52Standardofold-agecaI 2 2 3 6 8 9本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定1本文件規(guī)定居家與社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)的術(shù)語和定義、服務(wù)機(jī)構(gòu)要求、服務(wù)人員要求、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容和要求、服務(wù)質(zhì)量保障、評價與改進(jìn)。本文件適用于開展居家與社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)工作。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T15981消毒器械滅菌效果評價方法GB/T42195老年人能力評估規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。居家養(yǎng)老aginginplace以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以老年人日間照料、生活護(hù)理、家政服務(wù)和精神慰藉為主要內(nèi)容，以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式。社區(qū)醫(yī)療communitymedicalservice一種基于社區(qū)的醫(yī)療模式，提供居民身邊的基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理，滿足居民日常的就醫(yī)需求，屬于常見的初級醫(yī)療。助醫(yī)服務(wù)medicalassistanceservice由專業(yè)人員或團(tuán)隊為患者提供的全面醫(yī)療輔助服務(wù)，包括陪同就醫(yī)、健康管理、護(hù)理指導(dǎo)、病歷整理等，旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，減輕患者負(fù)擔(dān)，確?；颊吣軌虮憬莸孬@得所需的醫(yī)療服務(wù)。4服務(wù)機(jī)構(gòu)要求4.1應(yīng)以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主，其他有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與。4.2應(yīng)按照有關(guān)合同約定及服務(wù)對象要求，配置滿足服務(wù)需要的服務(wù)人員與管理人員。25.1.1具有相關(guān)部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書或相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職稱，注冊或執(zhí)業(yè)在服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)5.1.2從事健康管理師、老年人能力評估師、營養(yǎng)指導(dǎo)員、公共營養(yǎng)師、心理咨詢師及健康照護(hù)師等5.1.3應(yīng)接受過上崗相關(guān)培訓(xùn)，包括家庭病床、相關(guān)?？?、健康管理等內(nèi)容，并取得相應(yīng)的培訓(xùn)合格5.1.4涉及高齡、失能失智老年人等護(hù)理項目，養(yǎng)老護(hù)5.1.5開展康復(fù)護(hù)理的人員，應(yīng)具備相關(guān)醫(yī)學(xué)、康復(fù)學(xué)的專業(yè)知識、技能和安全知識，能夠識別存在5.1.6與服務(wù)對象建立良好的溝通和信任關(guān)系，向老年人、監(jiān)護(hù)人、照護(hù)者提供護(hù)理知識、技能培訓(xùn)5.2.1醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備與所提供老年人居家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，同時應(yīng)具備35.2.2護(hù)士應(yīng)具備3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗。5.2.3康復(fù)治療師應(yīng)具備3年以上臨床康復(fù)治療工作經(jīng)驗。5.2.4藥師應(yīng)當(dāng)具備與所提供老年人居家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，同時應(yīng)具備35.3.2應(yīng)尊重服務(wù)對象的人格及權(quán)利，不因老年人身體、家庭等相關(guān)情況而產(chǎn)生服務(wù)歧視。6服務(wù)流程6.1流程圖通過線上平臺(含電話),及時接受服務(wù)對象的咨詢及預(yù)約服務(wù)。平臺接收預(yù)約信息時應(yīng)做好服務(wù)6.2.2.1在提供居家與社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)前，對申請服務(wù)的老年人進(jìn)行全面綜合評估，內(nèi)容包36.2.2.2經(jīng)評估可提供服務(wù)的均需要簽訂協(xié)議，經(jīng)評估應(yīng)向老年人或其監(jiān)護(hù)人詳細(xì)說明原因，并給予其他專業(yè)建議后記錄無法提供服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與接受服務(wù)的居家老年人或監(jiān)護(hù)人6.3.3.1應(yīng)制定防范風(fēng)險的制度與措施。6.3.3.2應(yīng)制定上門服務(wù)意外事件安全應(yīng)急處理預(yù)案，在服務(wù)過程中如發(fā)生意外情況，立即啟動應(yīng)急基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立健康檔案，提供健康評估、健康7.1.2.1建立健康檔案應(yīng)結(jié)合體檢、診療記錄等數(shù)據(jù)，對行動不便者提供上門服務(wù)，使用便攜設(shè)備完7.1.2.2開展健康評估，應(yīng)包括基礎(chǔ)信息的采集、生理指標(biāo)檢測、疾病風(fēng)險評估、心理社會評估等內(nèi)7.1.2.3開展健康監(jiān)測，根據(jù)評估結(jié)果定期進(jìn)行監(jiān)測，包括一般體格檢查、專科檢查、心理與精7.1.2.4開展健康干預(yù)，應(yīng)包括用藥指導(dǎo)、疾病管理、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生活方式指7.1.2.5開展健康教育，利用多種方式和媒體媒介，面向其照護(hù)者廣泛傳播運(yùn)動健身、心理健康、傷47.2.2.3開展換藥護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生，并嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作。護(hù)理過程中根據(jù)傷口的7.2.2.5開展普通傷口護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生，并嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作。護(hù)理過程中根據(jù)傷飲食和活動，向老年人及其家屬提供相關(guān)的傷口護(hù)理知識7.2.2.6開展造瘺口護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生，并嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作。護(hù)理過程中根據(jù)照護(hù)對象的具體醫(yī)療狀況和個體差異進(jìn)行個性化7.2.2.7開展引流管護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生，并嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作。護(hù)理過程中根據(jù)照護(hù)對象的具體醫(yī)療狀況和個體差異進(jìn)行個性化實施，如清潔消毒、皮膚保護(hù)7.2.2.8開展導(dǎo)尿管護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生，并嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作。護(hù)理過程中根據(jù)照護(hù)對象的具體醫(yī)療狀況和個體差異進(jìn)行個性化實施，如固定防脫、清潔消毒、生活護(hù)理指導(dǎo)等。7.2.2.9開展膳食和運(yùn)動指導(dǎo)，以中國居民膳食指南和運(yùn)動相關(guān)指南為依據(jù)，對老年人、監(jiān)護(hù)人、照理咨詢師配合提供心理支持及干預(yù)，定期評估心理護(hù)7.3.1.2.1陪同就醫(yī)前，強(qiáng)調(diào)就診過程中的注意事項，應(yīng)做好診前準(zhǔn)備，如核對老年人住址、就醫(yī)時及食品，告知就醫(yī)過程中可能發(fā)生或存在的意7.3.1.2.2陪同過程中,應(yīng)注意老年人的安全，必要時選7.3.1.2.3就診結(jié)束之后，及時向老年人及其監(jiān)5協(xié)助藥品保管、用藥提醒、代為取藥。7.3.2.2.1用藥照護(hù)前應(yīng)對老年人吞咽功能、口腔黏膜、牙齒等進(jìn)行評估，在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，不應(yīng)私自加減藥或停藥。7.3.2.2.2協(xié)助生活不能自理、認(rèn)知功能障礙的老年人進(jìn)行藥品保管。經(jīng)老年人或監(jiān)護(hù)人同意后，定期進(jìn)行過期藥物篩檢。7.3.2.2.3幫助老年人取藥、購藥，其中代為取藥應(yīng)有醫(yī)生處方，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點藥店取藥，并交待老年人服藥的注意事項。G監(jiān)測生命體征、病情觀察與記錄、協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療操作、協(xié)助老年人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、提供心理支持、家屬教育。7.3.3.2.1負(fù)責(zé)監(jiān)測老年人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、血氧飽和度等相關(guān)指標(biāo)，并及時記錄和報告，醫(yī)療設(shè)備的使用符合相關(guān)的安全標(biāo)準(zhǔn)。7.3.3.2.2觀察老年人的病情變化，詳細(xì)記錄。7.3.3.2.3協(xié)助醫(yī)療操作過程中，熟悉醫(yī)療操作流程和設(shè)備，提高醫(yī)療質(zhì)量和操作的安全性。7.4.1服務(wù)內(nèi)容在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，進(jìn)行符合老年人生理特點的保健康復(fù)護(hù)理；協(xié)助老年人正確使用康復(fù)、保健器具；康復(fù)治療師上門為有康復(fù)需求的老年人提供肢體功能性康復(fù)訓(xùn)練、語言康復(fù)能力訓(xùn)練，以及保健性康復(fù)訓(xùn)練。7.4.2.1保健康復(fù)護(hù)理應(yīng)符合老年人的生理心理特點和康復(fù)需求，有計劃有針對性的康復(fù)訓(xùn)練，包括但不局限于：a)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)指導(dǎo)，包括指關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等內(nèi)容；b)呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、口腔操和有效咳嗽等內(nèi)容；c)肌肉功能訓(xùn)練指導(dǎo)，包括力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、柔韌訓(xùn)練等內(nèi)容；d)康復(fù)輔助器具使用指導(dǎo)，包括輪椅、拐杖、助行器、助聽器、?？瓶祻?fù)等輔助器具的使用。7.4.2.2對吞咽困難的老年人，應(yīng)注意體位管理、食物質(zhì)地、進(jìn)食監(jiān)護(hù)、餐具適配、進(jìn)食環(huán)境及做好應(yīng)急處理方案，同時定期評估吞咽功能。7.4.2.3對長期臥床和坐輪椅的老年人，應(yīng)定時更換體位，檢查壓瘡，動作輕柔，避免造成老年人身體不適。67.4.2.4康復(fù)過程中注意觀察老年人的身體情況，防跌倒及不良事件發(fā)生，保護(hù)老年人安全，并予以7.5.2.1開展中醫(yī)體質(zhì)辨識，使用標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，結(jié)合舌診、脈診等綜合判斷體質(zhì)類型，并提供個7.5.2.2開展中藥飲片代煎及配送，代煎機(jī)構(gòu)需具備藥品經(jīng)營資質(zhì)，煎藥過程需符合《貴州省中醫(yī)藥條例》,記錄煎制參數(shù)(如浸泡時間、煎煮溫度),成品需標(biāo)注患者信息、煎制日期及保質(zhì)期7.5.2.3開展預(yù)約上門艾灸，使用認(rèn)證艾條，操作時保持環(huán)境通風(fēng)，距離皮膚2cm~3cm,每穴灸治時間不超過15min,注意防火防燙傷。7.5.2.4開展耳穴貼壓技術(shù)，嚴(yán)格消毒耳部皮膚，根據(jù)照護(hù)對象的具體狀況和個體差異選擇穴位，如7.5.2.5開展中藥涂擦治療，藥物使用規(guī)范，現(xiàn)配現(xiàn)用，使用過程中注意保護(hù)皮膚。對出現(xiàn)不良反應(yīng)7.5.2.6開展穴位貼敷，需選用透氣敷料，貼敷時間不超過4h,明確告知會出現(xiàn)的副作用。7.5.2.7開展刮痧、拔罐，避開皮膚破損處，留罐時間可根據(jù)年齡、罐時間為5min～20min,若肌膚反應(yīng)明顯、皮膚薄弱、年老體虛則留罐時間不宜過長。7.5.2.8開展中藥足浴，根據(jù)照護(hù)對象體質(zhì)調(diào)配個性化配方，進(jìn)行藥材煎煮，在足浴過程中注意水溫b)必須在器械完好、消毒狀況符合使用要求的前提下使用；d)使用時，應(yīng)先向服務(wù)對象提供相關(guān)的解釋；g)各種器材應(yīng)符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)GB/T15981要求。8.1應(yīng)制定相關(guān)制度保障，包括但不局限b)老年人居家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)管理制度；d)老年人居家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)差錯及事故防范制度；7f)老年人居家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案。8.2.1.2服務(wù)機(jī)構(gòu)自我評價。8.2.2.2基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)