破局與前行：東營市公立醫(yī)院改革的深度剖析與路徑探索一、引言1.1研究背景與意義1.1.1研究背景在我國醫(yī)療體系中，公立醫(yī)院占據(jù)著主導(dǎo)地位，承擔(dān)著為廣大民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)、保障人民健康的重要職責(zé)。然而，隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展以及人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的日益增長，公立醫(yī)院原有的體制機(jī)制逐漸暴露出諸多問題。長期以來，公立醫(yī)院面臨著醫(yī)療資源分配不均衡的困境。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中于大城市和大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則資源匱乏，導(dǎo)致患者紛紛涌入大醫(yī)院就醫(yī)，造成大醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象。這不僅增加了患者的就醫(yī)成本和負(fù)擔(dān)，也不利于醫(yī)療服務(wù)的公平可及性。醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲也是一個突出問題。一方面，藥品和醫(yī)療器械價格居高不下；另一方面，醫(yī)院的運(yùn)行成本不斷增加，這些因素共同導(dǎo)致患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)日益沉重，“看病貴”成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。此外，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也有待進(jìn)一步提高。部分公立醫(yī)院存在著服務(wù)態(tài)度不佳、醫(yī)療效率低下、醫(yī)療糾紛頻發(fā)等問題，難以滿足患者對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的期望。為了解決這些問題，我國自2009年啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，公立醫(yī)院改革一直是改革的核心內(nèi)容之一。國家陸續(xù)出臺了一系列政策文件，如《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等，明確了公立醫(yī)院改革的方向和重點(diǎn)任務(wù)，包括破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、推進(jìn)分級診療制度、加強(qiáng)醫(yī)療人才隊伍建設(shè)等。在全國公立醫(yī)院改革的大背景下，東營市積極響應(yīng)國家政策號召，大力推進(jìn)公立醫(yī)院改革。東營市作為山東省的重要城市，其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展對于保障當(dāng)?shù)鼐用竦慕】怠⒋龠M(jìn)經(jīng)濟(jì)社會的穩(wěn)定具有重要意義。然而，東營市公立醫(yī)院在改革過程中也面臨著一些獨(dú)特的問題和挑戰(zhàn)，如醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)院管理體制不完善、醫(yī)保支付方式改革有待深化等。因此，深入研究東營市公立醫(yī)院改革問題，對于推動?xùn)|營市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高當(dāng)?shù)鼐用竦慕】邓骄哂兄匾默F(xiàn)實意義。1.1.2研究意義從理論層面來看，對東營市公立醫(yī)院改革問題的研究有助于豐富和完善我國醫(yī)療改革的理論體系。通過對東營市公立醫(yī)院改革實踐的深入分析，可以總結(jié)出具有地方特色的改革經(jīng)驗和模式，為其他地區(qū)的公立醫(yī)院改革提供理論參考和借鑒。同時，研究過程中對公立醫(yī)院改革相關(guān)理論的運(yùn)用和探討，也能夠進(jìn)一步深化對醫(yī)療改革理論的認(rèn)識和理解，推動醫(yī)療改革理論的創(chuàng)新和發(fā)展。從實踐意義上講，首先，有利于提高東營市公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率。通過對改革問題的研究，可以找出制約醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵因素，提出針對性的改進(jìn)措施，優(yōu)化醫(yī)院的管理流程和服務(wù)流程，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。其次，有助于優(yōu)化醫(yī)療資源配置。合理調(diào)整醫(yī)療資源在不同區(qū)域、不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分布，促進(jìn)醫(yī)療資源的均衡發(fā)展，提高醫(yī)療資源的利用效率，使廣大居民能夠享受到公平可及的醫(yī)療服務(wù)。再次，對緩解群眾“看病難、看病貴”問題具有重要作用。通過改革，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)保保障水平，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時改善就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)秩序，提高患者的就醫(yī)滿意度。最后，推動?xùn)|營市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院改革是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過成功推進(jìn)改革，可以建立起更加科學(xué)、合理、完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系，為東營市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)，促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會的協(xié)調(diào)發(fā)展。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.2.1國外公立醫(yī)院改革研究國外許多國家在公立醫(yī)院改革方面進(jìn)行了長期的探索與實踐，形成了多種不同的改革模式和經(jīng)驗，對我國公立醫(yī)院改革具有一定的啟示意義。英國作為較早進(jìn)行公立醫(yī)院改革的國家之一，其國民健康服務(wù)體系（NHS）改革備受關(guān)注。英國公立醫(yī)院改革主要圍繞著提高醫(yī)療服務(wù)效率、控制醫(yī)療成本以及提升患者滿意度展開。在管理體制上，引入了內(nèi)部市場機(jī)制，將醫(yī)院的服務(wù)購買者和提供者分離，形成了競爭的格局。例如，通過全科醫(yī)生基金持有人制度，賦予全科醫(yī)生一定的預(yù)算控制權(quán)，他們可以自主選擇將患者轉(zhuǎn)診到哪家醫(yī)院，這促使醫(yī)院為吸引患者而提高服務(wù)質(zhì)量和效率。在支付方式上，英國采用了按結(jié)果付費(fèi)（PaymentbyResults）的方式，根據(jù)醫(yī)院治療患者的數(shù)量、病種和治療效果等指標(biāo)進(jìn)行支付，這種方式有效激勵了醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，同時也控制了醫(yī)療成本。此外，英國還注重整合醫(yī)療資源，推動基層醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)的協(xié)同發(fā)展，以提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和可及性。美國的醫(yī)療體系以多元化和市場化著稱，其公立醫(yī)院改革主要側(cè)重于改善醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，以及控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。美國通過一系列的政策措施，如實施醫(yī)療救助（Medicaid）和醫(yī)療保險（Medicare）計劃，擴(kuò)大了醫(yī)療保障的覆蓋范圍，使更多的人能夠享受到醫(yī)療服務(wù)。在公立醫(yī)院管理方面，美國強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的自主管理和市場化運(yùn)營，鼓勵醫(yī)院之間的競爭，以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。同時，美國也在積極探索新的醫(yī)療服務(wù)模式，如建立accountablecareorganizations（ACOs），通過整合醫(yī)療資源，為患者提供更加協(xié)調(diào)和高效的醫(yī)療服務(wù)，以降低醫(yī)療成本并提高醫(yī)療質(zhì)量。此外，美國還注重利用信息技術(shù)來提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，如推廣電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療信息的共享和互聯(lián)互通。法國的公立醫(yī)院改革也具有一定的特色。法國的醫(yī)療衛(wèi)生體系將德國社會醫(yī)療保險體制和英國國民衛(wèi)生體制的內(nèi)在機(jī)制與本國的經(jīng)濟(jì)水平、文化傳統(tǒng)有機(jī)地結(jié)合起來。在改革過程中，法國注重加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。例如，通過組建醫(yī)院集團(tuán)，整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，實現(xiàn)資源共享和優(yōu)勢互補(bǔ)。在管理體制上，法國實行按區(qū)域進(jìn)行醫(yī)療行政管理，明確各級政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)限，提高管理效率。在補(bǔ)償機(jī)制方面，法國醫(yī)療總費(fèi)用的大部分來自基本醫(yī)療保險基金，同時通過引入多種補(bǔ)充醫(yī)療保險和個人付費(fèi)等方式，減輕政府的財政負(fù)擔(dān)。此外，法國還非常重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，成立了專門的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)，對醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評價。這些國家的公立醫(yī)院改革經(jīng)驗表明，合理的管理體制和運(yùn)行機(jī)制、有效的支付方式改革、醫(yī)療資源的優(yōu)化配置以及對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重視，是推動公立醫(yī)院改革成功的關(guān)鍵因素。同時，各國的改革也都充分考慮了本國的國情和文化背景，這為我國東營市公立醫(yī)院改革提供了重要的參考，在改革過程中，需要結(jié)合東營市的實際情況，探索適合本地的改革路徑和模式。1.2.2國內(nèi)公立醫(yī)院改革研究國內(nèi)學(xué)術(shù)界和實務(wù)界對公立醫(yī)院改革進(jìn)行了廣泛而深入的研究，取得了豐碩的成果。學(xué)者們從不同角度對公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、路徑、難點(diǎn)和對策等進(jìn)行了探討。在改革目標(biāo)方面，普遍認(rèn)為公立醫(yī)院改革應(yīng)以公益性為核心，旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用、實現(xiàn)醫(yī)療資源的公平分配，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。例如，通過破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，切斷藥品銷售與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的聯(lián)系，回歸公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，使醫(yī)院更加注重醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果。在改革路徑上，眾多研究提出要推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力，引導(dǎo)患者合理分流，緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。同時，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度也是改革的重要方向，包括完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、提高醫(yī)院運(yùn)行效率等。此外，醫(yī)保支付方式改革也被視為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多元化支付方式，引導(dǎo)醫(yī)院主動控制成本、提高服務(wù)質(zhì)量。針對東營市公立醫(yī)院改革，也有一些針對性的研究。這些研究聚焦于東營市改革的特色與問題，發(fā)現(xiàn)東營市在公立醫(yī)院改革過程中取得了一定的成績。例如，在破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”方面，取消了藥品加成，實行零差率銷售，有效降低了患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時在全市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行基本藥物和常用藥品配備省招標(biāo)平臺集中掛網(wǎng)采購，提高了基本藥物使用比例，控制了藥品費(fèi)用增長。在管理體制改革上，市和縣區(qū)均成立了公立醫(yī)院管理委員會，實行管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制和任期目標(biāo)責(zé)任制，探索建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)了對醫(yī)院的管理和監(jiān)督。在醫(yī)保管理和支付制度改革方面，實現(xiàn)了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理體制整合，實行“六統(tǒng)一”，并積極探索推進(jìn)支付方式改革，初步實現(xiàn)了醫(yī)?；鹆夹赃\(yùn)轉(zhuǎn)。然而，東營市公立醫(yī)院改革也面臨一些問題。有研究指出，在人才培養(yǎng)和引進(jìn)方面，存在高層次人才匱乏、人才流失嚴(yán)重等問題，這制約了醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提升。在醫(yī)療資源布局上，雖然通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等方式在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療資源的均衡分布，但仍存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對集中在市區(qū)大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足的情況。此外，公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制尚不完善，政府投入相對不足，醫(yī)療服務(wù)價格不合理，影響了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。這些研究為進(jìn)一步深入了解東營市公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀和問題提供了有力的支持，也為后續(xù)提出針對性的改革建議奠定了基礎(chǔ)。1.3研究方法與創(chuàng)新點(diǎn)1.3.1研究方法文獻(xiàn)研究法：通過廣泛收集國內(nèi)外關(guān)于公立醫(yī)院改革的學(xué)術(shù)論文、研究報告、政策文件等文獻(xiàn)資料，對公立醫(yī)院改革的理論基礎(chǔ)、發(fā)展歷程、實踐經(jīng)驗和研究現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)梳理和分析。了解國內(nèi)外公立醫(yī)院改革的成功經(jīng)驗與失敗教訓(xùn)，為研究東營市公立醫(yī)院改革提供理論支持和實踐參考，明確研究的切入點(diǎn)和方向，避免研究的盲目性和重復(fù)性。例如，對英國、美國、法國等國家公立醫(yī)院改革模式的研究，以及國內(nèi)學(xué)者對公立醫(yī)院改革各方面問題的探討，都為深入剖析東營市公立醫(yī)院改革提供了豐富的素材和思路。案例分析法：以東營市的多家公立醫(yī)院為具體研究對象，深入分析其在改革過程中的具體實踐和舉措。通過實地調(diào)研、訪談醫(yī)院管理人員、醫(yī)護(hù)人員和患者等方式，獲取第一手資料，詳細(xì)了解改革的實施情況、取得的成效以及面臨的問題。例如，對東營市人民醫(yī)院在管理體制改革、醫(yī)保支付方式改革等方面的案例分析，能夠直觀地展現(xiàn)改革在實際運(yùn)行中的效果和遇到的困難，為總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)和提出針對性建議提供有力依據(jù)。同時，對比分析不同醫(yī)院在改革中的差異和共性，找出具有普遍性和代表性的問題，從而使研究結(jié)果更具說服力和應(yīng)用價值。數(shù)據(jù)分析法：收集東營市公立醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)，如醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院收入與支出、患者滿意度等數(shù)據(jù)。運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法和數(shù)據(jù)分析工具，對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和解讀，以量化的方式評估公立醫(yī)院改革的成效和存在的問題。例如，通過對比改革前后醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增長率、藥占比等指標(biāo)的變化，直觀地反映改革對控制醫(yī)療費(fèi)用的影響；分析患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，了解患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價和需求，為改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)據(jù)支持。數(shù)據(jù)分析法能夠使研究更加科學(xué)、客觀，避免主觀判斷的局限性，為改革決策提供數(shù)據(jù)依據(jù)。1.3.2創(chuàng)新點(diǎn)研究視角創(chuàng)新：本研究將東營市公立醫(yī)院改革置于全國醫(yī)改的大背景下，同時結(jié)合東營市的地方特色和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行深入分析。以往的研究多側(cè)重于從宏觀層面探討公立醫(yī)院改革，或者對個別地區(qū)的改革進(jìn)行孤立研究。而本研究既關(guān)注國家政策對東營市公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)作用，又充分考慮東營市的實際情況，如當(dāng)?shù)氐娜丝诮Y(jié)構(gòu)、產(chǎn)業(yè)特點(diǎn)、財政狀況等因素對改革的影響，從獨(dú)特的視角剖析改革中存在的問題，為地方公立醫(yī)院改革研究提供了新的思路和方法。對策建議創(chuàng)新：在深入研究東營市公立醫(yī)院改革問題的基礎(chǔ)上，提出具有針對性和可操作性的對策建議。這些建議不僅結(jié)合了國內(nèi)外公立醫(yī)院改革的先進(jìn)經(jīng)驗，更緊密圍繞東營市的實際情況，注重解決改革中面臨的具體問題。例如，針對東營市人才流失嚴(yán)重的問題，提出建立符合當(dāng)?shù)貙嶋H的人才激勵機(jī)制，包括提供具有競爭力的薪酬待遇、完善職業(yè)發(fā)展通道、加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)的政策支持等措施；針對醫(yī)療資源布局不合理的問題，提出優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，推動醫(yī)聯(lián)體向縱深發(fā)展，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等具體建議。這些對策建議旨在為東營市公立醫(yī)院改革提供切實可行的實施方案，推動改革取得實質(zhì)性進(jìn)展，具有一定的創(chuàng)新性和實踐價值。二、公立醫(yī)院改革的理論基礎(chǔ)2.1公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論2.1.1公共產(chǎn)品理論與公立醫(yī)院屬性公共產(chǎn)品理論是公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要基礎(chǔ)理論之一，它將產(chǎn)品分為公共產(chǎn)品、私人產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。公共產(chǎn)品具有非排他性和非競爭性的特征，即一個人對公共產(chǎn)品的消費(fèi)不會影響其他人對該產(chǎn)品的消費(fèi)，且無法將他人排除在對該產(chǎn)品的消費(fèi)之外，例如國防、路燈等。私人產(chǎn)品則具有完全的排他性和競爭性，消費(fèi)者需要通過購買才能獲得，并且一個人的消費(fèi)會減少其他人對該產(chǎn)品的消費(fèi)，如日常生活中的食品、衣物等。公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)具有一定的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性。從非排他性角度來看，公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)面向全體社會成員，無論個人的經(jīng)濟(jì)狀況、社會地位如何，都有權(quán)利獲得必要的醫(yī)療救治。例如，在急診救治中，醫(yī)院不會因為患者無法支付費(fèi)用而拒絕治療，體現(xiàn)了一定程度的非排他性。然而，在某些特殊醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，如高端特需病房等，具有一定的排他性，只有支付相應(yīng)費(fèi)用的患者才能享受。從非競爭性方面分析，在一定的醫(yī)療資源承載范圍內(nèi)，一個患者接受醫(yī)療服務(wù)并不會顯著影響其他患者對服務(wù)的獲取。但當(dāng)患者數(shù)量超出醫(yī)院的承載能力時，就會出現(xiàn)競爭，例如在醫(yī)療資源緊張的情況下，患者可能需要排隊等待床位、檢查等服務(wù)。公立醫(yī)院的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性決定了政府在其中承擔(dān)著重要責(zé)任。政府作為社會公共利益的代表，需要確保醫(yī)療服務(wù)的公平可及性，滿足廣大民眾的基本醫(yī)療需求。這就要求政府加大對公立醫(yī)院的財政投入，保障醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置、人才培養(yǎng)等方面的資金需求，以維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展。例如，政府對公立醫(yī)院的財政撥款可以用于建設(shè)新的病房樓，購置先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)院的服務(wù)能力；資助醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平，從而為民眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。同時，政府還需要對公立醫(yī)院進(jìn)行有效的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，防止醫(yī)院過度追求經(jīng)濟(jì)利益而損害患者的利益，確保公立醫(yī)院公益性質(zhì)的實現(xiàn)。2.1.2外部性理論與公立醫(yī)院改革外部性理論是公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的另一個重要理論，它指的是一個經(jīng)濟(jì)主體的行為對其他經(jīng)濟(jì)主體產(chǎn)生的非市場性影響，這種影響可能是有利的（正外部性），也可能是不利的（負(fù)外部性）。在醫(yī)療領(lǐng)域，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)具有明顯的正外部性。當(dāng)一個人接受了有效的醫(yī)療救治，恢復(fù)健康后，不僅自身受益，還會對整個社會產(chǎn)生積極影響。例如，患者康復(fù)后能夠重新回到工作崗位，為社會創(chuàng)造價值，同時也減少了疾病在人群中的傳播，降低了其他人感染疾病的風(fēng)險，提高了社會整體的健康水平。然而，在傳統(tǒng)的醫(yī)療體制下，存在一些因素導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的正外部性未能得到充分發(fā)揮，甚至產(chǎn)生了一些負(fù)外部性問題。例如，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制使得醫(yī)院和醫(yī)生的收入與藥品銷售掛鉤，導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象頻發(fā)，醫(yī)生可能會為了獲取更多的藥品回扣而給患者開具不必要的藥品和檢查項目，這不僅增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還可能對患者的健康產(chǎn)生潛在危害，產(chǎn)生了負(fù)外部性。公立醫(yī)院改革對于解決醫(yī)療外部性問題具有重要作用。通過破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，切斷藥品銷售與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的聯(lián)系，能夠有效遏制過度醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療服務(wù)回歸其本質(zhì)，更好地發(fā)揮正外部性。同時，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，引導(dǎo)患者合理分流，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更多的常見病、多發(fā)病的診療工作，大醫(yī)院則專注于疑難重癥的治療，這樣可以提高醫(yī)療資源的利用效率，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的合理分工，使患者能夠在合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的正外部性。此外，加強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，也有助于提升社會整體的健康水平，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)的正外部性，促進(jìn)社會的和諧發(fā)展。2.2新公共管理理論2.2.1管理理念在公立醫(yī)院的應(yīng)用新公共管理理論強(qiáng)調(diào)效率、引入競爭機(jī)制、注重績效評估等理念，這些理念在東營公立醫(yī)院的改革實踐中得到了一定程度的應(yīng)用。在強(qiáng)調(diào)效率方面，東營公立醫(yī)院積極優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，減少患者就醫(yī)等待時間。例如，通過信息化建設(shè)，推行電子病歷系統(tǒng)和自助繳費(fèi)設(shè)備。患者在就診時，醫(yī)生可以快速查閱電子病歷，了解患者的病史和檢查結(jié)果，避免了重復(fù)詢問和檢查，提高了診療效率。自助繳費(fèi)設(shè)備的使用，讓患者無需在人工窗口長時間排隊繳費(fèi)，節(jié)省了繳費(fèi)時間。同時，醫(yī)院合理安排醫(yī)務(wù)人員的工作崗位和工作時間，提高人力資源的利用效率。根據(jù)不同科室的就診高峰和低谷，靈活調(diào)配醫(yī)護(hù)人員，確保在患者就診高峰期有足夠的醫(yī)護(hù)人員提供服務(wù)，避免出現(xiàn)人員閑置或過度勞累的情況。引入競爭機(jī)制是新公共管理理論的重要內(nèi)容之一。東營市通過推動醫(yī)療市場的多元化發(fā)展，促進(jìn)公立醫(yī)院之間以及公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間的競爭。一方面，鼓勵社會力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為民營醫(yī)院提供公平的發(fā)展環(huán)境，在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項、職稱評定、繼續(xù)教育及大型設(shè)備購置等方面與公立醫(yī)院同等待遇，在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。這使得民營醫(yī)院能夠積極參與醫(yī)療市場競爭，為患者提供多樣化的醫(yī)療服務(wù)選擇。另一方面，在公立醫(yī)院內(nèi)部，開展科室之間的競爭，通過績效考核等方式，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、患者滿意度高的科室給予獎勵，對表現(xiàn)不佳的科室進(jìn)行督促整改。例如，某公立醫(yī)院對各科室的門診量、住院量、手術(shù)量、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行定期考核，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行排名，并對排名靠前的科室給予獎金、榮譽(yù)稱號等獎勵，激發(fā)了科室之間的競爭意識，促使各科室不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。注重績效評估也是新公共管理理論在東營公立醫(yī)院的重要應(yīng)用體現(xiàn)。醫(yī)院建立了完善的績效考核體系，對醫(yī)務(wù)人員的工作業(yè)績進(jìn)行量化評估。考核指標(biāo)不僅包括醫(yī)療業(yè)務(wù)量，如門診人次、住院人次、手術(shù)例數(shù)等，還涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、科研成果等多個方面。醫(yī)療質(zhì)量方面，考核病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療差錯率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)；患者滿意度則通過定期開展患者滿意度調(diào)查來獲取，了解患者對醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、治療效果等方面的評價；科研成果考核醫(yī)務(wù)人員在學(xué)術(shù)論文發(fā)表、科研項目申報等方面的成績。通過全面的績效評估，激勵醫(yī)務(wù)人員提高工作質(zhì)量和效率，注重患者需求，積極開展科研創(chuàng)新。2.2.2對公立醫(yī)院管理體制的影響新公共管理理論對東營公立醫(yī)院管理體制的創(chuàng)新具有重要的指導(dǎo)意義，促使公立醫(yī)院在管理體制上進(jìn)行了一系列的改革和調(diào)整。在管理理念上，推動公立醫(yī)院從傳統(tǒng)的行政化管理向現(xiàn)代化、專業(yè)化管理轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的公立醫(yī)院管理體制中，行政色彩濃厚，醫(yī)院的決策和運(yùn)營往往受到上級行政部門的過多干預(yù)，缺乏自主性和靈活性。新公共管理理論強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的自主管理和市場化運(yùn)營，促使東營公立醫(yī)院逐漸樹立起以患者為中心、以服務(wù)質(zhì)量和效率為導(dǎo)向的管理理念。醫(yī)院更加注重市場需求和患者滿意度，積極主動地根據(jù)市場變化和患者需求調(diào)整醫(yī)療服務(wù)策略和管理模式。例如，醫(yī)院在制定發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療服務(wù)項目時，會充分開展市場調(diào)研，了解當(dāng)?shù)鼐用竦慕】敌枨蠛歪t(yī)療服務(wù)需求，有針對性地引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，開展特色?？品?wù)，提高醫(yī)院的市場競爭力。在管理體制結(jié)構(gòu)方面，促進(jìn)了公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立和完善。按照決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互協(xié)調(diào)、相互制衡的原則，東營市積極探索政事分開的有效形式，成立了以理事會為決策層，以院領(lǐng)導(dǎo)班子為管理層，以監(jiān)事會為監(jiān)督層的“三位一體”法人治理結(jié)構(gòu)。理事會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、重大決策等，確保醫(yī)院的發(fā)展方向符合社會需求和醫(yī)院的長遠(yuǎn)利益；院領(lǐng)導(dǎo)班子負(fù)責(zé)具體的日常運(yùn)營管理，執(zhí)行理事會的決策，組織開展醫(yī)療服務(wù)、科研教學(xué)等工作；監(jiān)事會則對醫(yī)院的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督，包括財務(wù)監(jiān)督、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、廉政監(jiān)督等，保障醫(yī)院的規(guī)范運(yùn)行和公益性的實現(xiàn)。這種法人治理結(jié)構(gòu)的建立，明確了各管理主體的職責(zé)權(quán)限，提高了醫(yī)院管理的科學(xué)性和規(guī)范性，有效避免了權(quán)力過于集中和管理決策的隨意性。在管理方式上，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用科學(xué)的管理方法和信息技術(shù)來提高管理效率。新公共管理理論倡導(dǎo)采用商業(yè)管理的理論、方法和技術(shù)，東營公立醫(yī)院在管理中引入了項目管理、質(zhì)量管理、成本管理等方法。在項目管理方面，對于醫(yī)院的重大建設(shè)項目、科研項目等，采用項目管理的方法，明確項目目標(biāo)、任務(wù)分工、時間節(jié)點(diǎn)等，確保項目的順利實施。質(zhì)量管理上，推行全面質(zhì)量管理體系，對醫(yī)療服務(wù)的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，從患者的接診、診斷、治療到康復(fù)出院，每個環(huán)節(jié)都制定嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估和改進(jìn)。成本管理方面，加強(qiáng)對醫(yī)院成本的核算和控制，優(yōu)化資源配置，降低運(yùn)營成本。同時，大力推進(jìn)信息化建設(shè)，利用信息技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)院管理的數(shù)字化和智能化。通過建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、臨床信息系統(tǒng)（CIS）等，實現(xiàn)醫(yī)療信息的實時共享和業(yè)務(wù)流程的自動化處理，提高管理效率和決策的科學(xué)性。例如，醫(yī)院管理者可以通過信息系統(tǒng)實時掌握醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)、物資庫存數(shù)據(jù)等，及時發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題并做出決策調(diào)整。2.3公共選擇理論2.3.1決策機(jī)制與公立醫(yī)院改革公共選擇理論將經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法應(yīng)用于政治決策過程，認(rèn)為政治決策是由具有不同利益和偏好的個體在一定的規(guī)則下進(jìn)行選擇的結(jié)果。在公立醫(yī)院改革中，涉及到政府、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者等多方利益主體，各方在改革決策過程中存在著復(fù)雜的利益博弈。政府作為公立醫(yī)院改革的主導(dǎo)者，其目標(biāo)是提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，保障人民群眾的健康權(quán)益，實現(xiàn)社會福利最大化。政府通過制定政策、投入資金、加強(qiáng)監(jiān)管等手段來推動改革，例如加大對公立醫(yī)院的財政投入，改善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，以促進(jìn)公立醫(yī)院的發(fā)展和服務(wù)質(zhì)量的提升；制定相關(guān)政策規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，防止醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，維護(hù)患者的利益。醫(yī)院管理者作為醫(yī)院的運(yùn)營決策者，一方面需要貫徹政府的改革政策，履行公立醫(yī)院的公益職責(zé)；另一方面，也需要考慮醫(yī)院的生存和發(fā)展，追求醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。在改革過程中，醫(yī)院管理者面臨著平衡公益與效益的挑戰(zhàn)。例如，在控制醫(yī)療費(fèi)用方面，醫(yī)院可能需要采取一些措施，如規(guī)范藥品使用、控制檢查檢驗項目等，這可能會在一定程度上影響醫(yī)院的收入；但從長遠(yuǎn)來看，良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理的費(fèi)用控制有助于提升醫(yī)院的聲譽(yù)和競爭力，吸引更多患者就醫(yī)。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，他們的利益和訴求也會對改革決策產(chǎn)生影響。醫(yī)務(wù)人員希望通過改革，能夠提高自身的職業(yè)發(fā)展空間和待遇水平，同時減輕工作壓力。然而，改革中的一些措施，如績效考核的加強(qiáng)、薪酬制度的調(diào)整等，可能會對醫(yī)務(wù)人員的工作產(chǎn)生一定的沖擊。例如，績效考核更加注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，這可能會增加醫(yī)務(wù)人員的工作壓力和責(zé)任；薪酬制度改革如果不能合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，可能會影響他們的工作積極性?；颊咦鳛獒t(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，最關(guān)心的是能夠獲得優(yōu)質(zhì)、高效、便捷且價格合理的醫(yī)療服務(wù)?；颊呦Ｍㄟ^公立醫(yī)院改革，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少就醫(yī)等待時間。在改革決策過程中，患者的需求和意見應(yīng)該得到充分的考慮。然而，由于患者群體分散，缺乏有效的組織和表達(dá)渠道，其在改革決策中的影響力相對較弱。這些利益主體之間的利益訴求存在一定的矛盾和沖突，在公立醫(yī)院改革決策過程中，就會出現(xiàn)利益博弈的情況。例如，在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方面，政府希望通過合理調(diào)整價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，同時控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲；醫(yī)院管理者則擔(dān)心價格調(diào)整會影響醫(yī)院的收入，需要在保障醫(yī)院運(yùn)營的前提下爭取更有利的價格政策；而患者則希望醫(yī)療服務(wù)價格能夠降低，減輕自身的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這種利益博弈會對改革決策的制定和實施產(chǎn)生重要影響，如果不能妥善協(xié)調(diào)各方利益，可能會導(dǎo)致改革的推進(jìn)受阻。2.3.2對改革路徑選擇的啟示公共選擇理論為東營市公立醫(yī)院改革路徑的選擇提供了重要的啟示。在改革過程中，需要充分考慮各方利益主體的訴求，通過合理的制度設(shè)計和機(jī)制安排，協(xié)調(diào)各方利益，以推動改革的順利進(jìn)行。首先，要建立健全民主決策機(jī)制，讓各方利益主體能夠充分參與到改革決策中來。政府在制定改革政策時，應(yīng)廣泛征求醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者等各方的意見和建議，通過召開聽證會、座談會、問卷調(diào)查等方式，了解他們的需求和期望。例如，在醫(yī)保支付方式改革方案的制定過程中，可以邀請醫(yī)院代表、醫(yī)保專家、患者代表等共同參與討論，充分聽取他們對不同支付方式的看法和意見，使改革方案更加科學(xué)合理，符合各方利益。同時，要加強(qiáng)信息公開，及時向社會公布改革的相關(guān)信息，讓公眾了解改革的目標(biāo)、措施和進(jìn)展情況，增強(qiáng)改革的透明度和公信力，減少改革的阻力。其次，要運(yùn)用激勵機(jī)制，引導(dǎo)各方利益主體積極參與改革。對于醫(yī)院管理者，可以通過績效考核和獎勵機(jī)制，激勵他們積極推動醫(yī)院改革，提高醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。例如，對在改革中表現(xiàn)突出、取得顯著成效的醫(yī)院管理者給予表彰和獎勵，包括物質(zhì)獎勵和職業(yè)發(fā)展機(jī)會的提升；對改革不力的醫(yī)院管理者進(jìn)行問責(zé)和督促整改。對于醫(yī)務(wù)人員，要建立合理的薪酬體系和職業(yè)發(fā)展通道，充分體現(xiàn)他們的勞動價值，激發(fā)他們的工作積極性和創(chuàng)造性。例如，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作業(yè)績、技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量等因素，合理確定薪酬待遇，同時為他們提供更多的培訓(xùn)和晉升機(jī)會，鼓勵他們不斷提高自身的專業(yè)能力。對于患者，可以通過醫(yī)保政策的調(diào)整和優(yōu)化，引導(dǎo)他們合理就醫(yī)，支持改革。例如，對在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者給予更高的醫(yī)保報銷比例，鼓勵患者選擇基層首診，緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，促進(jìn)分級診療制度的實施。此外，還需要加強(qiáng)政府的宏觀調(diào)控和監(jiān)管作用。政府要制定科學(xué)合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，避免醫(yī)療資源的過度集中和浪費(fèi)。例如，根據(jù)東營市的人口分布、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療需求等因素，合理規(guī)劃公立醫(yī)院的布局和規(guī)模，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)療資源的均衡發(fā)展。同時，要加強(qiáng)對公立醫(yī)院的監(jiān)管，建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。例如，加強(qiáng)對醫(yī)院藥品采購、使用的監(jiān)管，防止藥品回扣等不正當(dāng)行為的發(fā)生；加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊亂收費(fèi)現(xiàn)象，維護(hù)患者的合法權(quán)益。通過政府的有效調(diào)控和監(jiān)管，為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，保障改革的順利進(jìn)行。三、東營市公立醫(yī)院改革的歷程與現(xiàn)狀3.1改革歷程回顧3.1.1試點(diǎn)啟動階段2010年，東營市正式啟動公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，東營市人民醫(yī)院、東營區(qū)人民醫(yī)院被確定為首批改革試點(diǎn)單位。這一階段的改革初步舉措主要圍繞破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制和完善公立醫(yī)院投入機(jī)制展開。在破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”方面，試點(diǎn)醫(yī)院取消了藥品加成政策，實行藥品零差率銷售，切斷了藥品銷售與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的直接聯(lián)系。這一舉措旨在降低患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使醫(yī)院回歸公益性質(zhì)。例如，改革后，患者在試點(diǎn)醫(yī)院購買藥品時，不再需要支付藥品加成部分的費(fèi)用，藥品價格直接下降，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。為了彌補(bǔ)醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入，東營市完善了公立醫(yī)院投入機(jī)制。市財政加大了對試點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)助力度，對因政策調(diào)整減少的藥品加成收入給予全額補(bǔ)償。以市人民醫(yī)院為例，2010年市財政對其預(yù)算補(bǔ)助大幅增加，其中人員工資費(fèi)用、藥物降低加成補(bǔ)助等方面的資金投入顯著提升。同時，市財政每年還安排專項資金，用于市人民醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備購置，以及引進(jìn)和培養(yǎng)高端醫(yī)學(xué)人才，扶持重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。這一系列投入保障了醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展，為后續(xù)改革奠定了基礎(chǔ)。在管理體制改革方面，東營市政府成立了市公立醫(yī)院管委會，作為公立醫(yī)院管理高層議事決策機(jī)構(gòu)。管委會履行政府所有者職責(zé)，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院資產(chǎn)管理、財務(wù)監(jiān)管和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人聘任。建立了公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實行管委會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，落實公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，給予醫(yī)院自主經(jīng)營權(quán)和人事、分配權(quán)，強(qiáng)化醫(yī)院經(jīng)營管理職能和責(zé)任。實行院長任期目標(biāo)管理，完善任期目標(biāo)責(zé)任制與年度考核制，明確公立醫(yī)院法人自主權(quán)限和需承擔(dān)的義務(wù)。這些改革措施在一定程度上提高了醫(yī)院的管理效率和運(yùn)營活力，為公立醫(yī)院改革的全面推進(jìn)積累了經(jīng)驗。3.1.2全面推進(jìn)階段2015年，隨著東營市入選第三批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，公立醫(yī)院改革進(jìn)入全面推進(jìn)階段。這一階段的政策措施更加全面和深入，涵蓋了醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)藥收費(fèi)水平、醫(yī)院管理制度等多個方面。在醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制改革上，進(jìn)一步完善集中招標(biāo)采購制度，同步理順醫(yī)療服務(wù)價格，落實政府補(bǔ)助政策，合理彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成減少的收入，建立起公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。通過集中招標(biāo)采購，降低了藥品和醫(yī)用耗材的采購價格，減少了中間環(huán)節(jié)的費(fèi)用；按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，合理提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，特別是診療、手術(shù)、護(hù)理和中醫(yī)等服務(wù)項目價格。在2015年底前，市級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整到位，有效優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。醫(yī)保支付方式改革也是這一階段的重點(diǎn)內(nèi)容。2015年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。按病種分值付費(fèi)方式得到進(jìn)一步完善，到2015年底，按病種分值付費(fèi)的病種不少于醫(yī)院現(xiàn)有病種總數(shù)的80%以上，以后年度逐步提高。推行中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)改革，在規(guī)范日間手術(shù)和中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑、針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)范圍，鼓勵提供和使用中醫(yī)藥服務(wù)。使用中醫(yī)藥治療的，醫(yī)藥費(fèi)用報銷比例提高10%，最高不超過95%。這些醫(yī)保支付方式改革措施，有效監(jiān)督和規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，控制了醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)參?；颊叻旨壴\療，進(jìn)一步縮小了政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例與實際住院費(fèi)用支付比例間的差距。在分級診療制度建設(shè)方面，每個縣區(qū)以二級以上醫(yī)院為龍頭，至少與1家以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建醫(yī)療聯(lián)合體。制訂了東營市分級診療標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，對下轉(zhuǎn)慢性病和康復(fù)期患者進(jìn)行管理和指導(dǎo)，提供持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。到2015年底，明確了分級診療醫(yī)保支付具體政策，預(yù)約轉(zhuǎn)診占全市公立醫(yī)院門診就診量的比例達(dá)到20%以上。通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療制度的推進(jìn)，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理配置，提高了醫(yī)療服務(wù)的整體效率。在醫(yī)院管理制度改革上，推進(jìn)建立管辦分開、政事分開、權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。市和縣區(qū)公立醫(yī)院管理委員會制定以公益性為導(dǎo)向的績效評價指標(biāo)體系，并向社會公開，每年對試點(diǎn)醫(yī)院考核一次，考核結(jié)果向社會公示，并與醫(yī)保支付、績效工資總額和院長任免獎懲掛鉤。公立醫(yī)院相關(guān)信息每年向社會公布，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、審計監(jiān)督和醫(yī)保監(jiān)督制約作用。這一系列措施加強(qiáng)了對公立醫(yī)院的監(jiān)管，提高了醫(yī)院管理的科學(xué)性和規(guī)范性，促進(jìn)了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。3.1.3深化提升階段當(dāng)前，東營市公立醫(yī)院改革進(jìn)入深化提升階段，改革目標(biāo)更加注重提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，實現(xiàn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升方面，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，開展醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治行動，加強(qiáng)對醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。例如，成立了專門的醫(yī)療質(zhì)量控制中心，定期對醫(yī)院的病歷書寫、手術(shù)質(zhì)量、合理用藥等方面進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，保障患者的醫(yī)療安全。同時，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)能力。通過開展學(xué)術(shù)講座、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)等活動，為醫(yī)務(wù)人員提供學(xué)習(xí)和交流的平臺，鼓勵他們不斷更新知識，掌握先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)。在醫(yī)院管理體制改革上，進(jìn)一步完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理的精細(xì)化和科學(xué)化。例如，優(yōu)化醫(yī)院的組織架構(gòu)，明確各部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，提高工作效率；加強(qiáng)成本管理，開展成本核算和成本控制，降低醫(yī)院的運(yùn)營成本。在人才隊伍建設(shè)方面，加大高層次人才引進(jìn)和培養(yǎng)力度，建立健全人才激勵機(jī)制。通過提供具有競爭力的薪酬待遇、良好的職業(yè)發(fā)展空間和科研環(huán)境等措施，吸引和留住優(yōu)秀人才。例如，設(shè)立了人才專項基金，用于引進(jìn)高層次醫(yī)學(xué)人才和支持科研項目的開展；為人才提供個性化的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，鼓勵他們在醫(yī)療、科研等方面發(fā)揮更大的作用。此外，深化提升階段還注重推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，以智慧醫(yī)療為方向，持續(xù)推進(jìn)信息互聯(lián)互通。加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)等信息化平臺的建設(shè)和應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)療信息的共享和業(yè)務(wù)流程的自動化處理。例如，患者在不同醫(yī)院就診時，可以通過信息化系統(tǒng)快速獲取自己的病歷信息，醫(yī)生也可以實時了解患者的檢查檢驗結(jié)果，提高了醫(yī)療服務(wù)的便捷性和效率。同時，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線問診等服務(wù)，拓寬醫(yī)療服務(wù)的范圍，讓患者能夠享受到更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。三、東營市公立醫(yī)院改革的歷程與現(xiàn)狀3.2改革現(xiàn)狀分析3.2.1管理體制改革現(xiàn)狀在管理體制改革方面，東營市取得了顯著的進(jìn)展。管辦分開是改革的重要目標(biāo)之一，東營市通過成立公立醫(yī)院管理委員會，履行政府所有者職責(zé)，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院資產(chǎn)管理、財務(wù)監(jiān)管和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人聘任，在一定程度上實現(xiàn)了政府辦醫(yī)職能與管醫(yī)職能的分離。例如，市公立醫(yī)院管委會在醫(yī)院的重大決策、發(fā)展規(guī)劃制定等方面發(fā)揮了重要作用，使政府從對醫(yī)院的直接微觀管理向宏觀調(diào)控和監(jiān)督管理轉(zhuǎn)變。然而，在實際運(yùn)行中，管辦分開仍存在一些問題。雖然管委會在名義上承擔(dān)了諸多職責(zé)，但在一些關(guān)鍵事務(wù)上，政府行政部門仍存在對醫(yī)院具體運(yùn)營事務(wù)干預(yù)過多的情況，導(dǎo)致醫(yī)院的自主經(jīng)營權(quán)未能得到充分落實。醫(yī)院在人事招聘、薪酬分配、設(shè)備采購等方面，有時仍需要經(jīng)過多個行政部門的層層審批，決策流程繁瑣，影響了醫(yī)院的運(yùn)營效率和創(chuàng)新活力。法人治理結(jié)構(gòu)的建立也是管理體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。東營市積極探索建立以理事會為決策機(jī)構(gòu)、管理層為執(zhí)行機(jī)構(gòu)、監(jiān)事會為監(jiān)督機(jī)構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)，明確各治理主體的職責(zé)權(quán)限，形成相互制衡的機(jī)制。以東營區(qū)人民醫(yī)院為例，通過完善以現(xiàn)代治理結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的醫(yī)院管理體制，逐步建立起以理事會為核心的決策機(jī)制和以決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制，公益屬性進(jìn)一步增強(qiáng)。理事會通過吸收服務(wù)對象、專家學(xué)者、社會人士等參與決策，從源頭上遏制醫(yī)院不合理的利益取向，規(guī)范服務(wù)行為。然而，部分公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)在實際運(yùn)行中還不夠完善。一方面，理事會、監(jiān)事會的成員構(gòu)成和履職能力有待進(jìn)一步優(yōu)化和提高。部分理事會成員缺乏醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)知識和管理經(jīng)驗，難以在醫(yī)院的重大決策中發(fā)揮有效的作用；監(jiān)事會的監(jiān)督職能有時也未能充分發(fā)揮，存在監(jiān)督不到位的情況。另一方面，管理層與理事會之間的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制還不夠順暢，導(dǎo)致決策的執(zhí)行效率不高，影響了醫(yī)院的正常運(yùn)營。3.2.2運(yùn)行機(jī)制改革現(xiàn)狀人事分配機(jī)制改革是公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的重要內(nèi)容。東營市全面實施崗位管理制度，將公立醫(yī)院編制實名制管理人員和人員控制總量內(nèi)新進(jìn)人員，納入崗位設(shè)置管理范圍，實現(xiàn)因事設(shè)崗、按崗聘用、以崗定薪、合同管理。例如，某公立醫(yī)院根據(jù)自身業(yè)務(wù)發(fā)展需求，合理設(shè)置了不同的崗位類別和等級，明確了各崗位的職責(zé)和任職條件，通過公開招聘和競聘上崗等方式，選拔合適的人員到相應(yīng)崗位工作，提高了人力資源的配置效率。在薪酬分配方面，建立了與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵機(jī)制，適當(dāng)放寬績效工資總量控制，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。一些醫(yī)院將醫(yī)務(wù)人員的績效工資與門診量、住院量、手術(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等指標(biāo)掛鉤，充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。然而，人事分配機(jī)制改革仍面臨一些挑戰(zhàn)。在人才招聘方面，由于公立醫(yī)院的編制限制和薪酬待遇相對缺乏競爭力，導(dǎo)致一些高層次、緊缺專業(yè)人才難以引進(jìn)。在薪酬分配上，雖然強(qiáng)調(diào)了績效導(dǎo)向，但部分醫(yī)院的績效考核指標(biāo)體系還不夠科學(xué)合理，存在考核指標(biāo)過于單一、量化不夠準(zhǔn)確等問題，影響了薪酬分配的公平性和激勵效果?？冃Э己藱C(jī)制改革旨在提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。東營市建立了以公益性為導(dǎo)向的績效評價指標(biāo)體系，對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、患者滿意度、科研教學(xué)等方面進(jìn)行全面考核?？己私Y(jié)果與醫(yī)保支付、績效工資總額和院長任免獎懲掛鉤，強(qiáng)化了對醫(yī)院的激勵約束。例如，市和縣區(qū)公立醫(yī)院管理委員會每年對試點(diǎn)醫(yī)院考核一次，考核結(jié)果向社會公示。通過績效考核，促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。然而，目前的績效考核機(jī)制也存在一些不足之處。在考核指標(biāo)的設(shè)定上，雖然注重了公益性和醫(yī)療質(zhì)量等方面，但對于醫(yī)院的創(chuàng)新能力、可持續(xù)發(fā)展能力等方面的考核相對薄弱。在考核過程中，存在考核數(shù)據(jù)收集不全面、不準(zhǔn)確的情況，影響了考核結(jié)果的真實性和可靠性。此外，績效考核結(jié)果的應(yīng)用還不夠充分，對于考核結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，獎勵力度不夠大；對于考核結(jié)果不理想的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，懲罰措施不夠嚴(yán)格，未能充分發(fā)揮績效考核的激勵約束作用。3.2.3補(bǔ)償機(jī)制改革現(xiàn)狀自2012年底，東營市率先成為全省首個以市為單位所有政府辦公立醫(yī)院全部取消藥品加成的市，全面破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。取消藥品加成后，為合理彌補(bǔ)醫(yī)院減少的收入，東營市建立了多方共擔(dān)的補(bǔ)償機(jī)制。因取消藥品加成減少的收入，80%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償，10%分別由政府（政府辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和主辦單位（非政府辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）補(bǔ)償，其余部分通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)核算、節(jié)約成本解決。在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格方面，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，合理提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，特別是診療、手術(shù)、護(hù)理和中醫(yī)等服務(wù)項目價格。在2015年底前，市級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格已調(diào)整到位，有效優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。政府也加大了對公立醫(yī)院的財政投入力度。例如，2010年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動時，市財政對市人民醫(yī)院預(yù)算補(bǔ)助3557萬元，較之前有大幅增加，其中包括人員工資費(fèi)用、藥物降低加成補(bǔ)助等。從當(dāng)年開始，市財政每年安排專項資金用于市人民醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、高端醫(yī)學(xué)人才引進(jìn)和培養(yǎng)以及重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。然而，補(bǔ)償機(jī)制仍存在一些問題。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整雖然在一定程度上彌補(bǔ)了醫(yī)院的收入損失，但部分價格調(diào)整不到位，如一些體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的復(fù)雜手術(shù)、疑難病癥診療等項目價格仍然偏低，無法充分反映醫(yī)務(wù)人員的勞動付出。政府財政投入雖然有所增加，但仍難以滿足公立醫(yī)院發(fā)展的需求。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和群眾醫(yī)療需求的增長，公立醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備更新、人才培養(yǎng)等方面需要大量資金支持，而財政投入的相對不足，給醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展帶來了一定壓力。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)核算、節(jié)約成本來彌補(bǔ)收入減少的空間有限，長期來看，可能會影響醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和發(fā)展能力。3.2.4醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)狀東營市在醫(yī)保支付方式改革方面取得了積極進(jìn)展。按病種分值付費(fèi)方式得到不斷完善，2015年醫(yī)保支付方式改革覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。到2015年底，按病種分值付費(fèi)的病種不少于醫(yī)院現(xiàn)有病種總數(shù)的80%以上，以后年度逐步提高。推行中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)改革，在規(guī)范日間手術(shù)和中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑、針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)范圍，鼓勵提供和使用中醫(yī)藥服務(wù)。使用中醫(yī)藥治療的，醫(yī)藥費(fèi)用報銷比例提高10%，最高不超過95%。通過深化醫(yī)保支付方式改革，有效監(jiān)督和規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，控制了醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)參保患者分級診療，進(jìn)一步縮小了政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例與實際住院費(fèi)用支付比例間的差距。然而，醫(yī)保支付方式改革也面臨一些挑戰(zhàn)。醫(yī)保基金的監(jiān)管難度較大，存在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求經(jīng)濟(jì)利益，出現(xiàn)分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С鲈黾印ａt(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定還不夠科學(xué)合理，部分病種的支付標(biāo)準(zhǔn)與實際醫(yī)療成本存在一定偏差，影響了醫(yī)院的積極性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通還存在問題，數(shù)據(jù)傳輸不及時、不準(zhǔn)確，影響了醫(yī)保支付的結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。同時，醫(yī)保支付方式改革與其他改革措施的協(xié)同性還不夠強(qiáng)，如與醫(yī)療服務(wù)價格改革、藥品供應(yīng)保障制度改革等之間的銜接不夠緊密，未能形成改革合力。四、東營市公立醫(yī)院改革的成效與問題4.1改革成效顯著4.1.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升東營市公立醫(yī)院通過優(yōu)化服務(wù)流程，減少患者就醫(yī)等待時間，顯著提高了患者就醫(yī)體驗。在掛號環(huán)節(jié)，各醫(yī)院推行了線上預(yù)約掛號、自助機(jī)掛號等多種方式，患者可以提前在手機(jī)或電腦上預(yù)約就診時間，避免了現(xiàn)場排隊掛號的繁瑣，有效縮短了等待時長。例如，東營市人民醫(yī)院在門診大廳設(shè)置了多臺自助掛號繳費(fèi)一體機(jī)，患者只需在機(jī)器上刷身份證或醫(yī)?？?，即可完成掛號和繳費(fèi)操作，整個過程僅需幾分鐘。在就診過程中，通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)了檢查檢驗結(jié)果的快速查詢和共享，醫(yī)生可以及時獲取患者的檢查報告，為診斷和治療提供了便利。同時，醫(yī)院還優(yōu)化了住院流程，實現(xiàn)了入院、出院一站式服務(wù)，減少了患者在不同部門之間奔波的時間。醫(yī)療技術(shù)水平也得到了長足進(jìn)步。一方面，公立醫(yī)院積極引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，如64排螺旋CT、1.5T核磁共振成像儀等，為準(zhǔn)確診斷和有效治療提供了有力支持。以東營市某三甲醫(yī)院為例，新引進(jìn)的64排螺旋CT能夠更清晰地呈現(xiàn)人體內(nèi)部器官的結(jié)構(gòu)和病變情況，大大提高了疾病的診斷準(zhǔn)確率，尤其是在心血管疾病、腫瘤等疾病的診斷方面具有顯著優(yōu)勢。另一方面，加大對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)活動，學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和理念。醫(yī)院還積極開展新技術(shù)、新項目，如腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、心臟介入治療等，提高了醫(yī)院的診療能力。某醫(yī)院的心內(nèi)科通過開展心臟介入治療技術(shù)，成功為眾多冠心病患者進(jìn)行了冠狀動脈支架植入手術(shù)，使患者的病情得到了有效控制，提高了患者的生活質(zhì)量。此外，醫(yī)院還加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理，建立健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度等，確保醫(yī)療安全。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和責(zé)任心。通過開展醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治行動，對醫(yī)療服務(wù)過程中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行排查和整改，有效降低了醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生率。4.1.2患者負(fù)擔(dān)有所減輕公立醫(yī)院改革在降低藥價方面取得了顯著成效。自取消藥品加成政策后，醫(yī)院藥品實行零差率銷售，藥品價格大幅下降。同時，通過集中招標(biāo)采購等方式，進(jìn)一步降低了藥品的采購成本，使患者能夠以更低的價格購買到藥品。例如，墾利縣人民醫(yī)院自2012年7月1日起所有藥品實行零差率銷售，藥品價格降幅達(dá)30%以上。在常用藥品方面，如抗生素、感冒藥等，價格下降明顯，患者的藥品費(fèi)用支出顯著減少。據(jù)統(tǒng)計，東營市多家公立醫(yī)院在取消藥品加成后，門診患者的藥品費(fèi)用平均下降了20%-30%，住院患者的藥品費(fèi)用平均下降了15%-25%。醫(yī)保報銷水平的提升也有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。東營市不斷完善醫(yī)保政策，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，提高醫(yī)保報銷比例。在門診方面，將更多的慢性病、特殊疾病納入醫(yī)保門診報銷范圍，提高了門診報銷限額。例如，糖尿病、高血壓等慢性病患者在門診就醫(yī)時，其藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用可以按照一定比例進(jìn)行報銷，減輕了患者長期治療的經(jīng)濟(jì)壓力。在住院方面，進(jìn)一步提高了醫(yī)保報銷比例，特別是對于一些重大疾病和疑難病癥，報銷比例最高可達(dá)90%以上。此外，還推行了醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算政策，方便了異地就醫(yī)患者，減少了患者的資金墊付壓力。如一位東營市居民在外地就醫(yī)后，通過醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算系統(tǒng)，只需支付個人自付部分的費(fèi)用，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保部門直接與醫(yī)院結(jié)算，大大簡化了報銷流程，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4.1.3醫(yī)院運(yùn)營效率提高通過改革，公立醫(yī)院的資源利用率得到了顯著提升。以病床使用率為例，2012-2013年，東營市10家公立醫(yī)院的病床使用率分別達(dá)87.98%和94.32%，分別同比增長3.84個和6.34個百分點(diǎn)。這表明醫(yī)院的病床得到了更充分的利用，減少了資源閑置。在醫(yī)療設(shè)備方面，醫(yī)院通過合理規(guī)劃設(shè)備購置和使用，提高了設(shè)備的使用效率。例如，某醫(yī)院對大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行了統(tǒng)一管理和調(diào)配，根據(jù)各科室的實際需求，合理安排設(shè)備的使用時間和頻率，避免了設(shè)備的重復(fù)購置和閑置浪費(fèi)。同時，加強(qiáng)了設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)，延長了設(shè)備的使用壽命，提高了設(shè)備的可靠性和穩(wěn)定性。成本控制也取得了一定成效。醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，降低了運(yùn)營成本。在人力成本方面，通過合理定崗定編，提高了人力資源的利用效率，避免了人員冗余。例如，某醫(yī)院對各科室的崗位進(jìn)行了重新梳理和評估，根據(jù)業(yè)務(wù)量和工作需求，合理調(diào)整了人員配置，減少了不必要的崗位設(shè)置，降低了人力成本。在物資采購方面，實行集中采購和招標(biāo)采購，降低了采購成本。通過與供應(yīng)商進(jìn)行談判和合作，爭取到了更優(yōu)惠的采購價格，同時加強(qiáng)了對物資庫存的管理，減少了庫存積壓，降低了庫存成本。在能耗成本方面，加強(qiáng)了對醫(yī)院水電等能源的管理，采取節(jié)能措施，降低了能耗成本。例如，某醫(yī)院對病房和門診區(qū)域的照明系統(tǒng)進(jìn)行了節(jié)能改造，采用了LED節(jié)能燈，同時加強(qiáng)了對空調(diào)、電梯等設(shè)備的運(yùn)行管理，合理設(shè)置設(shè)備的運(yùn)行時間和溫度，有效降低了能源消耗。四、東營市公立醫(yī)院改革的成效與問題4.2存在的主要問題4.2.1醫(yī)療資源分布不均衡東營市醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)、區(qū)域間存在明顯的分布不均衡現(xiàn)象。在城鄉(xiāng)方面，城市地區(qū)尤其是市區(qū)集中了大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，包括先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、高水平的醫(yī)療專家以及較為完善的醫(yī)療服務(wù)體系。以東營市人民醫(yī)院和勝利油田中心醫(yī)院為例，這些位于市區(qū)的大型公立醫(yī)院擁有64排螺旋CT、1.5T核磁共振成像儀等高端醫(yī)療設(shè)備，能夠開展心臟介入治療、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)。同時，吸引了眾多具有豐富臨床經(jīng)驗和高學(xué)歷的醫(yī)療人才，如主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士等。然而，農(nóng)村地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源則相對匱乏，醫(yī)療設(shè)備陳舊落后，多為普通的X光機(jī)、半自動生化分析儀等，難以滿足復(fù)雜疾病的診斷需求。專業(yè)技術(shù)人員短缺且素質(zhì)參差不齊，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏高職稱、高學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員，甚至存在一人多崗的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)能力有限。在區(qū)域方面，不同縣區(qū)之間的醫(yī)療資源也存在較大差距。經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的縣區(qū)，如東營區(qū)、墾利區(qū)等，醫(yī)療資源相對豐富，醫(yī)院數(shù)量較多，醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)水平也相對較高。而一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的縣區(qū)，醫(yī)療資源則相對不足，醫(yī)院規(guī)模較小，醫(yī)療技術(shù)更新較慢。例如，廣饒縣雖然人口眾多，但在某些高端醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的配備上，與東營區(qū)相比仍有一定差距，一些疑難病癥患者往往需要前往東營區(qū)的大醫(yī)院就診。這種醫(yī)療資源分布不均衡的狀況，使得患者過度集中于城市大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，患者就醫(yī)等待時間長，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則門可羅雀，資源閑置浪費(fèi)，嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，加劇了群眾“看病難”的問題。4.2.2分級診療制度不完善東營市分級診療制度在轉(zhuǎn)診流程、基層服務(wù)能力等方面存在諸多問題。轉(zhuǎn)診流程不夠順暢，缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制?；颊咴诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)首診后，如需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，往往面臨手續(xù)繁瑣、信息溝通不暢等問題?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院之間缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診信息平臺，患者的病歷、檢查檢驗結(jié)果等信息不能及時準(zhǔn)確地傳遞給上級醫(yī)院，導(dǎo)致上級醫(yī)院需要患者重新進(jìn)行檢查檢驗，增加了患者的就醫(yī)成本和時間。同時，轉(zhuǎn)診過程中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的責(zé)任劃分不明確，存在推諉患者的現(xiàn)象。例如，當(dāng)患者病情復(fù)雜，涉及多個科室時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以確定轉(zhuǎn)診的具體科室，而上級醫(yī)院各科室之間也可能因為責(zé)任問題，對患者的接收存在猶豫，影響患者的及時救治?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，難以承擔(dān)分級診療中的基礎(chǔ)診療任務(wù)。一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備落后，無法滿足常見疾病的診斷和治療需求。如一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏先進(jìn)的檢查設(shè)備，對于一些需要精確診斷的疾病，如早期腫瘤、心血管疾病等，無法準(zhǔn)確判斷病情，只能將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。另一方面，基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平有限，缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育機(jī)會，對一些常見疾病的診療規(guī)范掌握不夠熟練，醫(yī)療技術(shù)水平較低。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備也不夠齊全，一些常用藥品和慢性病治療藥品存在缺貨現(xiàn)象，影響患者的治療效果。這些因素導(dǎo)致患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度不高，不愿意在基層首診，使得分級診療制度難以有效實施。4.2.3人才隊伍建設(shè)不足東營市公立醫(yī)院在人才引進(jìn)、培養(yǎng)、激勵機(jī)制方面存在明顯缺陷。人才引進(jìn)困難，由于公立醫(yī)院的編制限制以及薪酬待遇缺乏競爭力，難以吸引到高層次、緊缺專業(yè)人才。在編制方面，公立醫(yī)院的編制數(shù)量有限，新入職人員往往需要等待編制空缺才能正式入編，這使得一些優(yōu)秀人才因擔(dān)心編制問題而放棄入職。薪酬待遇方面，與發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院以及一些民營醫(yī)院相比，東營市公立醫(yī)院的薪酬水平較低，且薪酬結(jié)構(gòu)不合理，績效工資占比較低，難以充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，導(dǎo)致對人才的吸引力不足。例如，一些醫(yī)學(xué)博士、學(xué)科帶頭人等高端人才更傾向于選擇薪酬待遇更好、發(fā)展機(jī)會更多的大城市醫(yī)院，使得東營市公立醫(yī)院在人才引進(jìn)上處于劣勢。人才培養(yǎng)體系不完善，缺乏系統(tǒng)的培養(yǎng)規(guī)劃和有效的培養(yǎng)方式。部分公立醫(yī)院對人才培養(yǎng)的重視程度不夠，投入的資金和資源不足，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)和進(jìn)修的機(jī)會較少。在培養(yǎng)方式上，主要以內(nèi)部培訓(xùn)和短期進(jìn)修為主，缺乏與國內(nèi)外知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長期合作和交流，培養(yǎng)效果有限。例如，一些醫(yī)院雖然會定期組織內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容往往缺乏針對性和實用性，不能滿足醫(yī)務(wù)人員的實際需求。同時，缺乏對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃指導(dǎo)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)發(fā)展過程中缺乏明確的目標(biāo)和方向，影響了他們的工作積極性和專業(yè)成長。激勵機(jī)制不健全，無法充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和創(chuàng)造性。目前，東營市公立醫(yī)院的績效考核體系不夠科學(xué)合理，考核指標(biāo)過于注重醫(yī)療業(yè)務(wù)量，如門診人次、住院人次、手術(shù)例數(shù)等，而對醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、科研成果等方面的考核相對薄弱。這導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員為了追求業(yè)務(wù)量，可能會忽視醫(yī)療質(zhì)量和患者需求。薪酬分配方面，雖然強(qiáng)調(diào)績效導(dǎo)向，但由于績效考核指標(biāo)的不合理，薪酬分配未能充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的原則，使得醫(yī)務(wù)人員的工作積極性受到影響。此外，在職稱評定、職務(wù)晉升等方面，也存在論資排輩、缺乏公平競爭的現(xiàn)象，進(jìn)一步打擊了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。4.2.4信息化建設(shè)滯后東營市公立醫(yī)院信息化建設(shè)在信息系統(tǒng)集成、數(shù)據(jù)共享等方面存在嚴(yán)重短板。信息系統(tǒng)集成度低，不同的信息系統(tǒng)之間相互獨(dú)立，無法實現(xiàn)無縫對接和數(shù)據(jù)共享。例如，醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)（如電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)）與財務(wù)管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)之間缺乏有效的集成，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時，需要在多個系統(tǒng)之間切換，重復(fù)錄入信息，不僅增加了工作負(fù)擔(dān)，還容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致的情況。同時，不同科室之間的信息系統(tǒng)也存在不兼容的問題，影響了醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同性。如檢驗科的檢驗報告系統(tǒng)與臨床科室的電子病歷系統(tǒng)無法直接關(guān)聯(lián)，臨床醫(yī)生需要手動查詢檢驗報告，降低了工作效率。數(shù)據(jù)共享困難，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息共享平臺，導(dǎo)致醫(yī)療數(shù)據(jù)難以在不同醫(yī)院之間流通?；颊咴诓煌t(yī)院就診時，需要重復(fù)進(jìn)行檢查檢驗，因為前一家醫(yī)院的檢查檢驗結(jié)果在其他醫(yī)院無法得到認(rèn)可。這不僅增加了患者的就醫(yī)成本和時間，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。例如，一位患者在東營市人民醫(yī)院進(jìn)行了全面的檢查，但當(dāng)他轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)院時，由于數(shù)據(jù)無法共享，新醫(yī)院可能會要求患者重新進(jìn)行部分或全部檢查。此外，醫(yī)院與醫(yī)保部門、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享也存在障礙，影響了醫(yī)保報銷的效率和公共衛(wèi)生服務(wù)的開展。例如，醫(yī)保部門在審核患者的醫(yī)保報銷時，需要人工核對醫(yī)院提供的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等信息，由于數(shù)據(jù)共享不暢，審核過程繁瑣，耗時較長，給患者和醫(yī)保部門都帶來了不便。五、東營市公立醫(yī)院改革問題的成因分析5.1政策執(zhí)行與配套不足5.1.1政策落實不到位在東營市公立醫(yī)院改革過程中，政策落實不到位是一個較為突出的問題，這主要體現(xiàn)在多個方面。部分改革政策在執(zhí)行過程中遭遇了來自醫(yī)院內(nèi)部和外部的重重阻礙。從醫(yī)院內(nèi)部來看，傳統(tǒng)的管理理念和運(yùn)營模式在醫(yī)院中根深蒂固，一些醫(yī)務(wù)人員和管理人員對改革政策的理解和接受程度較低，缺乏積極主動推進(jìn)改革的動力。例如，在推行按病種分值付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革時，一些醫(yī)院的科室負(fù)責(zé)人擔(dān)心這種支付方式會影響科室的收入，對改革持抵觸態(tài)度，在實際操作中不積極配合，導(dǎo)致改革推進(jìn)緩慢。從外部環(huán)境來看，改革涉及多個部門和利益主體，協(xié)調(diào)難度較大。在推進(jìn)分級診療制度建設(shè)中，需要衛(wèi)生健康部門、醫(yī)保部門、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級醫(yī)院等多方協(xié)同配合，但在實際執(zhí)行過程中，由于各部門之間缺乏有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，導(dǎo)致政策落實出現(xiàn)偏差。例如，醫(yī)保部門制定的醫(yī)保報銷政策在引導(dǎo)患者分級診療方面的作用未能充分發(fā)揮，因為醫(yī)保報銷比例的差異不夠明顯，患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級醫(yī)院就診的費(fèi)用負(fù)擔(dān)差距不大，使得患者缺乏在基層首診的動力。在政策執(zhí)行過程中，還存在對政策理解不準(zhǔn)確、執(zhí)行不到位的情況。一些醫(yī)院在執(zhí)行改革政策時，沒有充分領(lǐng)會政策的核心要義，只是簡單地按照文件要求進(jìn)行表面上的操作，而沒有真正將政策落實到實際工作中。例如，在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度方面，雖然醫(yī)院在形式上建立了法人治理結(jié)構(gòu)，但在實際運(yùn)行中，理事會、監(jiān)事會等治理主體的職責(zé)未能得到有效履行，仍然存在院長權(quán)力過大、決策缺乏民主性和科學(xué)性的問題。在人事分配制度改革中，一些醫(yī)院雖然實行了崗位績效工資制度，但在績效考核指標(biāo)的設(shè)定上不合理，過于注重醫(yī)療業(yè)務(wù)量，忽視了醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度等關(guān)鍵指標(biāo)，導(dǎo)致薪酬分配未能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作價值和貢獻(xiàn)，無法有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。此外，政策執(zhí)行的監(jiān)督機(jī)制不完善也是導(dǎo)致政策落實不到位的重要原因。目前，對公立醫(yī)院改革政策執(zhí)行情況的監(jiān)督主要依賴于上級主管部門的檢查和考核，但這種監(jiān)督方式存在一定的局限性。一方面，上級主管部門的檢查往往是階段性的，難以實現(xiàn)對政策執(zhí)行全過程的實時監(jiān)督；另一方面，檢查過程中可能存在走過場、形式主義等問題，導(dǎo)致監(jiān)督效果不佳。例如，在對醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制情況的監(jiān)督檢查中，一些醫(yī)院為了應(yīng)付檢查，可能會在檢查期間臨時采取一些措施降低醫(yī)療費(fèi)用，但檢查過后又恢復(fù)原狀，使得醫(yī)療費(fèi)用控制政策無法得到有效落實。5.1.2配套政策不完善財政、醫(yī)保等配套政策的缺失與不協(xié)調(diào)，是影響東營市公立醫(yī)院改革成效的重要因素。財政投入政策方面，雖然東營市在公立醫(yī)院改革過程中加大了財政投入力度，但仍存在投入不足和投入結(jié)構(gòu)不合理的問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和群眾醫(yī)療需求的增長，公立醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備更新、人才培養(yǎng)等方面需要大量資金支持。然而，財政投入的增長速度相對較慢，難以滿足醫(yī)院發(fā)展的實際需求。例如，一些公立醫(yī)院的病房樓老化，需要進(jìn)行改造升級，但由于財政資金有限，改造工程無法及時啟動，影響了患者的就醫(yī)體驗。在投入結(jié)構(gòu)上，對醫(yī)院的經(jīng)常性經(jīng)費(fèi)投入相對不足，而對一些專項項目的投入較多。這導(dǎo)致醫(yī)院在日常運(yùn)營中面臨資金短缺的問題，如醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇無法得到有效提高，影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。同時，財政投入的穩(wěn)定性也較差，容易受到財政收支狀況和政策調(diào)整的影響，給醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展帶來不確定性。醫(yī)保政策與公立醫(yī)院改革的協(xié)同性不足。醫(yī)保支付方式改革雖然在一定程度上取得了進(jìn)展，但仍存在支付標(biāo)準(zhǔn)不合理、監(jiān)管難度大等問題。部分病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與實際醫(yī)療成本存在較大偏差，導(dǎo)致醫(yī)院在治療這些病種時面臨虧損的風(fēng)險，影響了醫(yī)院的積極性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。例如，一些復(fù)雜的慢性病治療，由于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)較低，醫(yī)院可能會減少對這些患者的治療資源投入，或者要求患者自費(fèi)購買一些必要的藥品和檢查項目，增加了患者的負(fù)擔(dān)。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管難度較大，存在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求經(jīng)濟(jì)利益，出現(xiàn)分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為，導(dǎo)致醫(yī)保基金的不合理支出增加。這不僅浪費(fèi)了醫(yī)保資源，也影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)性。同時，醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通還存在問題，數(shù)據(jù)傳輸不及時、不準(zhǔn)確，影響了醫(yī)保支付的結(jié)算效率和準(zhǔn)確性，給患者和醫(yī)院帶來了不便。此外，人事、價格等其他配套政策也存在不完善的地方。在人事政策方面，公立醫(yī)院的編制管理和人才引進(jìn)政策不夠靈活，難以吸引和留住優(yōu)秀人才。編制限制導(dǎo)致醫(yī)院在招聘高層次、緊缺專業(yè)人才時受到制約，而人才引進(jìn)政策的吸引力不足，如薪酬待遇、職業(yè)發(fā)展空間等方面缺乏競爭力，使得一些優(yōu)秀人才選擇到其他地區(qū)或民營醫(yī)院工作。在醫(yī)療服務(wù)價格政策方面，雖然進(jìn)行了多次調(diào)整，但部分價格仍然不合理，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格偏低，無法充分反映醫(yī)務(wù)人員的勞動付出。例如，一些復(fù)雜手術(shù)、疑難病癥診療等項目的價格與醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)難度和風(fēng)險不匹配，影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，也不利于醫(yī)院開展這些高端醫(yī)療服務(wù)項目。這些配套政策之間缺乏有效的協(xié)調(diào)和銜接，無法形成改革合力，制約了公立醫(yī)院改革的深入推進(jìn)。五、東營市公立醫(yī)院改革問題的成因分析5.2利益格局調(diào)整困難5.2.1醫(yī)院與政府利益博弈在東營市公立醫(yī)院改革進(jìn)程中，醫(yī)院與政府之間存在著明顯的利益博弈，這主要體現(xiàn)在投入和管理等多個關(guān)鍵方面。從投入角度來看，政府期望以有限的財政資金投入，推動公立醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，實現(xiàn)公益屬性，為民眾提供優(yōu)質(zhì)且可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。然而，公立醫(yī)院則希望獲得更多的財政資金支持，以滿足醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備更新、人才培養(yǎng)等方面的巨大資金需求，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展和競爭力提升。例如，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，一些先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備如高端核磁共振儀、直線加速器等對于提高醫(yī)院的診斷和治療水平至關(guān)重要，但這些設(shè)備價格昂貴，醫(yī)院在資金不足的情況下難以購置。在爭取財政投入時，醫(yī)院會強(qiáng)調(diào)自身在區(qū)域醫(yī)療中的重要地位以及為群眾健康所做出的貢獻(xiàn)，期望政府加大投入力度。而政府則需要綜合考慮全市的財政狀況、其他公共事業(yè)的資金需求等因素，在資金分配上進(jìn)行權(quán)衡，導(dǎo)致醫(yī)院與政府在投入方面存在利益矛盾。在管理方面，政府為了確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，會加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管，制定一系列政策法規(guī)，對醫(yī)院的醫(yī)療行為、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品采購等進(jìn)行規(guī)范。例如，政府推行的藥品集中采購政策，旨在降低藥品價格，減輕患者負(fù)擔(dān)，但這可能會影響醫(yī)院的藥品銷售收入。醫(yī)院在追求自身經(jīng)濟(jì)利益和發(fā)展空間時，可能會對政府的某些管理政策存在抵觸情緒。政府推行的績效考核制度，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等方面進(jìn)行嚴(yán)格考核，考核結(jié)果與醫(yī)院的財政補(bǔ)助、醫(yī)保支付等掛鉤。醫(yī)院為了獲得更好的考核成績和更多的利益，可能會采取一些策略性行為，如在考核前臨時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，以達(dá)到考核指標(biāo)要求，這與政府期望的長期穩(wěn)定的改革目標(biāo)存在一定偏差。這種醫(yī)院與政府之間在投入和管理方面的利益博弈，給公立醫(yī)院改革帶來了諸多阻礙，影響了改革政策的有效實施和改革目標(biāo)的順利實現(xiàn)。5.2.2醫(yī)務(wù)人員利益訴求醫(yī)務(wù)人員在薪酬待遇、職業(yè)發(fā)展等方面的利益訴求與公立醫(yī)院改革存在一定的沖突，這在很大程度上影響了改革的推進(jìn)。在薪酬待遇方面，醫(yī)務(wù)人員希望通過改革能夠提高自身的收入水平，體現(xiàn)其勞動價值。醫(yī)療工作具有高強(qiáng)度、高風(fēng)險、高專業(yè)性的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員需要經(jīng)過長時間的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，付出大量的心血和努力。然而，目前東營市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平相對較低，且薪酬結(jié)構(gòu)不合理，績效工資占比較低，難以充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作價值和貢獻(xiàn)。以某公立醫(yī)院的普通醫(yī)生為例，其每月的基本工資占比較大，而績效工資部分雖然與門診量、住院量等業(yè)務(wù)指標(biāo)掛鉤，但由于考核指標(biāo)不夠科學(xué)合理，導(dǎo)致績效工資未能真正反映醫(yī)生的工作付出。在一些復(fù)雜疾病的診療過程中，醫(yī)生需要花費(fèi)大量時間和精力進(jìn)行診斷、治療和跟蹤，但這些工作在現(xiàn)有薪酬體系中未能得到充分體現(xiàn)，使得醫(yī)務(wù)人員的工作積極性受到影響。而公立醫(yī)院改革在調(diào)整薪酬待遇時，需要考慮政府財政投入、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)承受能力等多方面因素，難以在短期內(nèi)滿足醫(yī)務(wù)人員的薪酬期望，這就導(dǎo)致了兩者之間的矛盾。職業(yè)發(fā)展方面，醫(yī)務(wù)人員渴望擁有更多的培訓(xùn)和晉升機(jī)會，提升自身的專業(yè)技能和職業(yè)地位。但在當(dāng)前的公立醫(yī)院改革中，一些改革措施可能會對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生一定的限制。例如，在推行分級診療制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療量增加，對基層醫(yī)務(wù)人員的能力要求也相應(yīng)提高。然而，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在培訓(xùn)資源、學(xué)術(shù)交流機(jī)會等方面相對匱乏，醫(yī)務(wù)人員在基層工作可能會面臨職業(yè)發(fā)展受限的問題。對于大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員來說，由于醫(yī)院的績效考核更加注重醫(yī)療業(yè)務(wù)量和患者滿意度，醫(yī)務(wù)人員可能會將更多的精力放在日常診療工作上，而忽視了科研和學(xué)術(shù)發(fā)展，影響了他們的職業(yè)晉升空間。此外，醫(yī)院在人才培養(yǎng)和晉升機(jī)制上還存在一些不完善的地方，如論資排輩現(xiàn)象、晉升標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)等，這也與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展訴求相沖突。這些利益訴求與改革的沖突，使得醫(yī)務(wù)人員對改革的支持度和參與度不高，進(jìn)而影響了公立醫(yī)院改革的順利進(jìn)行。5.3外部環(huán)境制約5.3.1經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制東營市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對公立醫(yī)院改革有著多方面的重要影響，尤其是在醫(yī)療投入和資源配置領(lǐng)域。盡管東營市在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上取得了一定成就，但相較于東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，仍存在一定差距。這種經(jīng)濟(jì)差距直接反映在財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入能力上。財政收入相對有限，使得政府在公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備購置以及人才培養(yǎng)等關(guān)鍵方面的資金投入難以充分滿足需求。在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面，部分公立醫(yī)院的病房樓陳舊，醫(yī)療環(huán)境有待改善，卻因財政資金不足，改造工程進(jìn)展緩慢。例如，某縣級公立醫(yī)院的住院部大樓建于上世紀(jì)九十年代，設(shè)施老化，病房空間狹小，難以滿足現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的需求。然而，由于當(dāng)?shù)刎斦o張，一直未能籌集到足夠的資金進(jìn)行改造，導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗不佳。在醫(yī)療設(shè)備購置上，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院能夠及時更新和引進(jìn)如PET-CT、高端直線加速器等先進(jìn)設(shè)備，以提升診斷和治療水平。而東營市的一些公立醫(yī)院受限于資金，設(shè)備更新?lián)Q代滯后，部分設(shè)備性能落后，影響了疾病的準(zhǔn)確診斷和有效治療。像一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍在使用陳舊的X光機(jī)，對于早期腫瘤、心血管疾病等復(fù)雜病癥的診斷能力有限，不得不將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，增加了患者的就醫(yī)成本和時間。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還影響著醫(yī)療資源的配置。由于經(jīng)濟(jì)因素，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源往往更傾向于集中在經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的市區(qū)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間、不同縣區(qū)之間醫(yī)療資源分布不均衡。市區(qū)的公立醫(yī)院憑借更好的經(jīng)濟(jì)條件和發(fā)展機(jī)會，吸引了更多的優(yōu)秀人才和先進(jìn)設(shè)備，而農(nóng)村地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)縣區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則因資金短缺，人才流失嚴(yán)重，設(shè)備匱乏，醫(yī)療服務(wù)能力薄弱。例如，廣饒縣的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于經(jīng)濟(jì)條件限制，難以提供具有競爭力的薪酬待遇和職業(yè)發(fā)展空間，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員紛紛流向市區(qū)醫(yī)院，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平難以提升，群眾對基層醫(yī)療服務(wù)的信任度不高，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療資源分布的不合理狀況。這種經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平帶來的限制，嚴(yán)重制約了東營市公立醫(yī)院改革的推進(jìn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體提升。5.3.2社會觀念與需求變化隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步，群眾的就醫(yī)觀念和社會對醫(yī)療的期望發(fā)生了顯著變化，這對東營市公立醫(yī)院改革產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。群眾就醫(yī)觀念逐漸從傳統(tǒng)的“有病治病”向追求優(yōu)質(zhì)、高效、個性化的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變。如今，患者更加注重就醫(yī)體驗和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，對醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和專業(yè)水平都有了更高的要求。然而，部分公立醫(yī)院在服務(wù)理念和服務(wù)模式上未能及時跟上這種變化。一些醫(yī)院仍然存在“重治療、輕服務(wù)”的現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度生硬，醫(yī)患溝通不暢，導(dǎo)致患者滿意度不高。例如，在一些醫(yī)院的門診就診過程中，患者需要長時間排隊等候，而醫(yī)務(wù)人員在診療過程中與患者交流時間過短，對患者的疑問解答不夠耐心，使得患者感到不滿和失望。此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，患者獲取醫(yī)療信息的渠道增多，對自身疾病有了更多的了解，他們希望在就醫(yī)過程中能夠與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行更深入的溝通，參與治療決策。但部分公立醫(yī)院在這方面的意識和能力不足，未能充分滿足患者的需求。社會對醫(yī)療的期望也在不斷提高，不僅期望公立醫(yī)院能夠提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，還希望醫(yī)療費(fèi)用更加合理，醫(yī)療資源更加公平可及。在醫(yī)療費(fèi)用方面，盡管公立醫(yī)院改革在降低藥價、提高醫(yī)保報銷水平等方面取得了一定成效，但群眾仍然對醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)較為敏感。一些患者認(rèn)為，雖然藥品價格有所下降，但檢查檢驗費(fèi)用、耗材費(fèi)用等仍然較高，整體醫(yī)療費(fèi)用的降低幅度有限。在醫(yī)療資源公平可及性方面，由于醫(yī)療資源分布不均衡，農(nóng)村地區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力不足，導(dǎo)致部分群眾難以享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這與社會對醫(yī)療公平可及的期望存在較大差距，使得群眾對公立醫(yī)院改革的成效產(chǎn)生質(zhì)疑，增加了改革的壓力。例如，一些偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的患者，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源匱乏，不得不前往市區(qū)大醫(yī)院就醫(yī)，路途遙遠(yuǎn)，費(fèi)用高昂，給患者及其家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。這種社會觀念和需求的變化，對公立醫(yī)院改革提出了更高的要求，需要公立醫(yī)院在服務(wù)理念、服務(wù)模式、費(fèi)用控制和資源配置等方面進(jìn)行全面的改革和提升。六、國內(nèi)外公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗借鑒6.1國內(nèi)先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗6.1.1上海模式上海在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面成績斐然，形成了多種特色鮮明的醫(yī)聯(lián)體模式，其中緊密型醫(yī)聯(lián)體和?？坡?lián)盟醫(yī)聯(lián)體成效顯著。以浦東新區(qū)浦南醫(yī)院與仁濟(jì)醫(yī)院構(gòu)建的緊密型醫(yī)聯(lián)體為例，仁濟(jì)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊深入浦南醫(yī)院，實