慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）診療流程一、概述慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease，AECOPD）是指慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多且呈膿性或黏液膿性，或原有癥狀明顯加重，需改變常規(guī)治療方案的一種臨床狀態(tài)。AECOPD是COPD病程中的重要事件，可導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降、住院率及死亡率增加，影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。及時、規(guī)范的診療對于改善患者癥狀、減少并發(fā)癥和降低死亡率至關(guān)重要。二、AECOPD的診斷（一）診斷依據(jù)主要依據(jù)患者COPD病史，結(jié)合本次急性加重期的臨床癥狀和體征進(jìn)行診斷。

1.癥狀：咳嗽、咳痰、氣短、喘息等癥狀突然加重，痰量增多，可為膿性或黏液膿性痰，部分患者可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺，肺部聽診可聞及干啰音、濕啰音，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸音減弱或消失。3.病史：患者有COPD病史，包括長期吸煙史、職業(yè)粉塵暴露史、反復(fù)呼吸道感染史等。（二）誘因評估常見的誘因包括：

1.感染：是最常見的誘因，包括病毒（如流感病毒、鼻病毒等）、細(xì)菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等）感染。2.空氣污染：如吸入有害粉塵、化學(xué)物質(zhì)、煙霧等。3.氣候變化：寒冷、干燥的空氣刺激可誘發(fā)AECOPD。4.治療依從性差：如未按時使用支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物。5.其他：如合并心力衰竭、氣胸、肺栓塞等。三、AECOPD的病情評估（一）癥狀評估采用改良醫(yī)學(xué)研究委員會（mMRC）呼吸困難量表或慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）問卷，評估患者呼吸困難程度和健康狀況。

1.mMRC量表：分為0-4級，0級表示劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難；1級表示平地快步行走或爬緩坡時出現(xiàn)呼吸困難；2級表示由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息；3級表示平地行走100米左右或數(shù)分鐘即需要停下來喘氣；4級表示因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣、脫衣時即出現(xiàn)呼吸困難。2.CAT問卷：共8個問題，涵蓋咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、日常活動受限等方面，總分0-40分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重，一般＜10分為輕度，10-20分為中度，21-30分為重度，＞30分為極重度。（二）肺功能評估雖然AECOPD期間肺功能檢查可能受到限制，但在病情穩(wěn)定后可進(jìn)行肺功能檢查，評估氣流受限程度，通常采用第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV?/FVC）和第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV?%預(yù)計值）。

1.FEV?/FVC＜0.7：提示存在氣流受限，是診斷COPD的重要指標(biāo)。2.FEV?%預(yù)計值：根據(jù)FEV?占預(yù)計值的百分比，將COPD嚴(yán)重程度分為輕度（FEV?%預(yù)計值≥80%）、中度（50%≤FEV?%預(yù)計值＜80%）、重度（30%≤FEV?%預(yù)計值＜50%）和極重度（FEV?%預(yù)計值＜30%）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：了解白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等，判斷是否存在感染，細(xì)菌感染時白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例通常升高。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）：CRP和PCT是炎癥指標(biāo)，升高提示可能存在感染，PCT對細(xì)菌感染的診斷特異性較高。3.血?dú)夥治觯涸u估患者的氧合狀態(tài)和酸堿平衡，判斷是否存在呼吸衰竭。AECOPD患者常出現(xiàn)低氧血癥，嚴(yán)重時可伴有高碳酸血癥。當(dāng)動脈血氧分壓（PaO?）＜60mmHg和（或）動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）＞50mmHg時，提示存在呼吸衰竭。4.痰涂片和培養(yǎng)：對于懷疑細(xì)菌感染的患者，進(jìn)行痰涂片和培養(yǎng)，明確病原菌，指導(dǎo)抗生素的選擇。（四）影像學(xué)檢查1.胸部X線：可發(fā)現(xiàn)肺部是否存在肺氣腫、肺部感染、氣胸等并發(fā)癥，有助于AECOPD的診斷和鑒別診斷。2.胸部CT：對于病情復(fù)雜、診斷不明確的患者，胸部CT可更清晰地顯示肺部結(jié)構(gòu)和病變情況，如肺大皰、肺部腫瘤等。四、AECOPD的治療流程（一）一般治療1.休息與吸氧：患者應(yīng)臥床休息，減少活動，以減輕呼吸肌疲勞。對于存在低氧血癥（PaO?＜55mmHg或SaO?＜88%）的患者，應(yīng)給予吸氧治療，使PaO?維持在60-65mmHg或SaO?達(dá)到90%-92%，避免高濃度吸氧導(dǎo)致二氧化碳潴留加重。2.營養(yǎng)支持：AECOPD患者常伴有營養(yǎng)不良，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，必要時可通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（二）藥物治療1.支氣管舒張劑β?受體激動劑：短效β?受體激動劑（SABA）如沙丁胺醇、特布他林，可通過霧化吸入或口服給藥，快速緩解氣短、喘息癥狀，是AECOPD的一線治療藥物。長效β?受體激動劑（LABA）如沙美特羅、福莫特羅，可用于病情較重、需要長期維持治療的患者?？鼓憠A能藥物：短效抗膽堿能藥物（SAMA）如異丙托溴銨，長效抗膽堿能藥物（LAMA）如噻托溴銨，可通過霧化吸入或干粉吸入給藥，與β?受體激動劑聯(lián)合使用可增強(qiáng)支氣管舒張作用。

2.糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素：對于中重度AECOPD患者，可口服潑尼松30-40mg/d，療程5-7天?？诜瞧べ|(zhì)激素可減輕氣道炎癥，緩解癥狀，但長期使用可能會有較多不良反應(yīng)。靜脈糖皮質(zhì)激素：對于病情嚴(yán)重、口服藥物不耐受的患者，可靜脈使用甲潑尼龍40-80mg/d，療程3-5天。病情穩(wěn)定后可改為口服給藥，并逐漸減量停藥。

3.抗生素使用指征：對于有膿性痰、痰量增多等提示細(xì)菌感染證據(jù)的患者，或AECOPD病情較重（如出現(xiàn)呼吸衰竭、意識障礙等）的患者，應(yīng)使用抗生素治療。選擇原則：根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ姴≡V及患者既往用藥史選擇抗生素。常用的抗生素包括β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸）、第二代或第三代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢曲松）、喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星）等。對于重癥患者，可選用碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南/西司他?。?。療程：一般為5-10天，具體療程根據(jù)患者病情和治療效果而定。

4.祛痰藥物：對于痰液黏稠、不易咳出的患者，可使用祛痰藥物，如氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等，以促進(jìn)痰液排出，改善通氣功能。（三）呼吸支持治療1.無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）：對于存在呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg伴或不伴PaCO?＞50mmHg）、呼吸困難明顯、經(jīng)吸氧治療不能緩解的患者，應(yīng)及時給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。無創(chuàng)機(jī)械通氣可改善患者的通氣功能，減輕呼吸肌疲勞，降低插管率和死亡率。常用的無創(chuàng)通氣模式包括持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。2.有創(chuàng)機(jī)械通氣：對于無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗、病情嚴(yán)重（如出現(xiàn)意識障礙、呼吸肌疲勞嚴(yán)重、嚴(yán)重二氧化碳潴留等）的患者，應(yīng)及時進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣可通過氣管插管或氣管切開建立人工氣道，提供更有效的通氣支持，維持患者的生命體征穩(wěn)定。（四）并發(fā)癥的治療1.肺心?。簩τ诤喜⒎涡牟〉幕颊?，應(yīng)積極控制感染，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，減輕心臟負(fù)擔(dān)。同時，可使用利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物治療心力衰竭。2.氣胸：對于并發(fā)氣胸的患者，應(yīng)及時進(jìn)行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流，排出胸腔內(nèi)氣體，促進(jìn)肺復(fù)張。3.肺栓塞：對于懷疑肺栓塞的患者，應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)檢查（如CT肺動脈造影），明確診斷，并給予抗凝、溶栓等治療。五、AECOPD的病情監(jiān)測與評估（一）生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測患者的體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（二）癥狀評估觀察患者的咳嗽、咳痰、氣短、喘息等癥狀的改善情況，評估治療效果。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，了解感染控制情況和氧合狀態(tài)。（四）肺功能評估在病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行肺功能檢查，評估氣流受限程度的變化，調(diào)整治療方案。六、AECOPD的出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪（一）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者咳嗽、咳痰、氣短、喘息等癥狀明顯緩解，痰量減少，體溫正常。2.生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度在吸空氣時≥90%，或吸氧狀態(tài)下達(dá)到目標(biāo)值。3.實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（如血常規(guī)、CRP、PCT等）基本恢復(fù)正常，血?dú)夥治鲲@示氧合狀態(tài)良好，無呼吸衰竭。4.患者能