《腫瘤患者化療期間營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理指南》一、引言腫瘤患者在化療期間，由于化療藥物的不良反應(yīng)、腫瘤本身消耗、患者心理因素等多方面原因，常出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低患者對(duì)化療的耐受性，增加化療不良反應(yīng)的發(fā)生率，影響化療療效，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至降低患者的生存率。因此，對(duì)腫瘤患者化療期間進(jìn)行科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，對(duì)于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高化療的耐受性和療效，促進(jìn)患者康復(fù)具有至關(guān)重要的意義。本指南基于國(guó)內(nèi)外最新研究成果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腫瘤患者化療期間營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的評(píng)估、目標(biāo)、方式、實(shí)施及監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在為醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)，以保障腫瘤患者在化療期間的營(yíng)養(yǎng)需求，提高患者的生活質(zhì)量。二、腫瘤患者化療期間營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估（一）評(píng)估時(shí)機(jī)1.化療前：在患者開始化療前，進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，了解患者的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況，為制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃提供依據(jù)。2.化療過程中：定期（一般每1-2個(gè)化療周期）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。3.化療后：化療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，了解化療對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，為后續(xù)的康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)管理提供參考。（二）評(píng)估內(nèi)容1.一般情況：包括患者的年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、生命體征等。計(jì)算BMI，BMI＜18.5kg/m2提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。2.飲食情況：詳細(xì)詢問患者的飲食種類、攝入量、飲食習(xí)慣、食欲情況等，了解患者在化療期間的飲食攝入是否滿足營(yíng)養(yǎng)需求。3.營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀：觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等消化道癥狀，以及疲勞、乏力、體重下降等全身癥狀，這些癥狀可能影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝入和吸收。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：檢測(cè)患者的血清蛋白（如白蛋白、前白蛋白）、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、氮平衡等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和機(jī)體免疫功能。5.人體測(cè)量：測(cè)量患者的身高、體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等指標(biāo)，評(píng)估患者的身體組成和營(yíng)養(yǎng)狀況。（三）評(píng)估工具1.主觀全面評(píng)定法（SGA）：通過詢問患者飲食、體重變化、胃腸道癥狀等情況，結(jié)合體格檢查，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良三個(gè)等級(jí)。2.患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表（PG-SGA）：是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，包括患者自評(píng)（體重、飲食、癥狀等）和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估（疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝狀態(tài)、體格檢查等）兩部分，評(píng)估結(jié)果分為營(yíng)養(yǎng)良好、可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良三個(gè)等級(jí)，具有較高的靈敏度和特異性，是目前腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的常用工具。三、腫瘤患者化療期間營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)1.維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀況：通過合理的營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者在化療期間攝入足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素，維持或改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，防止體重進(jìn)一步下降，提高患者的身體抵抗力和對(duì)化療的耐受性。2.減輕化療不良反應(yīng)：營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的胃腸道功能，減輕惡心、嘔吐、食欲不振等化療不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。3.促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)：為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)，有助于促進(jìn)化療后機(jī)體的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高化療的療效和患者的生存率。四、腫瘤患者化療期間營(yíng)養(yǎng)支持的方式（一）飲食調(diào)整1.原則：遵循高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，合理搭配食物，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。2.具體措施增加能量攝入：鼓勵(lì)患者多攝入富含碳水化合物的食物，如米飯、面條、饅頭、土豆等，以保證足夠的能量供應(yīng)。對(duì)于食欲較差的患者，可選擇高熱量密度的食物，如堅(jiān)果、巧克力、全脂牛奶等。保證蛋白質(zhì)攝入：蛋白質(zhì)是身體修復(fù)和免疫功能的重要組成部分，患者應(yīng)多攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆類等。一般建議患者每天每千克體重?cái)z入1.2-1.5g蛋白質(zhì)。補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)：多吃新鮮的蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素（如維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素等）和礦物質(zhì)（如鉀、鎂、鐵等）。必要時(shí)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)制劑。選擇易消化的食物：化療期間，患者的胃腸道功能可能受到影響，應(yīng)選擇易消化的食物，如小米粥、軟面條、蒸蛋羹、豆腐等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。（二）口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）1.適用人群：對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食但攝入量不足的腫瘤患者，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式。2.制劑選擇：根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和需求，選擇合適的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑，如整蛋白型、短肽型、氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，以及富含維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維的復(fù)合營(yíng)養(yǎng)制劑。一般建議在兩餐之間或餐后服用，以減少對(duì)正常飲食的影響。3.使用方法：按照產(chǎn)品說(shuō)明書或醫(yī)生建議的劑量和方法進(jìn)行服用，逐漸增加劑量，以達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)攝入量。同時(shí)，注意觀察患者對(duì)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑的耐受性，如有惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整制劑種類或劑量。（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）1.適用人群：對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不足，但胃腸道功能基本正常的腫瘤患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重要的營(yíng)養(yǎng)支持方式。2.途徑：包括口服、鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等。根據(jù)患者的具體情況選擇合適的途徑，一般首選口服或鼻胃管途徑，對(duì)于存在反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，可選擇鼻空腸管或胃造瘺、空腸造瘺途徑。3.制劑選擇：根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求和胃腸道耐受性，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如要素型、非要素型、組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的輸注應(yīng)遵循濃度由低到高、速度由慢到快、劑量由少到多的原則，逐漸增加輸注量和速度，以避免胃腸道不耐受。4.實(shí)施方法：采用持續(xù)滴注或間歇重力滴注的方式進(jìn)行輸注。持續(xù)滴注適用于胃腸道耐受性較差的患者，一般輸注速度為40-120ml/h；間歇重力滴注適用于胃腸道耐受性較好的患者，一般每次輸注量為200-500ml，每天4-6次，每次輸注時(shí)間為15-30分鐘。（四）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）1.適用人群：對(duì)于胃腸道功能嚴(yán)重受損、無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求的腫瘤患者，腸外營(yíng)養(yǎng)是必要的營(yíng)養(yǎng)支持方式。2.途徑：包括中心靜脈置管（如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈）和外周靜脈置管。中心靜脈置管適用于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，外周靜脈置管適用于短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者。3.制劑選擇：腸外營(yíng)養(yǎng)制劑包括葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)等，應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求和代謝狀態(tài)，合理配制腸外營(yíng)養(yǎng)液，以保證患者獲得足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素。4.實(shí)施方法：腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下配制，并通過輸液泵勻速輸注。輸注過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血糖、血脂、肝腎功能等指標(biāo)，以及有無(wú)輸液反應(yīng)等不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整輸注速度和制劑配方。五、腫瘤患者化療期間營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理實(shí)施（一）飲食護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬宣傳合理飲食的重要性，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果和化療方案，為患者制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者合理選擇食物，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。2.進(jìn)食環(huán)境：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的進(jìn)食環(huán)境，減少不良刺激，增進(jìn)患者的食欲。3.進(jìn)食方式：鼓勵(lì)患者少食多餐，避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致消化不良。對(duì)于吞咽困難的患者，應(yīng)將食物切碎、煮爛，或給予半流質(zhì)、流質(zhì)飲食，必要時(shí)可使用吸管進(jìn)食。4.飲食觀察：觀察患者的進(jìn)食情況，包括進(jìn)食量、食欲、進(jìn)食后的反應(yīng)等，及時(shí)了解患者的需求和問題，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)和處理。（二）口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充護(hù)理1.制劑管理：妥善保存口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑，按照產(chǎn)品說(shuō)明書的要求進(jìn)行儲(chǔ)存，注意有效期和保存條件。2.服用指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑的使用方法、劑量、時(shí)間和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確服用制劑。3.不良反應(yīng)觀察：觀察患者服用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑后的反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，如有異常，應(yīng)及時(shí)調(diào)整制劑種類或劑量，并報(bào)告醫(yī)生。（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1.管道護(hù)理：妥善固定鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管等管道，防止管道移位、脫出。定期更換管道固定裝置，保持管道通暢，避免管道扭曲、受壓。每日檢查管道的位置和通暢情況，如有堵塞，可采用溫開水沖洗或用導(dǎo)絲疏通的方法進(jìn)行處理。2.輸注護(hù)理：按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施方法進(jìn)行輸注，嚴(yán)格控制輸注速度、濃度和劑量，遵循濃度由低到高、速度由慢到快、劑量由少到多的原則。輸注過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道不耐受癥狀，如有異常，應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸注速度和劑量。3.并發(fā)癥預(yù)防：注意預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如誤吸、反流、腹瀉、便秘等。對(duì)于存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)抬高床頭30°-45°，并在輸注后半小時(shí)內(nèi)保持半臥位。觀察患者的排便情況，如有便秘，可給予腹部按摩、增加膳食纖維攝入等方法進(jìn)行處理；如有腹瀉，應(yīng)分析原因，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類和輸注速度。（四）腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1.中心靜脈置管護(hù)理：對(duì)于采用中心靜脈置管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換穿刺部位敷料，保持穿刺部位清潔、干燥。觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛、滲血、滲液等感染跡象，如有異常，應(yīng)及時(shí)處理。定期進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)，包括沖管、封管等，防止導(dǎo)管堵塞和血栓形成。2.外周靜脈置管護(hù)理：對(duì)于采用外周靜脈置管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)注意保護(hù)外周靜脈，選擇粗直、彈性好的血管進(jìn)行穿刺。輸注過程中，密切觀察穿刺部位有無(wú)疼痛、腫脹、發(fā)紅等靜脈炎表現(xiàn)，如有異常，應(yīng)及時(shí)更換穿刺部位。3.營(yíng)養(yǎng)液輸注護(hù)理：腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下配制，并在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。輸注過程中，使用輸液泵勻速輸注，嚴(yán)格控制輸注速度，密切觀察患者的生命體征、血糖、血脂、肝腎功能等指標(biāo)，以及有無(wú)輸液反應(yīng)等不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整輸注速度和制劑配方。六、腫瘤患者化療期間營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)（一）營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)1.體重監(jiān)測(cè)：定期測(cè)量患者的體重，每周至少1次，觀察體重的變化情況，以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果。體重穩(wěn)定或增加提示營(yíng)養(yǎng)支持有效，體重持續(xù)下降可能提示營(yíng)養(yǎng)支持不足或存在其他問題。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)患者的血清蛋白（如白蛋白、前白蛋白）、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、氮平衡等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和機(jī)體免疫功能的變化。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。3.人體測(cè)量：定期測(cè)量患者的身高、體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等指標(biāo)，評(píng)估患者的身體組成和營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。（二）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)1.胃腸道不良反應(yīng)：觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道不良反應(yīng)，了解不良反應(yīng)的發(fā)生情況和嚴(yán)重程度。對(duì)于出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)的患者，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，如調(diào)整飲食、給予止吐、止瀉等藥物治療。2.代謝性并發(fā)癥：監(jiān)測(cè)患者有無(wú)高血糖、低血糖、高血脂、電解質(zhì)紊亂等代謝性并發(fā)癥，定期檢測(cè)患者的血糖、血脂、血電解質(zhì)等指標(biāo)。對(duì)于出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，