《慢性心力衰竭患者用藥依從性護(hù)理》一、引言慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure，CHF）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，具有患病率高、再住院率高、死亡率高以及生活質(zhì)量差等特點(diǎn)。藥物治療是慢性心力衰竭治療的基礎(chǔ)，合理、規(guī)范的用藥能夠改善患者的心臟功能、緩解癥狀、降低再住院率和死亡率。然而，由于慢性心力衰竭治療藥物種類多、服藥方案復(fù)雜、治療周期長(zhǎng)，加之患者對(duì)疾病和藥物治療的認(rèn)知不足、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥物不良反應(yīng)等因素影響，患者用藥依從性普遍較低。用藥依從性差會(huì)導(dǎo)致病情控制不佳，增加心力衰竭急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。因此，加強(qiáng)慢性心力衰竭患者用藥依從性的護(hù)理干預(yù)，提高患者對(duì)藥物治療的認(rèn)知和依從性，對(duì)于改善患者的病情和預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。本指南基于國內(nèi)外最新慢性心力衰竭診療與護(hù)理指南，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)慢性心力衰竭患者用藥依從性的影響因素、評(píng)估方法、護(hù)理干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在為醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)。二、慢性心力衰竭患者用藥依從性的影響因素（一）疾病與治療相關(guān)因素1.疾病認(rèn)知不足：患者對(duì)慢性心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療目標(biāo)及藥物作用等知識(shí)缺乏了解，不清楚規(guī)范用藥對(duì)控制病情的重要性，導(dǎo)致用藥依從性差。2.藥物種類與方案復(fù)雜：慢性心力衰竭的治療常需要聯(lián)合使用多種藥物，如利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑（包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI））、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等，且每種藥物的服用時(shí)間、劑量、頻次等要求不同，復(fù)雜的用藥方案增加了患者記憶和執(zhí)行的難度。3.藥物不良反應(yīng)：部分藥物可能會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥等）、乏力、脫水等；ACEI/ARB類藥物可能引起干咳、低血壓、高血鉀等；β-受體阻滯劑可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩、乏力、抑郁等。藥物不良反應(yīng)會(huì)影響患者的用藥體驗(yàn)，使患者對(duì)藥物產(chǎn)生恐懼或抵觸情緒，從而降低用藥依從性。4.治療費(fèi)用：慢性心力衰竭需要長(zhǎng)期服藥，部分藥物價(jià)格較高，尤其是一些新型藥物（如ARNI），治療費(fèi)用給患者及其家庭帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟(jì)困難可能導(dǎo)致患者自行減少藥物劑量或停藥，影響用藥依從性。（二）患者自身因素1.年齡與文化程度：老年患者由于記憶力減退、認(rèn)知功能下降，對(duì)藥物治療的依從性相對(duì)較低；文化程度較低的患者對(duì)疾病和藥物知識(shí)的理解能力有限，難以掌握復(fù)雜的用藥方案，也容易出現(xiàn)用藥依從性問題。2.心理狀態(tài)：慢性心力衰竭患者常伴有焦慮、抑郁等不良情緒，這些負(fù)面情緒會(huì)影響患者對(duì)治療的信心和積極性，導(dǎo)致患者對(duì)藥物治療的重視程度不夠，從而降低用藥依從性。3.生活方式與健康信念：部分患者不良的生活方式（如吸煙、酗酒、高鹽飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等）會(huì)影響藥物治療的效果，且患者對(duì)健康生活方式和藥物治療的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏自我管理的意識(shí)和能力，也會(huì)影響用藥依從性。（三）醫(yī)療相關(guān)因素1.醫(yī)患溝通：醫(yī)護(hù)人員與患者溝通不足，未能向患者詳細(xì)解釋疾病的治療方案、藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，導(dǎo)致患者對(duì)藥物治療缺乏了解，影響用藥依從性。2.隨訪與指導(dǎo)：患者出院后缺乏定期的隨訪和用藥指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)了解患者的用藥情況和病情變化，無法對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的用藥調(diào)整和健康教育，也會(huì)影響患者的用藥依從性。三、慢性心力衰竭患者用藥依從性的評(píng)估方法（一）直接評(píng)估法1.藥片計(jì)數(shù)法：通過直接清點(diǎn)患者剩余藥片的數(shù)量，計(jì)算患者在一定時(shí)間內(nèi)實(shí)際服用的藥片數(shù)量，并與醫(yī)囑規(guī)定的藥片數(shù)量進(jìn)行比較，以此評(píng)估患者的用藥依從性。該方法簡(jiǎn)單易行，但準(zhǔn)確性可能受到患者丟棄藥片、藏藥等行為的影響。2.血藥濃度監(jiān)測(cè)：通過檢測(cè)患者血液中藥物的濃度，判斷患者是否按照醫(yī)囑規(guī)律服藥。血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果能夠較為準(zhǔn)確地反映患者的用藥情況，但該方法操作復(fù)雜、費(fèi)用較高，且部分藥物的血藥濃度個(gè)體差異較大，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。（二）間接評(píng)估法1.問卷調(diào)查法：常用的問卷有Morisky用藥依從性問卷（MMAS），該問卷包括8個(gè)問題，主要涉及患者是否有忘記服藥、是否有因癥狀改善或不適而自行停藥、是否因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而減少用藥劑量等情況，通過對(duì)患者的回答進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估患者的用藥依從性。MMAS問卷具有操作簡(jiǎn)便、可靠性較高的特點(diǎn)，是目前臨床上常用的評(píng)估用藥依從性的工具之一。2.自我報(bào)告法：通過詢問患者本人或其家屬，了解患者在過去一段時(shí)間內(nèi)的用藥情況，如是否按時(shí)服藥、是否漏服藥物、是否自行調(diào)整藥物劑量等。自我報(bào)告法簡(jiǎn)單直接，但患者的回答可能受到記憶偏差、主觀因素等影響，準(zhǔn)確性相對(duì)較低。四、慢性心力衰竭患者用藥依從性的護(hù)理干預(yù)措施（一）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹慢性心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療目標(biāo)及預(yù)后等知識(shí)，使患者對(duì)疾病有全面的了解，認(rèn)識(shí)到規(guī)范治療和用藥的重要性。2.藥物知識(shí)教育：向患者詳細(xì)解釋所使用藥物的名稱、作用、用法、劑量、服藥時(shí)間、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者正確服藥。例如，告知患者利尿劑應(yīng)在早晨服用，以減少夜間排尿次數(shù)；ACEI/ARB類藥物可能會(huì)引起干咳，若出現(xiàn)干咳癥狀應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生；β-受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸增加劑量，避免突然停藥等。3.用藥指導(dǎo)：采用多種方式對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，如發(fā)放用藥指導(dǎo)手冊(cè)、制作用藥提醒卡片、使用手機(jī)鬧鐘或用藥提醒軟件等，幫助患者記住服藥時(shí)間和劑量。對(duì)于文化程度較低或記憶力較差的患者，可由其家屬協(xié)助監(jiān)督用藥。4.健康生活方式教育：指導(dǎo)患者保持健康的生活方式，如合理飲食（低鹽、低脂、低糖飲食，控制液體入量）、適量運(yùn)動(dòng)（根據(jù)心功能情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、太極拳等）、戒煙限酒、避免過度勞累和情緒激動(dòng)等，提高患者的自我管理能力，促進(jìn)病情的恢復(fù)。（二）心理護(hù)理1.心理評(píng)估：評(píng)估患者的心理狀態(tài)，了解患者是否存在焦慮、抑郁等不良情緒，分析其產(chǎn)生的原因。2.心理疏導(dǎo)：針對(duì)患者的心理問題，采取個(gè)性化的心理疏導(dǎo)措施，如與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽患者的心聲，給予患者關(guān)心、支持和鼓勵(lì)；向患者介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理干預(yù)，幫助患者緩解不良情緒，保持積極樂觀的心態(tài)。（三）用藥管理1.建立用藥檔案：為患者建立詳細(xì)的用藥檔案，記錄患者的基本信息、疾病診斷、用藥種類、劑量、服藥時(shí)間、不良反應(yīng)等情況，以便醫(yī)護(hù)人員全面了解患者的用藥情況，為患者提供個(gè)性化的用藥指導(dǎo)和隨訪服務(wù)。2.定期隨訪：患者出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者的用藥情況、病情變化、有無不良反應(yīng)等，及時(shí)調(diào)整治療方案。隨訪方式可采用電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視等，確?；颊吣軌虻玫匠掷m(xù)的醫(yī)療支持和指導(dǎo)。3.用藥提醒：對(duì)于容易忘記服藥的患者，可采用多種方式進(jìn)行用藥提醒，如設(shè)置手機(jī)鬧鐘、使用用藥提醒軟件、請(qǐng)家屬協(xié)助提醒等，提高患者的用藥依從性。（四）醫(yī)患溝通與協(xié)作1.加強(qiáng)醫(yī)患溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，耐心傾聽患者的訴求和疑問，用通俗易懂的語言向患者解釋疾病和藥物治療的相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)治療方案的認(rèn)知和理解，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。2.多學(xué)科協(xié)作：建立由醫(yī)生、護(hù)士、藥師等多學(xué)科人員組成的慢性心力衰竭管理團(tuán)隊(duì)，共同參與患者的治療和護(hù)理。藥師可為患者提供專業(yè)的用藥指導(dǎo)，協(xié)助醫(yī)生優(yōu)化藥物治療方案；護(hù)士負(fù)責(zé)患者的用藥護(hù)理和健康教育，密切觀察患者的用藥反應(yīng)和病情變化；醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪和評(píng)估。通過多學(xué)科協(xié)作，為患者提供全方位、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，提高患者的用藥依從性和治療效果。五、慢性心力衰竭患者用藥依從性的效果評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)1.用藥依從性指標(biāo)：通過Morisky用藥依從性問卷（MMAS）評(píng)分、藥片計(jì)數(shù)法、血藥濃度監(jiān)測(cè)等方法，評(píng)估患者用藥依從性的改善情況。2.臨床指標(biāo)：觀察患者的臨床癥狀（如呼吸困難、乏力、水腫等）是否緩解，心功能指標(biāo)（如左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等）是否改善，評(píng)估藥物治療的效果。3.再住院率和死亡率：統(tǒng)計(jì)患者在一定時(shí)間內(nèi)的再住院率和死亡率，評(píng)價(jià)用藥依從性對(duì)患者預(yù)后的影響。（二）評(píng)價(jià)方法1.定期評(píng)估：在患者入院時(shí)、出院時(shí)及出院后定期（如1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月等）對(duì)患者的用藥依從性、臨床指標(biāo)及再住院率和死亡率等進(jìn)行評(píng)估，了解患者的病情變化和治療效果。2.綜合評(píng)價(jià)：結(jié)合患者的用藥依從性指標(biāo)、臨床指標(biāo)及再住院率和死亡率等，對(duì)患者的用藥依從性護(hù)理效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。六、總結(jié)慢性心力衰竭患者用藥依從性是影響治療效果和預(yù)后的重要因素。通過加強(qiáng)健康教育、心理護(hù)理、用藥管理、醫(yī)患溝通與協(xié)作等護(hù)理干預(yù)措施，可以提高患者對(duì)藥物治療的認(rèn)知和依