xì)胞14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，空腹血糖13.6mmol/L，下肢血管超聲提示左足背動脈血流速度減慢（峰值流速45cm/s，正常＞60cm/s），神經(jīng)傳導(dǎo)檢測顯示左脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度降低（38m/s，正常＞45m/s）。病例介紹入院時查體：左足第3、4趾間可見深達(dá)皮下組織的潰瘍，邊緣不規(guī)整，基底呈暗黃色，可見少量壞死組織，滲出液呈黃綠色、黏稠，觸之有波動感；左足背皮膚發(fā)紅、皮溫升高，按壓無凹陷性水腫；足背動脈搏動弱（右側(cè)可及明顯搏動）；患者主訴“腳又疼又麻，晚上疼得睡不著”。這個病例很典型：長期血糖控制差→神經(jīng)病變（感覺減退，修剪指甲時未察覺損傷）→血管病變（血供差，創(chuàng)面難愈）→感染（自行處理不當(dāng)加重）。現(xiàn)在患者最迫切的需求是控制感染、改善血供、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，而護(hù)理的核心則是“精準(zhǔn)評估-動態(tài)干預(yù)-全程教育”。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到這樣的病例，我們護(hù)理團(tuán)隊的第一步是系統(tǒng)評估——這不是簡單的“看一眼傷口”，而是從生理到心理、從局部到全身的立體分析。1.一般狀況評估：生命體征（T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP145/85mmHg）提示感染狀態(tài)；血糖譜（空腹13.6mmol/L，餐后2小時18.2mmol/L）顯示嚴(yán)重高血糖，這會直接抑制白細(xì)胞功能，加重感染；營養(yǎng)狀況（BMI22.3，血清白蛋白35g/L）處于邊緣值，低蛋白會影響創(chuàng)面修復(fù)。2.足部?？圃u估：采用Wagner分級（3級：深部潰瘍伴膿腫或骨組織感染），但更關(guān)鍵的是細(xì)節(jié)觀察——潰瘍位置（趾間，易潮濕、摩擦）、大?。?cm×3cm）、深度（皮下組織層）、基底顏色（暗黃提示壞死，無新鮮肉芽）、滲出液性質(zhì)（黃綠黏稠，提示革蘭陰性菌感染可能）、氣味（腐臭味，厭氧菌混合感染）；觸診皮溫（左足背33℃，右足背29℃，提示局部炎癥）、足背動脈搏動（左側(cè)弱，右側(cè)+2）；神經(jīng)功能（10g尼龍絲試驗：左足第3趾無感覺，右足正常；溫度覺：左足對冷/熱刺激反應(yīng)遲鈍）。護(hù)理評估在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.實驗室與影像學(xué)評估：除了血常規(guī)、血糖，C反應(yīng)蛋白112mg/L（正常＜10）、降鈣素原0.8ng/mL（正常＜0.5）提示嚴(yán)重感染；下肢血管CTA顯示左脛前動脈遠(yuǎn)端狹窄（狹窄率約50%），這解釋了為何足背動脈搏動弱、血供差；X線足部正側(cè)位未見明顯骨破壞，但不能排除早期骨髓炎（需動態(tài)復(fù)查）。這些評估不是孤立的數(shù)字，而是串聯(lián)起患者病情的“線索”——高血糖是感染的溫床，神經(jīng)病變讓他察覺不到早期損傷，血管病變阻礙了藥物和免疫細(xì)胞的“兵力投放”，而心理壓力又會通過應(yīng)激激素進(jìn)一步升高血糖。護(hù)理的一切干預(yù)，都要基于這些評估結(jié)果。4.心理社會評估：患者入院時反復(fù)說“早知道不自己剪了”“家里就我一個人，子女忙”，焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），主要擔(dān)憂“截肢”“拖累家人”；家庭支持方面，子女每周探望1次，對糖尿病足認(rèn)知僅停留在“控制血糖”，缺乏足部護(hù)理知識。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識缺乏（特定疾病護(hù)理知識）（與未接受系統(tǒng)糖尿病足教育、對足部損傷風(fēng)險認(rèn)知不足有關(guān)）：表現(xiàn)為自行處理創(chuàng)面、未規(guī)律監(jiān)測血糖。05皮膚完整性受損（與糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的感覺減退、自行修剪指甲損傷皮膚有關(guān)）：表現(xiàn)為左足趾間潰瘍形成，基底可見壞死組織。03根據(jù)NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例評估，我們明確了以下5個核心問題：01疼痛（慢性）（與神經(jīng)病變、局部炎癥刺激有關(guān)）：患者主訴“夜間靜息痛明顯，影響睡眠”，疼痛數(shù)字評分（NRS）6分（夜間）。04有感染加重的危險（與高血糖狀態(tài)、局部血供差、創(chuàng)面壞死組織未清除有關(guān)）：依據(jù)是體溫升高、白細(xì)胞及炎癥指標(biāo)異常、創(chuàng)面滲出液為膿性。02護(hù)理診斷焦慮（與擔(dān)心截肢、疾病預(yù)后及家庭支持不足有關(guān)）：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問“腳能不能保住”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——感染加重會進(jìn)一步破壞皮膚完整性，疼痛和焦慮會影響患者依從性，而知識缺乏則是所有問題的“根源”之一。護(hù)理目標(biāo)的制定，必須針對這些診斷逐一擊破。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：1周內(nèi)控制體溫及炎癥指標(biāo)，2周內(nèi)創(chuàng)面壞死組織減少50%，4周內(nèi)可見新鮮肉芽生長；患者疼痛NRS評分≤3分（夜間）；焦慮評分降至7分以下；掌握糖尿病足自我護(hù)理要點。圍繞目標(biāo)，措施需“精準(zhǔn)、動態(tài)、多維度”?？刂聘腥荆骸扒?、消、控”三位一體清創(chuàng)：聯(lián)合外科醫(yī)生行床旁銳性清創(chuàng)（患者無嚴(yán)重凝血障礙），用無菌剪刀清除黃色壞死組織，直至創(chuàng)面基底露出少量滲血（提示到達(dá)存活組織），過程中注意動作輕柔（患者神經(jīng)病變，痛覺減退，但仍有部分痛覺），清創(chuàng)后用生理鹽水+稀碘伏（0.05%）沖洗，減少細(xì)菌負(fù)荷。局部抗感染：根據(jù)滲出液培養(yǎng)（入院后已送檢，結(jié)果提示銅綠假單胞菌+厭氧菌），選擇銀離子敷料（抑制革蘭陰性菌）+藻酸鹽敷料（吸收滲液），外層用無菌紗布固定，每日換藥1次（滲出多時增加至2次）；夜間加用含甲硝唑的凝膠（針對厭氧菌）。全身抗感染：遵醫(yī)囑予頭孢他啶（覆蓋銅綠假單胞菌）+奧硝唑（抗厭氧菌），監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如皮疹、胃腸道反應(yīng)）；同時嚴(yán)格控制血糖（目標(biāo)空腹6-8mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L），每4小時監(jiān)測指尖血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量（患者使用門冬胰島素+甘精胰島素，早餐前增加2U，晚餐前增加1U）。促進(jìn)創(chuàng)面愈合：“養(yǎng)、通、補”多管齊下改善血供：抬高患肢（高于心臟15-20cm），避免受壓（使用氣墊圈）；指導(dǎo)患者做“踝泵運動”（每日3組，每組10次），促進(jìn)靜脈回流；聯(lián)合血管外科評估是否需介入治療（患者血管狹窄50%，暫不手術(shù)，予貝前列素鈉片擴(kuò)血管）。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)科協(xié)作制定飲食方案（總熱量2000kcal/日，蛋白質(zhì)1.2g/kg/日，增加魚、蛋、乳清蛋白粉），監(jiān)測血清白蛋白（目標(biāo)≥38g/L），必要時靜脈補充人血白蛋白。促進(jìn)肉芽生長：創(chuàng)面出現(xiàn)少量滲血后，改用含生長因子（bFGF）的凝膠，覆蓋透明敷料（保持濕潤環(huán)境），觀察3-5天，若肉芽顏色鮮紅、觸之易出血，提示生長良好。緩解疼痛：“藥、護(hù)、心”綜合干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛：夜間疼痛明顯時，予加巴噴丁（針對神經(jīng)痛）+對乙酰氨基酚（針對炎癥痛），注意觀察頭暈、嗜睡等副作用。非藥物干預(yù)：睡前用溫水（37-38℃）泡腳（避開創(chuàng)面），輕揉小腿肌肉；播放輕音樂，保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝）；指導(dǎo)患者“疼痛日記”，記錄疼痛時間、程度及緩解方式。心理支持：查房時主動傾聽患者主訴（他總說“腳像被火燒”），用同理心回應(yīng)：“我理解這種疼真的很難受，我們一起想辦法緩解”；分享本科室類似病例的成功愈合案例（如去年一位70歲患者，Wagner3級，經(jīng)3個月治療保住了腳），增強(qiáng)信心。知識教育：“做中學(xué)、反復(fù)練”血糖管理：示范胰島素注射（部位輪換、捏皮方法），讓患者家屬現(xiàn)場操作，糾正“注射后不等待10秒”的錯誤；教會使用便攜式血糖儀（強(qiáng)調(diào)餐后2小時從第一口飯開始計時）。足部護(hù)理：用模型腳演示“每日檢查步驟”（看腳趾間、足底，摸溫度），強(qiáng)調(diào)“不赤足行走、不自行修剪老繭/雞眼”；指導(dǎo)選擇寬松、透氣的棉襪（襪口不勒腳踝）和軟底鞋（鞋頭寬，比腳長1cm）。預(yù)警信號：列出“必須立即就醫(yī)”的情況：創(chuàng)面擴(kuò)大、滲液變多/變臭、足部紅腫熱痛加重、發(fā)熱。這些措施不是“一錘子買賣”，而是動態(tài)調(diào)整——比如3天后復(fù)查白細(xì)胞降至11×10?/L，體溫37.8℃，說明感染控制有效，可減少換藥頻率至隔日1次；若5天后創(chuàng)面仍無肉芽生長，需重新評估血供（復(fù)查血管超聲）或是否合并骨髓炎（查MRI）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病足的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，稍不注意就可能引爆。我們重點監(jiān)測以下4類：1.深部感染（骨髓炎）：觀察要點包括持續(xù)發(fā)熱（＞38.5℃超過5天）、創(chuàng)面滲液突然增多/變渾濁、局部壓痛（按壓潰瘍周圍骨骼區(qū)疼痛）；護(hù)理上需及時留取深部組織培養(yǎng)（而非表面滲液），配合醫(yī)生行骨掃描或MRI，一旦確診，可能需延長抗生素療程（4-6周）或手術(shù)清創(chuàng)至健康骨組織。2.壞疽（干性/濕性）：干性壞疽表現(xiàn)為趾端發(fā)黑、干燥、無滲出，濕性壞疽則腫脹明顯、有惡臭；護(hù)理中要注意區(qū)分——干性壞疽需保護(hù)痂皮（避免摩擦），濕性壞疽需加強(qiáng)清創(chuàng)；若壞疽范圍超過趾間關(guān)節(jié)，可能需外科截肢（但我們的目標(biāo)是盡可能保肢）。3.敗血癥：早期表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱（體溫＞39℃）、心率＞100次/分、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；護(hù)理上需每2小時監(jiān)測生命體征，建立兩條靜脈通路（一條用于抗生素，一條用于補液），記錄24小時出入量（目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg/h）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理4.下肢動脈閉塞加重：患者若出現(xiàn)“靜息痛”（不活動時也疼）、足部皮膚蒼白/發(fā)紺、皮溫驟降（較對側(cè)低3℃以上），提示動脈閉塞；需立即通知醫(yī)生，急查血管CTA，可能需介入治療（球囊擴(kuò)張或支架）。以本例患者為例，入院第5天，我們發(fā)現(xiàn)其左足第3趾末端顏色變紫（之前是發(fā)紅），皮溫較前一日下降2℃，立即復(fù)查血管超聲，提示足背動脈血流中斷——這是動脈血栓形成的信號！我們緊急聯(lián)系血管外科行介入取栓，術(shù)后足背動脈搏動恢復(fù)，避免了一次截肢風(fēng)險。這就是“早觀察、早干預(yù)”的重要性。07健康教育健康教育糖尿病足的治療，50%在醫(yī)院，50%在院外。我們的教育必須“實用、可操作、有反饋”。住院期間（1-2周）：每日小課堂：用圖卡講解“神經(jīng)病變?nèi)绾巫屇_‘變遲鈍’”“高血糖如何‘養(yǎng)細(xì)菌’”，重點示范“足部檢查六步法”（看顏色、看傷口、看趾甲、摸溫度、摸脈搏、摸感覺）。家屬培訓(xùn)：教會家屬“協(xié)助檢查足部”（患者自己可能看不到足底）、“正確修剪趾甲”（平剪，不剪太禿）、“觀察血糖異常信號”（出汗、手抖可能是低血糖）。發(fā)放手冊：內(nèi)容包括“創(chuàng)面換藥流程”“胰島素注射步驟”“緊急聯(lián)系人（醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)醫(yī)院）”，重點用紅色字體標(biāo)出“危險信號”。出院后（1-3個月）：健康教育每周隨訪：通過電話或視頻，了解血糖控制（要求患者記錄“血糖日記”）、創(chuàng)面愈合（拍照上傳）、用藥依從性；若發(fā)現(xiàn)血糖連續(xù)3天空腹＞8mmol/L，立即調(diào)整胰島素方案。每月復(fù)診：回院檢查足部（評估創(chuàng)面、血管、神經(jīng)）、抽血查糖化血紅蛋白（目標(biāo)＜7%）、下肢血管超聲（監(jiān)測血供變化）。長期習(xí)慣：強(qiáng)調(diào)“三個一”——每天查腳、每月查鞋（看鞋底是否有異物壓痕）、每季度查神經(jīng)/血管。上周患者出院時，他女兒拉著我的手說：“以前總覺得我爸‘腳破點皮’沒事，現(xiàn)在才知道這么危險?！边@讓我覺得，健康教育不是“完成任務(wù)”，而是在患者和家屬心里種下“預(yù)防”的種子——這顆種子，比任何藥物都更能阻止糖尿病足的復(fù)發(fā)。08總結(jié)總結(jié)站在病床邊，看著王大爺左足的潰瘍逐漸縮小（現(xiàn)在只剩0.5cm×0.5cm，基底布滿鮮紅肉芽），聽他說“晚上能睡整覺了”，我深刻體會到：糖尿病足的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——我們用專業(yè)評估識別風(fēng)險，用精準(zhǔn)措施控制病情，更用耐心和同理心讓患者“愿意配合、敢于希望”。